乙型重型肝炎(肝衰竭)的中医药治疗
黄元成 杨帆
一、概述
乙型重型肝炎由慢性乙型肝炎或肝硬化发展而来，它以肝衰竭为主要特征，是我国重型肝炎的主要类型。它具有病情进展迅速、临床证候复杂、变证多、兼夹证多、治疗难度大、病情危重等特点，中外文献公认其病死率达70％以上，是严重影响我国人民身心健康的疾病之一。大量临床实践发现，中医药的应用配合常规西药治疗，不仅能减少西药的剂量和不良反应，在提高临床疗效上也显示出巨大优势。中医学中并无乙型重型肝炎这一病名，但因黄疸贯穿本病的始终，且多伴有腹水、神志昏蒙之候，而临床表现又显示其病重势急，故中医学历来将其归属于“急黄”“瘟黄”“肝瘟”“鼓胀”“肝厥”等范畴。
二、乙型重型肝炎的病因病机
(一)经典专著对本病的记载
《伤寒论》中提出：伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之；阳明病，发热，汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄。
《金匮要略》中提出：脾色必黄，瘀热以行……诸病黄家虽多湿热，经脉久病不无瘀血阻滞也。
《诸病源候论·急黄候》云：脾胃有热，谷气郁蒸，因为热毒所加，故卒然发黄，心满气喘，命在顷刻，故云急黄也；有得病即身体面目发黄者，有初不知是黄，死后乃身面黄者，其候，得病但发热心战者，是急黄也。
《沈氏尊生书·黄疸》曰：有天行疫疠，以致发黄者，俗谓之瘟黄，杀人最急。
《张氏医通·杂门》指出：有瘀血发黄，大便必黑，腹胁有块或胀，脉沉或弦，大便不利，脉稍实而不甚弱者，桃核承气汤，下尽黑物则退。
(二)当代医家对本病的认识
中医学认为重型肝炎的发生有一定的外因和内因。外因为湿热和疫疠，外感湿热之后，湿邪不能外泄，郁蒸而助热，热邪不能宣达，蕴结而助湿，湿热疫毒壅盛，熏蒸肝胆，胆汁外溢导致黄疸，初起黄色鲜明，后期黄色晦暗。《诸病源候论》中曾提到，有天行疫疠，以致发黄者，俗谓之瘟黄最多，蔓延亦烈。那时，医者即认识到本病病因是一种传染性物质——疫疠，其具有热毒的特性，热毒壅盛，邪入营血，内陷心包。内因：正虚是发病的根本原因，证候特点为“毒”“痰”“瘀”“虚”贯穿始终，以致正气受损，难以御邪外出，毒邪迅速进入血分，痰瘀交阻，壅滞脉络，胆液循行受阻外溢而发此证。
毒热炽盛，湿气秽浊，湿热痰结，痰热蕴毒，痰热毒火攻心以致内闭。患此病者或嗜睡，或烦躁；由于毒邪弥漫周身，三焦不利，决渎失司，所以小便少，更使邪无出路、留滞体内，以致出现腹水胀满。
湿热内郁化火，迫血妄行而致络伤、血外溢，或因湿邪困脾，脾失健运，脾阳受损，脾虚则不统血而见出血病证。
湿浊痰瘀郁闭于内，毒热窜入心包，清窍被蒙，以致终日陷入昏迷。若为正气本亏之体，邪热焰灼于内，营阴被耗，其最终的发展则是气阴两虚、正虚邪陷。
三、乙型重型肝炎中医药治疗
(一)辨证施治
对乙型重型肝炎的中医药治疗，大多使用清热利湿、清热解毒、清营凉血、活血化瘀、豁痰开窍、扶正补虚等方法。
1.湿热壅盛
症见身目黄染，其色如金，发热或不发热，腹胀脘闷，烦渴，大便燥结不适，尿少而赤，舌质红，舌苔黄厚浊腻，两脉洪大且滑。以茵陈蒿汤为基本方加减，药用茵陈30 g，栀子10 g，大黄10 g，赤芍12 g，丹皮10 g，生地黄15 g，黄连6 g，石菖蒲12 g，郁金10 g，丹参15 g，黄芩10 g，黄柏10 g，板蓝根30 g等。也有专家认为治疗乙型重型肝炎应以凉血、活血并重用赤芍为原则，用赤芍30 g，柴胡15 g，半枝莲25 g，丹参30 g，黄芩25 g，苦参25 g，茯苓20 g。随证有所加减，水煎每日1剂。
2.寒湿困脾
湿浊为阴寒之邪，症见身目俱黄，黄色晦暗，或如烟熏，脘腹痞胀，纳谷减少，大便溏薄，神疲畏寒，肢软乏力，心悸气短，口淡不渴，舌淡苔腻，脉濡缓或沉迟。以茵陈五苓散加减：茵陈(后下)15 g，桂枝10 g，猪苓15 g，泽泻10 g，白术15 g，茯苓15 g。或以茵陈术附汤加减：茵陈(后下)15 g，附子(先煎)6 g，干姜10 g，白术15 g，甘草10 g，茯苓15 g，泽泻10 g，车前子(包煎)15 g，猪苓12 g。腹胀脘痞者，加厚朴10 g，香附10 g，砂仁(后下)6 g 以化湿理气；便秘者，加芒硝(冲服)12 g以行气通便；恶心呕吐者，加陈皮9 g，半夏6 g 以化湿和胃；纳呆者，加鸡内金6 g，山楂12 g 以醒脾健胃。
3.毒热炽盛
症见发病迅速，黄疸迅速加深，其色如金，胁痛腹满，身热不宁，口渴烦躁，甚则神昏谵语，烦躁抽搐，或见衄血、便血，或肌肤瘀斑，舌质红绛，苔黄而燥，脉弦滑或数，病情日见危重。以犀角散加减：水牛角(先煎)15～30 g，黄连5 g，升麻10 g，栀子10 g，茵陈(后下)15 g，大黄10 g，生地黄15 g，牡丹皮15 g，赤芍15 g，紫草10 g。烦躁不安，神志不清者，加服安宫牛黄丸，或至宝丹以清营凉血开窍；风动抽搐者，加服羚羊角粉(冲服)0.6 g，或紫雪丹以凉血熄风；齿鼻衄血者，加白茅根15 g，茜草10 g，仙鹤草15 g以凉血止血；腹部胀满，尿少不利者，加马鞭草9 g，车前草15 g，瞿麦15 g 以利水消肿。
4.痰瘀阻络
症见身目发黄，面色晦暗，胁肋痞块，身体消瘦，或有午后低热，腹大坚满，青筋显露，或见赤丝血缕，面颈胸臂出现血痣，口干不欲饮水，或见大便色黑，舌质紫暗，或有紫斑，脉细涩或芤。以调营饮加减：当归15 g，王不留行15 g，丹参15 g，大黄10 g，葶苈子(包煎)12 g，茯苓15 g，槟榔15 g，通草15 g，延胡索15 g。胁下积块肿大明显者，可选加穿山甲9 g，土蟞虫6 g，牡蛎(先煎)15 g，或配合鳖甲煎丸内服，以化瘀消积；如病久体虚，气血不足，或攻逐之后，正气受损，宜用八珍汤或人参养荣丸等补养气血；如大便色黑，可加三七粉(冲服)3 g，茜草15 g，侧柏叶15 g以化瘀止血。
5.脾肾阳虚
症见面色苍黄，腹大胀满，形似蛙腹，朝宽暮急，脘闷纳呆，神倦畏寒，肢冷水肿，小便短少不利，舌紫胖，苔白，脉沉细无力。以附子理中丸合五苓散加减：党参15 g，白术15 g，干姜10 g，甘草5 g，肉桂5 g，附子(先煎)5 g，猪苓15 g，茯苓15 g，泽泻15 g。偏于脾阳虚弱、神疲乏力、少气懒言、纳少、便溏者，加黄芪30 g，山药15 g，薏苡仁15 g，炒白扁豆15 g以益气健脾；偏于肾阳虚衰、面色苍白、畏寒肢冷、腰膝酸冷疼痛者，加仙茅15 g，仙灵脾15 g以温补肾阳。
(二)单方验方
(1)大黄：具有保肝、抗菌、抗肿瘤和利尿等药理作用。实证多生用，虚证多炒用。大黄药性苦寒泻下，久服伤胃，故不可久服，孕妇忌服，虚证慎服。常规剂量1天10 g。
(2)赤芍：具有凉血、活血的作用。单味赤芍对重症黄疸效果显著，被认为是凉血活血药中消退黄疸之主药。常规剂量1天10～15 g，结合辨证配伍使用退黄效果更佳。
(3)重用大黄50 g和茵陈60～120 g：可用来消退黄疸和减轻临床症状。大黄味苦，气香，性凉，能入血分，茵陈味微寒，入肝经，二药合用，能挡热毒，退黄，减少肠道对有毒物质的吸收，防止肠道氨进入血液内，保护肝脏。
(4)其他：①牵牛子粉：每次吞服1.5～3 g，每天1次。②禹功散：牵牛子120 g，小茴香30 g，共研细末，每次1.5～3 g，每天1次。③甘遂末，每次0.5～1 g，装入胶囊吞服，每天1次。此外，十枣汤、控涎丹、舟车丸、腹水丸、续随子丸等也常选用于腹水以实证为主者，或应用渗湿和其他疗法无效者，或虽有进步而未能将腹水完全退尽者。体虚者使用时，需同时加强补养法的配合。使用剂量由给药后的泻下效果来决定，一般从小量开始逐渐加大，用药后能达到5～10次的泻下效果最为适宜；疗程以腹水完全消退为宜，治疗中如患者感觉疲乏无力时可暂停几天。近期有消化道出血症状(如呕血、黑便、大便潜血试验阳性等)者；肝昏迷或肝昏迷前期患者；病情极其严重而瘦弱、脉象弱等难以耐受者禁用。
(三)中药保留灌肠
应用通腑化浊法组成以生大黄为主的灌肠剂，是清除体内氮质的一个主要途径。
(1)生大黄、附子各30 g，乌梅20 g。浓煎成150～200mL，保留灌肠，每天1～2次。也可以生大黄为主，配槐花、积雪草；或加黑大豆、生甘草；或配莱菔子、甘草；或加槐花、黄芩；或加蒲公英、牡蛎。对改善临床症状、降低尿素氮有一定效果。
(2)通腑灌肠导泻方：大黄30 g，芒硝(冲)20 g，桂枝、丹皮、茯苓、泽泻、丹参各15 g，白茅根100 g。煎水至150～200mL，保留灌肠，每天1次。
(3)五味汤：大黄、槐花、白头翁、黄柏各30 g，细辛(后下)9 g。保留灌肠，每天1次。
(4)降浊灌肠方：生大黄、生牡蛎、六月雪各30 g。浓煎成120～150mL，高位保留灌肠。2～3h后，再用300～500mL清水清洁灌肠，每天1次，连续10天为1个疗程。
(四)其他措施
1.针灸疗法
基本穴位以胆俞、阳陵泉、太冲、阴陵泉、至阳为主，热重者加大椎；胸闷呕恶者，配内关、公孙；腹胀便秘者，配天枢、大肠俞；热重者，配大椎；急黄神昏者，配水沟、中冲、少冲；瘀血内阻者，配血海、膈俞；神疲畏寒者，配命门、气海。针用泻法，每天针刺1～2次，每次30min左右。
2.耳针
取穴胆、肝、脾、胃、耳中，毫针中等强度刺激，1天1次。也可用压丸法。
3.穴位敷药
(1)在列缺、足三里、中脘，用毛茛敷贴，引起发疱并放液，用于退黄。
(2)回阳救逆，在涌泉敷以醋调生附子泥或苏台香丸。
(3)清热利湿，在神阙敷以皂角、半夏、麝香、葱白泥。(https://www.daowen.com)
4.敷脐疗法
(1)退黄散：大黄、生明矾、栀子各等分，上药研末，取药粉填满脐，外用胶布固定，2～3天换药1次，用于阳黄患者。
(2)泻黄煎：茵陈、栀子、大黄、芒硝各30 g，杏仁6 g，常山、鳖甲、巴豆霜各12 g，豆豉60 g，煎汁热敷脐部，用于阳黄患者。
(3)阴黄散：丁香10 g，茵陈30 g。上药研细末，生姜汁调敷脐部，外用胶布固定，每天1次，热水袋热敷15～20min，用于阴黄患者。
(4)消水饼：大田螺(去壳)4个，大蒜(去衣)5个，车前子10 g。车前子研末与前两味捣成饼，贴脐中，外盖塑料布，胶布固定，每天1次，用于腹水患者。
(5)逐水膏：附子、干姜各10 g，白术12 g，煨甘遂6 g，生姜适量。先将前四味研为细末，取药粉6 g，用生姜汁与白酒少许调敷肚脐，外用胶布固定，每3天换药1次，每天用热水袋敷15～30min，用于阳虚水泛者。
5.推拿
(1)肝郁气滞：点按侧胸腹，按上腹部，顺气，摩按季肋，脊背拿提，揉足三里。
(2)脾虚气弱：上腹摩按，分摩季肋，推侧腹，背部挤推，背部拳揉，揉足三里。
6.吹鼻疗法
用瓜蒂吹鼻，苦葫芦捣烂取汁滴鼻可以退黄；黑栀子粉吹鼻治鼻衄；通关散吹鼻取嚏，以通关开窍。
7.药茶
茵黄绿茶：用茵陈(后下)30 g，大黄6 g，绿茶3 g，水煎代茶饮。
(五)饮食调护
1.饮食宜忌
(1)患者应以适量的蛋白质、热量为饮食的基本原则，选用瘦肉、动物肝、鸡蛋、鱼肉、禽肉及新鲜水果、蔬菜等质量好、新鲜的食物。
(2)饮食要柔软，应避免带骨、刺的食物以及芹菜、韭菜、老白菜等含粗纤维食物，禁食煎、炸等硬食品，以防止刺伤食管引起消化道大出血。
(3)患者出现肝昏迷时要严格禁止摄入含蛋白质的饮食，注意B族维生素和维生素C的补充。
(4)有出血倾向的患者，考虑补充凝血性食物，如肉皮冻、蹄筋、海参等，血浆蛋白低伴有贫血时，可增加一些含铁食物，如肝泥、菜泥、枣泥、桂圆、小豆粥等。有腹水时可加入利尿性食物，如鲫鱼汤、羊奶、西瓜汁、冬瓜等。
(5)患此病者严禁饮酒，不能饮用含有酒精的饮料，并要忌用刺激性食物和各种辛辣调味品，以及各种含有铅和添加剂的罐头及其他食品。上消化道出血者要禁食，出现腹水时要限制钠盐摄入。
2.食疗方
(1)鸡骨草蜜枣烧猪肉：鸡骨草30 g，蜜枣7枚，猪瘦肉150 g，加适量水及佐料煮至烂熟，1～2天1次，可解毒退黄，扶正护肝。
(2)田基黄蜜枣煲猪肝：田基黄30 g，蜜枣7枚，猪肝100 g。加适量水先将田基黄、蜜枣煮半小时，去渣，再放入猪肝，连汤喝，1～2天1次，可获散瘀解毒、扶正护肝之功。
(3)猪皮红枣羹：猪皮500 g，红枣250 g，冰糖30 g。上药共煮炖至烂熟成羹，分数次吃，具有清热止血之功效。
(4)豆枣黄花粥：绿豆、黄花菜各30 g，红枣10枚，粳米100 g，白术3 g，煮烂成粥，每天1～2次，有健脾利水之功。
(5)泥鳅炖豆腐：泥鳅500 g，豆腐250 g，泥鳅洗净去肠煎熟再炖豆腐，每周1～2次，用于治疗慢性重型肝炎，有退黄利水的作用。
(6)鲤鱼赤豆汤：活鲤鱼1尾(约500 g)，赤豆180 g。鲤鱼去鳞洗净，加赤豆煮烂，去骨吃肉喝汤，每周2～3次，有退黄利水之功。
(7)肝功能极度低下并有肝昏迷前驱症状：膳食中要限制蛋白质，禁用肉制品，只给患者糖类食物，如果汁、藕粉、蜂蜜、稀粥、饼干、蔬菜等。可采用以下食谱：早餐，面包2片，果酱少许，稀粥50 g；加餐，蜂蜜水1杯，面包25 g；午餐，糖醋紫菜头1碟，稀粥、馒头各50 g，煮水果加糖1杯；加餐，果汁1杯，饼干25 g；晚餐，炒油菜1碟，冬瓜汤1碗，烂饭100 g，煮水果加糖1杯；睡前，果汁藕粉1碗。
四、乙型重型肝炎中医药治疗的展望与思考
(1)乙型重型肝炎的中医药治疗效果是肯定的。大量资料表明，采用中西医结合的治疗形式较单纯西医同类疗法的效果更佳。早期在西医综合治疗基础上，即用大剂量的清热解毒、利湿退黄、通腑攻下药物，并酌情配合活血化瘀及清导和胃之品，使其荡涤热毒之邪，减少肠道有毒物质的吸收，能够尽快阻断病势，减轻和控制肝组织炎症坏死程度，同时促进黄疸消退、肝细胞修复和再生，促进内毒素等代谢产物排出，减轻各种临床症状，提高生存率10％～15%。乙型重型肝炎中晚期患者的总体疗效虽不理想，尤其是晚期病死率居高不下，但在西医综合治疗基础上，应用中医药能够减轻和控制肝组织炎症坏死程度，减轻各种临床症状，减少并发症的出现以及减轻严重程度，延长患者生存期，提高患者生活质量，降低病死率5％～10％。乙型重型肝炎病情危重，西医疗效有限，中医药易被临床认可，中药注射剂、中药结肠透析、针灸等特色疗法易被患者接受，具有效佳、价廉、方便等优势，目前中医药广泛应用于乙型重型肝炎的治疗已成为中国治疗病毒性肝炎的特色和重要组成部分。
(2)提倡内外合治，多途径给药。除内服中药治疗(包括辨证施治和专方专药)外，还应积极配合应用针刺、电针、耳针、穴位注射、穴位敷药、鼻腔治疗、保留灌肠等多种疗法，使各种中医综合治疗有机配合，充分发挥中医的治疗作用，以期提高临床疗效，降低乙型重型肝炎的病死率。
(3)积极针对乙型重型肝炎的主证进行治疗和研究。从乙型重型肝炎的病机可以看出，其出现的主要临床表现是重度黄疸、肝性脑病、出血、腹水等。黄疸的急骤加深是乙型重型肝炎病情恶化的重要指标之一，肝性脑病、上消化道大出血、脑水肿等是乙型重型肝炎患者死亡的主要原因，故早期阻止黄疸的加深是防止肝细胞进一步坏死的关键。而止血、扭转肝性脑病、消除脑水肿等治疗措施，旨在帮助乙型重型肝炎患者度过极期阶段，以争取肝脏修复和再生的时间。因此，针对主证寻找有效制剂，是进一步提高治疗效果的关键。从已有资料看来，以大黄、茵陈为主的清热解毒退黄、通里攻下祛邪法及安宫牛黄丸为主的“三宝”对于应急治标，补养脾肾、活血化瘀、调节微循环对于治本，已为多数学者接受。近几年来，随着现代医学新技术的发展和临床应用，在加强对乙型重型肝炎的主证治疗的同时，加强对病因学及免疫方面的研究，早期维护和恢复肝功能，探索新的治疗方法，又成为中医治疗研究的重要课题。
(4)加强基础研究，开展慢性重型肝炎辨证分型规律研究，促进有效方药的筛选和改革剂型。目前，中医对本病的病名和病机认识已基本趋向一致，但在具体诊治上，各家不尽相同。乙型重型肝炎的辨证分型和疗效评价仍无国家标准，这可能是由乙型重型肝炎的病情凶险、复杂、变化多，再加上患者体质、并发症及各家临床辨证习惯不同等诸多因素导致，由此带来治疗方案的不确定性和疗效判定的偏差。应把传统中医的复杂辨证论治、单方验方等进行归纳提炼，找出规律，做好严格周密的科研设计，扎扎实实地打好临床治疗研究的基础，这样才有可能取得新的进展，提高临床治愈率和有效重复率。
(5)开展中医药治疗乙型重型肝炎循证医学研究。乙型重型肝炎中医治疗有效，但目前尚无循证医学大样本、多中心、随机、对照、盲法的临床资料为支持，这影响疗效评价。中医药针对肝性脑病、上消化道出血、肾衰竭、严重或混合感染等严重并发症无特效药物和疗法，临床参考有限。中医治疗仍以口服汤剂为主，缺乏疗效确切的中药新剂型，对难以口服药物患者的临床干预有限，制约了中医药在慢性重型肝炎中的运用。应依据循证医学原则，进行中医治疗乙型重型肝炎大样本、多中心、随机、对照、盲法的临床观察，以确证中医药治疗的有效性及作用点。
(6)开展中西医结合防治乙型重型肝炎方案研究。针对目前存在的乙型重型肝炎治疗药物繁杂、中西药物混乱的现状，在规范辨证和综合治疗基础上，规范合理使用中药及各种制剂，制订体现中医特色的疗效评价标准，根据中医学治未病的观点探讨预防慢性重型肝炎发生的有效途径。
(7)开展乙型重型肝炎有效中药和多途径给药的研究。对乙型重型肝炎治疗有效的方剂、单药进行研究，寻找药物主要成分和作用部位，推进剂型改革，探索结肠给药和治疗的方法、有效药物和制剂及其作用机制，发展和扩大针灸等其他有效外治方法。
(8)针对中医药改善患者症状和生活质量的优势，结合WHO生存质量量表，制订针对乙型重型肝炎患者的生活质量调查量表，争取客观地评价中医药在提高患者生活质量方面的确切疗效。
(9)临床辨病、诊断以西医为主，中医辨证、治疗以辨证施治为主，是乙型重型肝炎中医防治的基本发展方向。建议临床诊断统一标准，以西医辨病为主，在此基础上再分期分型论治或专方专药治疗，这有利于临床疗效的提升和临床经验的总结。
(10)积极推动中西医结合多方法、多途径、多药物施治，保护肝、脑、肾等重要脏器，合理联合人工肝支持肝移植等疗法，实现治病留人的目标，降低病死率。
参考文献
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