乙型重型肝炎(肝衰竭)并发症的预防和临床治疗
盛吉芳 陈韬
乙型重型肝炎(肝衰竭)多种并发症是乙型肝炎患者死亡的主要原因，目前乙型重型肝炎常见的并发症包括各种感染、凝血功能异常、肝性脑病、肝肾综合征、肝肺综合征及在上述并发症基础上继发的酸碱平衡失调及水、电解质紊乱等。如何减少上述并发症的发生、如何进行及时有效的治疗仍然是今后乙型重型肝炎防治的重点与难点。
一、感染的预防和治疗
感染是乙型重型肝炎患者常见的并发症之一，目前国内感染率为18%～52%。感染部位以肺部和腹部多见，其中自发性腹膜炎发生率可高达49%，其他还包括泌尿系统感染、血液感染等。病原体以细菌多见，其中革兰阴性菌仍然是感染的主要病原体，主要包括大肠埃希菌、克雷伯菌属及其他革兰阴性菌；但近年来发现乙型重型肝炎患者的革兰阳性菌感染有增加趋势，常见的革兰阳性菌包括肺炎链球菌与其他链球菌属，而金黄色葡萄球菌相对较少见。真菌感染发生率仅次于细菌感染，真菌感染中以念珠菌、曲霉菌多见，尤其是白色念珠菌，其他还有孢子丝菌、组织胞浆菌、球孢子菌等。隐球菌及毛霉菌感染相对较少见。其他感染还包括病毒、结核分枝杆菌、支原体、衣原体、寄生虫和原虫等感染。
(一)细菌感染的防治
1.细菌感染的预防
细菌感染是乙型重型肝炎患者最常见的并发症，其感染部位多为腹部，包括腹腔、胆道、胃肠道等，其他部位还包括呼吸道、尿道等。因此，要注意口腔、会阴等的卫生，保持呼吸道、大小便通畅，必要时可定期清理肠道，调节肠道正常菌群；对于活动受限的患者，加强防压疮护理；合理使用抗生素，避免长期应用广谱抗生素；严格掌握糖皮质激素的使用指征；进行侵入性操作时，严格遵循无菌操作规范；能进食的患者尽早恢复肠内营养，必须行肠外营养时，注意保护肠黏膜。
2.细菌感染的治疗
在药物敏感试验之前根据经验选用抗菌药物，根据不同的感染部位，选用不同的药物。腹腔、胆道感染以革兰阴性杆菌多见，可选用头孢菌素类或喹诺酮类；肺部感染可考虑青霉素制剂和去甲万古霉素，要注意肾功能情况；泌尿系统感染可选用阿奇霉素、喹诺酮类；厌氧菌感染可用甲硝唑或替硝唑；严重感染可选用强效广谱抗生素，如头孢曲松、头孢哌酮、头孢吡肟等及其与酶的复合制剂、碳青霉烯类或联合用药，但要警惕二重感染的发生。由于乙型重型肝炎患者自身抵抗力低下，可以适当选用增强非特异性免疫力的胸腺肽等免疫增强剂。近期发表的一项Meta分析表明，在肝硬化患者中，与单独恩替卡韦治疗相比，胸腺肽联合恩替卡韦治疗组有较高的完全缓解率［1.18(1.07~1.30)，p=0.001］。胸腺肽联合恩替卡韦组的不良事件数显著减少［0.48(0.24~0.95)，p＜0.05］。
(二)真菌感染的防治
1.真菌感染的预防
对乙型重型肝炎患者而言，真菌感染的发生率仅次于细菌感染，感染部位以呼吸道、消化道多见，其他还包括泌尿生殖系统。因此要注意口腔、会阴等处的卫生，每天定期检查口腔情况，若出现口腔白斑可用碱性漱口水清洗口腔，必要时加用制霉菌素甘油涂口腔；保持环境干燥通风，减少真菌滋生和吸入；对于活动受限的患者，加强防压疮护理；合理使用抗生素，避免长期应用广谱抗生素；严格掌握糖皮质激素的使用指征；进行侵入性操作时，严格遵循无菌操作规范；定期行痰液、肺部和大小便等检查以便于早期发现，一般不推荐经验性应用抗真菌药物，但乙型重型肝炎合并艾滋病的患者，尤其是外周血CD4+T淋巴细胞少于200/μL或出现口咽部念珠菌病时，可选用复方磺胺甲唑(SMZ-TMP)预防肺孢子菌肺炎。口腔痰培养白色念珠菌达中等量以上时可考虑选用氟康唑治疗。
2.真菌感染的治疗
真菌感染在没有药物敏感试验(简称药敏试验)结果之前，若考虑为白色念珠菌感染，可选用氟康唑，200～400mg/d；若考虑为曲霉菌感染，结合患者经济因素可考虑选用两性霉素B脂质体、伊曲康唑、卡泊芬净或伏立康唑抗真菌治疗，但要注意检测患者的肝肾功能。对于某些肝损害严重的患者并发隐球菌性脑病时，可考虑予以氟康唑、氟胞嘧啶联合鞘内注射两性霉素B治疗。药敏试验结果出来后根据药敏试验结果调整抗真菌药物。对于某些严重的肺部侵袭性曲霉菌感染者，普通治疗方案无效时在监测肝肾功能的情况下可考虑几种不同作用机制的抗真菌药物合用；而对于肺毛霉菌病感染者，目前唯一有效的治疗方法是两性霉素B联用氟胞嘧啶。
1)两性霉素B
两性霉素B属于多烯类抗真菌药，主要用于曲霉菌、念珠菌、隐球菌、组织胞浆菌等引起的感染，对土曲霉及癣菌无效。两性霉素B口服不吸收，要求静脉给药或鞘内注射给药。成人推荐静脉给药剂量从1～5mg/kg开始，根据耐受情况逐渐加量0.5～1mg/kg，输注过程中需要避光，滴注时间不短于6h；鞘内注射给药时初始剂量为0.1mg/kg，根据耐受情况逐渐加至0.5～1mg/kg。两性霉素B有严重的肝肾毒性，同时易引起低钾血症，需要对患者进行严密的肝肾功能及血钾水平监测，避免与其他肝肾毒性药物联用。
2)氟胞嘧啶
氟胞嘧啶为抑菌剂，隐球菌和敏感的念珠菌对其敏感，多与两性霉素B联合使用。成人一般每次2.5g，滴速为4～10mL/min。肾功能不全者需减量。严重肝肾功能损害及过敏者禁用。妊娠妇女慎用，哺乳期妇女不宜使用。本药不与阿糖胞苷类药物合用，同时也不宜与骨髓抑制药物合用。
3)氟康唑
氟康唑为三唑类抗真菌药，适用于白色念珠菌和隐球菌属引起的感染，对光滑念珠菌疗效差，对曲霉菌、克柔念珠菌感染无效。成人剂量为每天200～400mg，首剂加倍。
4)伊曲康唑
伊曲康唑为三唑类抗真菌药，主要用于曲霉菌、念珠菌属、隐球菌属和组织胞浆菌等引起的感染，对镰刀霉菌、接合菌感染无效。成人剂量为第1～2天400mg，分两次静脉滴注；随后为200mg，静脉滴注，每天1次，2周后可改为口服，口服剂量为400mg，分两次给药；疗程直至患者症状改善及影像学上病灶基本吸收。伊曲康唑主要通过肝脏P450酶代谢，因此长期应用应注意对肝功能的监护，避免与其他肝毒性药物合用。
5)伏立康唑
伏立康唑属于三唑类抗真菌药，抗真菌谱包括念珠菌属、隐球菌属、曲霉菌属、镰刀霉菌属和荚膜组织胞浆菌等致病真菌，但对毛霉、根霉等接合菌属无效。伏立康唑主要用于侵袭性曲霉病、氟康唑耐药念珠菌引起的侵袭性感染。成人第1天推荐剂量为6mg/kg，每12h静脉滴注1次，连用2次，输注速率控制在每小时3mg/kg以内，同时在1～2h输完。第2天开始予以4mg/kg，每12h一次维持剂量。部分难以耐受者维持剂量可降至3mg/kg，每12h一次。轻中度肝功能异常患者可不调整药物剂量，中重度肾功能不全患者不得经静脉给药，部分患者用药后可能发生短暂视觉障碍、精神异常、血小板减少等。
6)泊沙康唑
泊沙康唑属于三唑类抗真菌药，抗真菌谱更广，适用于念珠菌属、隐球菌属真菌引起的真菌血症，亦可作为二线用药，治疗对两性霉素B或伊曲康唑耐药的侵袭性曲霉病。研究证实，泊沙康唑可引起轻度肝损伤，肝功能衰竭少见，重度肝损伤的患者无须调整剂量。成人剂量为每天600mg，分三次静脉滴注。
7)艾沙康唑
艾沙康唑是新型三唑类抗真菌药，用于治疗侵袭性曲霉病及毛霉菌感染。现有证据显示其耐受性较好，肝毒性小，但临床经验有限。目前建议可用于轻、中度肝损伤的患者，无须调整剂量，对于重度肝损伤的患者尚无推荐。成人剂量为前2天每天600mg，分三次静脉滴注；随后200mg，静脉滴注，每天1次。
8)卡泊芬净
卡泊芬净属于棘白菌素类抗真菌药，抗真菌谱包括多种致病性曲霉菌属、念珠菌属和肺孢子菌，对新生隐球菌、镰刀霉菌属和毛霉菌等无效，主要用于侵袭性曲霉病。成人剂量为第1天70mg，以后每天50mg，输注时间不得少于1h，疗程依病情而定。由于组织分布以肝脏为高，且经肝脏及肾脏排泄，严重肝功能受损者应避免使用此药。
9)米卡芬净
米卡芬净适用于侵袭性念珠菌病、食管念珠菌病的治疗以及造血干细胞移植患者粒细胞缺乏期的预防治疗。肝脏毒性罕见。适用于任何程度的肝损伤患者且无须调整药物剂量。成人剂量为每天300mg，分三次静脉滴注。
10)阿尼芬净
阿尼芬净用于治疗非粒细胞缺乏患者的侵袭性念珠菌感染及食管念珠菌病。其严重不良反应罕见，可以安全地用于任何程度的肝损伤患者且不需要调整剂量。成人剂量为每天300mg，分三次静脉滴注。
二、肝性脑病的预防和治疗
肝性脑病(hepatic encephalopathy，HE)，习惯上称为肝昏迷(hepatic coma)。但根据2003年世界消化病大会分类标准，肝昏迷只是肝性脑病Ⅳ期的主要表现。目前针对肝性脑病的防治，包括病因治疗、消除诱因和对症支持治疗。
(一)病因治疗
乙型重型肝炎的病因仍然是在病毒活动基础上免疫攻击造成肝脏代谢分泌功能异常，因此抗病毒治疗仍然是重点，对于抗病毒方案的选择，请参考有关抗病毒治疗章节。
(二)消除诱因
肝性脑病诱因包括感染、劳累、消化道出血、门体分流、利尿引起电解质紊乱、利尿或放腹水引起有效循环血容量不足、进食大量蛋白质饮食、排便困难、使用镇静剂等。
1.感染
感染是肝性脑病最常见的诱因，需要对感染的发生进行早期预测，尽早经验性使用抗生素，减少肝性脑病的发生。针对感染引起的肝性脑病患者，抗感染治疗是首选。由于乙型重型肝炎最常见的并发症是细菌感染，尤其是革兰阴性菌感染，因此在经验性选择抗感染药物时，首先要覆盖针对革兰阴性菌的抗生素，可考虑第三代头孢菌素、第四代头孢菌素，必要时选用碳青霉烯类；喹诺酮类由于可伴发肝功能异常，目前不推荐使用。
2.消化道出血
消化道出血是乙型重型肝炎常见的并发症，可引起有效循环血容量不足、大量血液聚集肠腔，加重血氨吸收，也加重肝性脑病。针对消化道出血患者，预防出血是关键。对于食管和胃底静脉曲张明显的患者，进食低盐低脂软食，必要时进食流质或半流质饮食，切忌进食硬的饼干、竹笋、坚果等食物，以免增加出血风险。同时针对上述患者，必须行胃镜检查，留置胃管时尽量避免出血。对于凝血功能异常明显、出血风险极高的患者，可考虑禁食，适当增加抗凝血的药物，具体参考消化道出血的治疗相关章节。
3.酸碱平衡失调及水、电解质紊乱
积极纠正酸碱平衡失调，避免快速、大量放腹水和排钾利尿。对于非肝硬化腹水的肝性脑病患者每天液体摄入量可控制在2500mL左右，而对于有肝硬化腹水的患者，要适当控制水的摄入。
4.劳累
对于乙型重型肝炎患者，要注意休息，避免劳累、熬夜等。
5.便秘等排便异常
乙型重型肝炎尤其是在肝硬化基础上发生的乙型重型肝炎患者易并发门静脉高压症，继发肠系膜水肿、大量腹水、肠蠕动减弱等，从而引起排便异常，可考虑适当应用乳果糖、稀醋酸等导泻剂以保持大便通畅，减少血氨的吸收。
6.镇静、催眠、止痛等药物的应用
镇静、催眠、止痛等药物的应用易诱发肝性脑病，尽量控制上述药物的使用，当患者狂躁不安时，可小剂量应用地西泮、东莨菪碱、异丙嗪、氯苯那敏(扑尔敏)等，尽量避免使用吗啡及其衍生物、水合氯醛、哌替啶和速效巴比妥类药物。
(三)对症支持治疗
1.营养支持
既往要求减少蛋白质摄入以减少血氨的生成，目前发现，绝大部分乙型重型肝炎患者存在营养不良，长期的蛋白质摄入受限会进一步加剧营养不良，同时负氮平衡会加剧骨骼肌动员，代偿性增加血氨的生成。目前针对乙型重型肝炎患者，急性肝性脑病第一天禁止摄入蛋白质，以葡萄糖供给能量，Ⅲ～Ⅳ期肝性脑病患者应尽量避免肠道内摄入蛋白质；第二天开始可给予蛋白质1～1.5g/(kg·d)。蛋白质选择方面，优先考虑植物蛋白，因为植物蛋白支链氨基酸含量较多，同时可提供纤维，促进肠蠕动，利于粪便排泄；在选用支链氨基酸时，可适当增加双糖的摄入，适当调节AAA与BCAA的比值。
除蛋白质的摄入要调控外，还要注意水的摄入，保证每天水的出入平衡，适当增加维生素和糖类的摄入，维持水、电解质平衡。
2.降低血氨水平
肝性脑病的形成机制中，血氨中毒学说目前仍然被大多数学者接受，尤其是对非急性肝衰竭患者而言。因此降低血氨水平在预防肝性脑病中仍然十分重要。血氨水平升高主要包括机体氨的生成增多和代谢减少。其中氨的生成主要与肠道、骨骼肌和肾脏有关，其中肠道是氨来源的重要场所。而氨的代谢，又包括通过肝脏鸟氨酸循环生成尿素，通过肾脏排泄、转氨基作用生成水溶性铵盐及少量通过肺部呼吸代谢。其中鸟氨酸循环和转氨基作用尤为重要。防治血氨水平升高引起的肝性脑病，降低血氨水平应从以下几个方面着手。
1)减少血氨的生成和促进氨的代谢
乙型重型肝炎患者由于能量供给不足，体内ATP相对减少，鸟氨酸循环障碍引起血氨代谢减少，因此乙型重型肝炎患者适当增加能量的供给和ATP的摄入有助于维持鸟氨酸循环，便于血氨代谢，同时降低骨骼肌代谢引起的血氨水平升高。蛋白质摄入以植物蛋白为主，适当控制摄入量以免摄入蛋白质过多而增加肝脏负荷、增加血氨生成，具体方法参考营养支持部分。
肠道也是氨生成的重要场所，食物中的蛋白质、积血等含氮物质在肠道细菌氨基酸氧化酶的分解作用下，形成游离状态氨，乙型重型肝炎患者由于肠道功能降低、肠蠕动减弱、肠腔内细菌分解产生氨增多而加重肝性脑病。因此适当增加肠蠕动能缩短含氮物质在体内与细菌接触的时间，从而减少游离氨的生成，具体可选用灌肠、导泻或调节肠道正常菌群来实现。灌肠可用生理盐水、稀醋酸、乳果糖、甘露醇等，必要时可考虑几种灌肠方法相结合；对于肝昏迷患者，可考虑乳果糖500mL灌肠，必要时可加水500mL一起保留灌肠。对于非昏迷患者，可用乳果糖30～100mL，分3～4次口服或鼻饲，建议从小剂量开始，维持每天大便2～3次。部分患者在早期服用乳果糖后可能出现腹胀、腹痛、恶心和呕吐等不良反应，剂量过大时可能出现腹泻。同时对于糖尿病患者，可能影响其血糖水平。某些患者上述副作用大，难以耐受时可考虑改服其他双糖，如β-半乳糖山梨醇，其口感较好，消化道副作用相对较少，剂量为30～45 g/d，分3次口服，慢性乙型重型肝炎反复发作的肝性脑病患者可长期服用。但目前有报道，长期口服不吸收的双糖在预防肝性脑病发生方面并不优于口服不吸收的抗生素。导泻方面，可考虑25%的硫酸镁30～60mL口服或甘露醇口服导泻，没有糖尿病的患者，也可考虑应用高糖导泻。
肾脏也是氨代谢的重要场所，乙型重型肝炎患者可不同程度伴有肝肾综合征，肾小球有效滤过减少，影响尿素的排泄，血氨水平增高，因此要及时纠正肝肾综合征，维持有效循环血容量。
乙型重型肝炎患者，多存在不同程度的肠道微生态失衡、有害细菌滋生，可考虑不定期口服抗生素(如口服新霉素、甲硝唑、替硝唑、氟喹诺酮类、利福昔明等药物)，定期清理肠道细菌，但长期应用要注意其相关副作用，目前不推荐优先使用，主要用于不能耐受和口服不吸收双糖而过敏的患者。在定期清理肠道细菌的同时，要注意适当补充肠道正常菌群，可用米雅、培菲康等含有双歧杆菌和乳酸杆菌的肠道微生态制剂减少游离氨等毒素的生成。
促进氨的代谢方面，目前临床上常用的有谷氨酸盐、精氨酸、门冬氨酸钾镁和L-肉毒碱等，但其确切疗效有待进一步明确。近年来逐步使用的门冬氨酸鸟氨酸通过促进鸟氨酸循环，增加尿素生成促进氨的代谢，同时也能促进肝脏、脑部等转氨基作用，促进血氨的代谢。目前一些临床试验还发现其代谢产物谷氨酰胺有改善支链氨基酸与芳香族氨基酸的比值的作用。用法一般为10～40g/d，必要时可适当增加剂量，但每天不超过100g，补液速度不要超过每小时5g门冬氨酸鸟氨酸，以免引起恶心、呕吐，同时对于严重肾功能不全者(血清中肌酐水平超过3mg/100mL)禁用本品。
2)减少氨的吸收
肠道是氨吸收最主要的地方，促进粪便排泄，可以减少游离氨的生成，同时还可减少氨通过肠黏膜细胞吸收入血，因此灌肠、导泻和增加肠蠕动仍然有效。同时游离状态下氨易通过肠黏膜屏障，通过改善肠道pH，让游离状态下的氨在酸性环境下生成水溶性铵盐而排出体外，这同样可减少肠道氨的吸收。减少氨的吸收可通过口服或鼻饲乳果糖或β-半乳糖山梨醇等双糖来实现，也可采用稀醋酸等弱酸灌肠来实现。
3.调节神经递质
研究发现部分肝性脑病患者体内抑制性神经递质生成增多，包括γ-氨基丁酸/苯二氮(GABA/BZ)复合体、色氨酸相关的5-羟色胺和5-羟吲哚乙酸等，上述抑制性神经递质增多可能对肝性脑病起到一定的促进作用，采用相应的抑制性神经递质的拮抗剂可能有效，如氟马西尼(flumazenil)、谷氨酰胺合酶抑制剂能减少色氨酸透过血脑屏障，从而减少对应抑制性神经递质的生成。纳诺酮、左旋多巴等兴奋性药物是否具有减少抑制性神经递质的作用目前观点仍不一致。由于巴比妥类、苯二氮类等镇静药可激活GABA/BZ复合体，增加抑制性神经递质导致肝性脑病，因此禁用。
芳香族氨基酸在代谢过程中的某些苯环结构产物与中枢兴奋性神经递质可能产生竞争拮抗作用，因此尽量减少芳香族氨基酸的摄入，在补充氨基酸过程中，尽量补充支链氨基酸，一方面可减少假性神经递质的产生，另一方面又可减少骨骼肌代谢生成血氨。
4.减少门体分流
门体分流是某些难治性肝性脑病的诱因之一，针对这部分患者，可采取介入方法栓塞有关的门静脉系统减少分流。减少门体分流虽然可减少毒性产物入脑，但栓塞后有可能增加出现胸水、腹水或消化道出血的风险。
5.呼吸道的管理
肝性脑病患者可伴有不同程度的昏迷，随着昏迷加重，可能出现呼吸道感染、窒息风险增大，针对这部分患者，若有肝移植计划，在等待移植期间可考虑尽早行气管插管、呼吸机辅助通气，以降低误吸及继发感染的风险。
6.脑细胞保护治疗
肝性脑病患者多伴有不同程度的脑细胞水肿，因此脑细胞保护尤为重要，用冰帽降低颅内温度，以减少能量消耗，保护脑细胞功能。脑细胞水肿明显患者可能出现反复抽搐、癫痫发作甚至脑疝形成，对于该部分患者可静脉滴注高渗葡萄糖、甘露醇、甘油果糖等脱水药以防治脑水肿。
7.人工肝支持系统治疗
人工肝支持系统治疗主要用于急性、亚急性或慢性重型肝炎引起的Ⅱ～Ⅲ期肝性脑病患者，尤其伴明显高胆红素血症(血清总胆红素水平在200～600μmol/L)及水、电解质明显紊乱患者。人工肝支持系统治疗的目的是清除血液中的氨、胆红素等有毒物质，维持水、电解质平衡，补充蛋白质、凝血因子等物质。人工肝支持系统治疗原则上以早、中期为好，凝血酶原活动度控制在20%～40%，血小板计数大于5×109/L者为宜，乙型重型肝炎晚期和凝血酶原活动度低于20%的肝性脑病患者治疗时并发症多，应慎重。但最近的一项大样本研究发现，对于合并两个及以上器官功能衰竭或者并发症的HBV-ACLF患者，血浆灌流联合血浆置换可以显著改善其28天及90天生存率，提示人工肝支持系统治疗的最佳生存获益人群并不局限于早、中期患者。伴有难以逆转的呼吸衰竭或重度脑水肿伴有脑疝等危重症状者、严重全身循环功能衰竭者、弥散性血管内凝血状态者禁用，有较重的活动性出血、循环衰竭、妊娠晚期、非稳定期心肌梗死患者和对肝素、鱼精蛋白等治疗过程中所用药品过敏者应慎用。
8.肝移植
对于重型肝性脑病患者，条件许可时要积极考虑肝移植。肝移植包括实体肝移植和肝细胞移植。国外针对乙型重型肝炎暴发性肝衰竭主张尽早行肝移植。
9.中医防治
中医学认为肝性脑病与湿热疫毒之邪、饮食不节、嗜酒无度、内伤七情等有关，故多采用醒脑开窍等方式治疗，如使用大黄煎剂、安宫牛黄丸、紫雪丹等以达到清热、解毒、通腑和开窍的效果。
三、凝血功能障碍的预防和治疗
乙型重型肝炎患者均伴有不同程度的凝血功能障碍，其主要原因是严重肝损伤，引起肝脏合成功能异常，导致Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子等与维生素K1相关的凝血因子缺乏；同时肝脏是多种凝血因子的生成场所，严重肝功能异常可引起多种凝血因子的缺乏，因此表现为不同程度的凝血功能异常。实验室检查多表现为PT、APTT进行性延长，纤维蛋白原进行性降低，若并发弥散性血管内凝血，还可出现D-二聚体进行性升高。血常规多表现为血小板进行性降低，尤其是乙型肝炎肝硬化基础上出现的重型肝炎表现更为明显。严重凝血功能紊乱时可表现为不同程度的出血。因此，对于凝血功能障碍的防治尤为关键。
(一)治疗原发病
对乙型重型肝炎原发病的治疗主要是抗病毒治疗，对于抗病毒方案的选择，请参考第十一章抗病毒治疗相关内容。
(二)消除诱因
乙型重型肝炎凝血功能异常主要是维生素K1依赖性凝血因子缺乏继发凝血功能异常，因此适当补充维生素K1，同时促进维生素K1的吸收，可有效改善患者凝血功能。乙型重型肝炎患者由于严重消化道症状，如恶心、呕吐、腹泻等导致维生素K1大量丢失，改善消化道症状有助于减少维生素K1的丢失。
(三)凝血功能障碍的治疗
一般单纯性维生素K1缺乏引起的凝血功能异常可考虑补充维生素K1，同时补充含有Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ等凝血因子的凝血酶原复合物，补充纤维蛋白原，适当补充血浆，若有渗血可考虑加入止血药物。在加入止血药物时，不推荐使用氨甲苯酸，因为氨甲苯酸可引起纤维蛋白原的进一步降低从而进一步加重凝血功能障碍。可用其他止血药如蛇毒凝血酶、酚磺乙胺等。凝血功能障碍的治疗重点是针对消化道出血、弥散性血管内凝血的防治。
1.消化道出血的防治
消化道出血包括食管和胃底静脉曲张破裂出血及非食管和胃底静脉曲张破裂出血。出血主要与机体凝血功能异常、门静脉高压有关。
1)消化道出血的预防
其预防的重点仍然是改善凝血功能，包括改善消化道功能，适当补充维生素K1，必要时补充凝血因子、纤维蛋白原、新鲜血浆或血小板等。乙型重型肝炎患者饮食控制尤为关键，建议进食清淡、易消化食物，禁止食用粗糙、质硬和太油腻的食物。对于有乙型重型肝炎患者，可酌情考虑予以抑酸剂保护胃黏膜。
2)消化道出血的治疗
不管患者是否为食管和胃底静脉曲张破裂出血，都应稳定其生命体征、评估其出血情况(包括出血量和是否为活动性出血)和判断其出血原因，然后根据判定情况再行具体治疗，具体治疗措施如下。
(1)一般性治疗：患者卧床休息，注意动态观察患者意识状态，生命体征，肢体温度，皮肤、口唇、眼睑及甲床的颜色，记录24h尿量，对于大出血患者要考虑心电监护、血氧饱和度监测，有条件的可考虑中心静脉压监测。少量出血或无活动性出血时可适当进食流质饮食，若出血量较大，要求禁食。保持气道通畅，预防误吸，必要时吸氧。定期复查血常规、肾功能、电解质，必要时行血气分析和凝血功能检查。有活动性出血或重度上消化道出血时，应留置胃管以便观察出血情况，若是食管和胃底静脉曲张破裂引起的大出血可考虑留置三腔二囊管。
(2)液体复苏：消化道出血的患者应快速建立静脉通道，选择较粗的静脉留置导管以备必要时大量输血。及时补充和维持血容量，改善外周循环。对老年人或心功能不全者要注意控制补液速度及补液量，以免引起心力衰竭、急性肺水肿和门静脉压力过高引起再次出血。对于有乙型肝炎相关肝硬化基础的消化道出血患者尽量少用库存血，以免加重电解质紊乱。常用的液体包括生理盐水、平衡液、血浆、全血或血浆代用品。急性失血患者建议补充5%～10%葡萄糖溶液或平衡液，出血量较大时可考虑补充血胶体，当血液循环情况不稳定且血红蛋白含量低于60～70g/L时要考虑输红细胞，对于乙型肝炎相关肝硬化引起大量出血者，目前推荐每输4个单位浓缩红细胞要补充1个单位的新鲜冰冻血浆。乙型重型肝炎并发消化道出血多伴有凝血功能异常，因此出血量较大时在补充胶体时可考虑输注新鲜冰冻血浆以补充相应凝血因子。
(3)血管活性药物：在补足液体的前提下如果血液循环情况仍不稳定，可考虑加用血管活性药物，如多巴胺、间羟胺等维持循环稳定。
(4)止血药物：如果是门静脉高压性胃肠病引起的黏膜出血，可考虑口服去甲肾上腺素冰盐水促进黏膜血管收缩止血。口服云南白药等可能有效。目前疗效肯定的是生长抑素及其类似物，该类药物可以减少胃酸和胃蛋白酶分泌，还有抑制胃肠分泌的血管活性肠肽，它可引起内脏血管收缩和减少内脏血流量。目前常用的有生长抑素和奥曲肽。其中奥曲肽常规剂量为0.1mg静脉推注，继以0.1～0.2mg静脉推注，每4h一次，持续给药；生长抑素为0.3mg静脉推注，继以3mg静脉推注，每12h一次，持续微泵维持。国外推荐门静脉高压出血控制后维持5天停药，不需减量。其他止血药包括血管加压素、酚磺乙胺等，临床疗效有待进一步明确。
(5)抑制胃酸分泌：目前常用质子泵抑制剂如奥美拉唑、泮托拉唑等，剂量为40mg，每天1～2次。
(6)降低门静脉压力：乙型重型肝炎并发消化道出血者多伴有门静脉高压，因此可考虑给予降低门静脉压力的药物，尤其是门静脉高压性胃肠病引起的出血，降低门静脉压力较抑酸治疗更为重要。
(7)三腔二囊管压迫止血：由食管和胃底静脉曲张破裂出血引起的消化道大出血，若经过上述治疗后仍有活动性出血，可考虑予以三腔二囊管压迫止血。胃囊充气维持不超过72h，食管囊不超过24h，每6～8h应放气一次。但近期有食管-胃连接部手术者禁用三腔二囊管压迫止血。充血性心力衰竭、呼吸衰竭、心律失常和不能肯定出血部位的患者应慎用。三腔二囊管压迫治疗常见并发症包括吸入性肺炎、窒息、食管炎、食管黏膜坏死及心律失常。
(8)内镜下止血：上消化道出血经上述治疗无效时，可考虑急诊内镜下止血，具体包括内镜下喷洒止血剂、内镜下套扎或内镜下局部注射硬化剂等。(https://www.daowen.com)
(9)介入治疗：主要为选择性血管造影及注入缩血管药物或栓塞，常规选择的血管包括胃左动脉、胃十二指肠动脉、脾动脉或胰十二指肠动脉，观察出血部位及出血情况，可局部血管注入去甲肾上腺素或血管升压素，无效时可考虑予以明胶海绵局部栓塞血管。由于某些患者伴有明确脾大、脾功能亢进引起血三系细胞明显减少，手术中可酌情考虑栓塞脾动脉。栓塞脾动脉后可能反复出现低、中度的吸收热，注意与感染鉴别。
(10)手术治疗：乙型重型肝炎并发难以控制的出血，可考虑行经颈静脉肝内门腔静脉分流术、脾切断术、门腔分流手术等，但手术风险巨大，死亡率高，有条件的可考虑肝移植治疗。
2.弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)的防治
肝脏是抗凝血物质PC、AT-Ⅲ和Flg的合成场所，也是活化的凝血因子Ⅸa、Ⅺa、Ⅹa及TAT、PAP的灭活代谢场所。乙型重型肝炎患者肝脏合成抗凝血物质减少，使血液处于高凝状态，易诱发DIC；同时肝脏分解代谢功能减弱，加剧DIC的发生；乙型重型肝炎患者由于肝细胞大量坏死，释放大量组织因子进一步加剧DIC的形成。DIC是乙型重型肝炎较为常见的并发症之一，目前DIC早期缺乏特异性的诊断依据，易与乙型重型肝炎引起的凝血功能异常相混淆。当出现典型出血、休克及3P试验阳性、FDPs和优球蛋白溶解时间明显异常时多已失去救治机会。因此临床上针对乙型重型肝炎并发DIC的诊断更多的是依靠临床医师的经验做出早期判断。一般情况下，对于乙型重型肝炎患者，若在感染、手术、放化疗等基础上出现进行性PT或APTT延长、纤维蛋白原进行性降低至小于1.0g/L或大于4g/L、D-二聚体进行性升高，要考虑DIC可能。若实验室检查发现血小板进行性降低、3P试验阳性、血浆FDPs>60mg/L、血浆FⅧC活性下降50%和血涂片中找到大量破损的红细胞基本可以确诊。也可参考国际血栓与止血大会(ISTH)的DIC评分系统进行判断，但相对较麻烦。乙型重型肝炎患者是否并发DIC的关键是预防，一旦发生，要争取早诊断。
1)DIC的预防
积极治疗乙型重型肝炎，改善凝血状态。积极预防和控制感染，及时纠正水、电解质紊乱，尽量避免出血，避免发生过敏反应和输血反应。
2)DIC的治疗
关键是早诊断、早治疗，早期治疗效果理想。
(1)抗凝血药物：在DIC早期，目前临床上最常用的是肝素，尤其是低分子肝素，其较少依赖AT，较少引起血小板减少，出血并发症少；同时半衰期较长，血药浓度相对稳定，因低分子肝素使用过程中凝血指标监测要求低。常用剂量为75～150 IUAⅩa(抗活化因子Ⅹa国际单位)/(kg·d)，一次或分两次皮下注射，连用3～5天。使用期间建议每天定期检测凝血功能和血常规，动态观测出凝血情况。其他如低分子右旋糖酐、抗血小板凝集的噻氯匹定、丹参注射液、尿激酶等可能有效，但有待更多的循证医学证据支持。
(2)血浆及其血制品：在DIC过程中可补充新鲜血浆，每次10～20mL/kg。纤维蛋白原明显低下者也可补充纤维蛋白原，使血浆纤维蛋白原含量大于1.0g/L，因其半衰期为100h，故24h后不再使用。当疾病进入继发性纤溶亢进期后，由于大量凝血因子消耗，可考虑补充含有凝血因子的凝血酶原复合物和冷沉淀、血小板等。
(3)其他：如血液透析、抗纤溶亢进的6-氨基己酸、氨甲环酸等的作用还有待更多循证医学证据支持。
四、肝肾综合征的预防和治疗
乙型重型肝炎尤其是终末期患者有50%～80%并发不同程度的肝肾综合征，乙型重型肝炎患者若并发肝肾综合征，则预后极差。肝肾综合征的病理基础是有效循环血容量不足，造成肾前性缺血，肾脏有效滤过较少，引起肾功能进行性障碍，早期为功能性改变，随着病情进展形成不可逆的器质性损害。因此针对肝肾综合征的防治措施，依然是控制原发病、消除诱因和积极治疗肝肾综合征。
(一)原发病的治疗
乙型重型肝炎原发病的治疗重点仍然是控制病毒，对于乙型重型肝炎患者应恰当、合理地选择抗病毒药物，定期复查，一旦发现耐药或病毒学改变，及时调整抗病毒药物，同时要注意休息、避免劳累、保持乐观心态，已经行正规抗病毒治疗的患者，切勿随意停用抗病毒药物。具体抗病毒治疗的方案可参考相关抗病毒章节。
(二)控制诱因
由于肝肾综合征的主要病理改变仍然是有效循环血容量不足，因此各种引起有效循环血容量不足的因素都有可能诱发肝肾综合征。
1.控制感染
目前认为，自发性腹膜炎是肝肾综合征最危险的因素。乙型重型肝炎患者机体免疫力低下，易并发感染，因此对于有腹水的患者，目前主张均应腹腔穿刺行腹水常规检查、生化检查、细菌培养检查以明确有无自发性腹膜炎和判定腹水性质。当腹水有核细胞计数大于250/mm3(250×106/L)时要考虑自发性腹膜炎可能。考虑自发性腹膜炎的患者，在选用抗生素方面，首选三代头孢菌素类抗生素。对于有消化道出血、肝性脑病等自发性腹膜炎高危因素的患者可考虑预防性使用头孢曲松。既往有自发性腹膜炎的患者，复发概率高，可考虑进行肠道定期去污。一般情况尚可的患者可考虑口服氟喹诺酮类抗菌药物。
2.正确处理胸水和腹水
出现胸水和腹水的患者，在排除自发性腹膜炎等感染的基础上酌情使用利尿药，对于利尿药无效的患者，特利加压素联合白蛋白治疗可能有效，但缺血性心血管病患者禁用特利加压素；非药物方面，胸腔和腹腔穿刺放胸水和腹水，肝内门体分流和人工肝支持系统治疗可在短期内改善患者生活质量，但长期预后不佳，因此这类患者建议尽早进行肝移植治疗。对于并发不可逆性肾损伤的患者，可考虑肝肾联合移植。在利尿后放胸水、腹水的同时注意放胸水、腹水的速度，切勿过快，当放腹水量超过3 L时，要注意补充白蛋白、血浆或血浆代用品，若放腹水总量大于5 L，则不建议使用除白蛋白之外的其他胶体制剂。补充白蛋白的剂量可参考每放1 L腹水输注白蛋白8 g，以免加重有效循环血容量不足，诱发肝肾综合征。在放腹水或胸水后要小剂量使用利尿药，减少或延缓胸水和腹水的快速形成。对于顽固性腹水患者，可参考顽固性腹水防治相关章节中提到的方法进行处理。
3.避免电解质紊乱、酸碱平衡失调
乙型重型肝炎患者常伴有严重消化道症状，因此要注意适当补充电解质，避免低钠血症、高钾血症和各种类型的酸碱平衡失调。积极纠正酸碱平衡失调，避免快速、大量放腹水和排钾利尿。对于非肝硬化腹水的肝性脑病患者每天液体摄入量可控制在2500mL左右，而对于有肝硬化腹水的患者，要适当控制水的摄入，具体参考电解质紊乱、酸碱失衡相关章节。
4.预防出血
乙型重型肝炎患者最常见的并发症是消化道出血，具体措施参见凝血功能障碍部分。
5.避免使用肾毒性药物
乙型重型肝炎患者由于肝脏代谢功能低下，很多药物可能导致其出现肾功能损害。
(三)肝肾综合征的治疗
肝肾综合征一旦发生，预后极差，因此要早期诊断、及时治疗。
1.对症支持治疗
密切监测患者生命体征，记录出入液量，必要时动态监测中心动脉压，适当补充液体、能量，维持水、电解质及酸碱平衡。维持有效循环血容量，避免摄入过量液体以防止诱发或加重稀释性低钠血症，减少液体超负荷。肝肾综合征本身有高钾血症风险，因此禁用安体舒通等保钾利尿药。
2.药物治疗
针对肝肾综合征，目前认为最有效的药物是缩血管药物，如血管加压素类似物、血管紧张素Ⅱ转化酶抑制剂、α受体激动剂、肾上腺皮质激素等。其他还包括选择性血管活性药物、钙通道阻滞剂、抗氧化剂和内皮素等，但除特利加压素外，其他药物的疗效目前并不十分确定。
1)缩血管药物
目前缩血管药物中应用最多的就是血管加压素类似物，该类药物通过收缩明显扩张的内脏血管来提升动脉压，增加有效循环血容量，改善循环。
(1)特利加压素。目前临床上应用的特利加压素改善肝肾综合征的有效率为40%～50%。特利加压素起始剂量为1mg，静脉滴注，每4～6h一次，连用3天，若血肌酐基线水平下降小于25%，则特利加压素可逐渐加至2mg，每4～6h一次，治疗有效的标志是血肌酐水平进行性下降，动脉压、尿量和血钠浓度逐渐升高，停药的标准为血肌酐水平小于133μmol/L，其治疗有效的中位时间为14天。停药后，1型肝肾综合征患者复发率较低，而2型肝肾综合征患者复发率相对较高，若复发，再次治疗仍然有效。特利加压素治疗的副作用常为心肌缺血或其他心血管疾病。目前有研究表明特利加压素联合白蛋白(白蛋白剂量第1天为1g/kg，随后为40g/d)治疗在改善循环功能方面更为有效。
(2)米多君。米多君即甲氧胺福林，是一种α受体激动剂，其作用机制与去甲肾上腺素相似，联合白蛋白能有效改善肝肾综合征症状，米多君口服起始剂量为2.5～7.5mg，每8h一次，若肾功能改善不明显可加至12.5mg，每8h一次。
(3)奥曲肽。这是一种血管紧张素Ⅱ转化酶抑制剂，其联合白蛋白治疗肝肾综合征可能有一定疗效，常用剂量为100μg，皮下注射，每8h一次，无效时可增加至200μg，皮下注射，每8h一次。目前有研究报道，联合米多君、奥曲肽和白蛋白治疗效果可能更佳，剂量同上。
(4)去甲肾上腺素。予以每小时0.5～3mg静脉持续微泵可能有效。有报道称，去甲肾上腺素联合白蛋白治疗1型肝肾综合征，其有效率可达80%，与特利加压素疗效相当，但关于去甲肾上腺素治疗肝肾综合征方面的报道不多，疗效有待进一步评估。
2)选择性血管活性药物
肝肾综合征患者肾脏的有效滤过降低，但外周、腹腔等血管扩张，因此选择性扩张肾血管的药物可能有效。目前常用的有小剂量多巴胺和前列腺素E及其衍生物。推荐多巴胺剂量为3～5μg/(kg·min)静脉维持给药，这类药物单独使用效果欠佳，因此多联合缩血管类药物一起使用，但具体疗效还有待进一步观察。
3.肾脏替代治疗
血液透析、持续血液滤过对1型肝肾综合征治疗有效，尤其是并发严重高钾血症、代谢性酸中毒、容量负荷过重等情况下。但上述方法缺乏多中心对照研究。人工肝支持系统治疗肝肾综合征的作用有限。目前逐渐应用的分子吸附再循环系统(MARS)不仅能降低血氨、肌酐、胆红素等毒性物质水平，而且能改善肝脏合成代谢功能，纠正低钠血症，改善肾功能和稳定循环状态，但其相关数据仍然有限。
4.肝移植
对于肝肾综合征患者，肝移植治疗有效，对于血管活性药治疗有效或短期需要肾脏替代治疗的患者可考虑单独行肝移植术，因为大部分短期需要肾脏替代治疗的患者在肝移植后行持续肾脏替代治疗，其肾功能多可恢复；对于肾脏替代治疗大于12周的长期肾脏替代治疗患者要考虑行肝肾联合移植术。
五、酸碱平衡失调和电解质紊乱的预防和治疗
(一)腹水的防治
正常情况下，人体腹腔含有少量液体，可起到润滑腹腔脏器的作用。乙型重型肝炎患者，尤其是有肝硬化门静脉高压基础的患者，腹腔液体总量可超过200mL，引起腹水。75%腹水与肝硬化有关，腹水形成与患者生活质量下降和预后不良明显相关。国际腹水俱乐部建议，腹水可分为无并发症腹水和顽固性腹水。所谓无并发症腹水表示腹水不感染，不会形成肝肾综合征；而顽固性腹水表示腹水不能被动员，或者治疗后很快复发而无法通过药物有效预防的腹水。顽固性腹水包括利尿药抵抗性腹水和利尿药难治性腹水。利尿药抵抗性腹水是指机体对限钠和利尿药治疗无应答的顽固性腹水；而利尿药难治性腹水是指由于机体发生利尿药诱导的并发症而限制利尿药使用剂量的顽固性腹水。
1.无并发症腹水的防治
对于中等量腹水患者，可考虑单独使用安体舒通(螺内酯)，起始剂量为100mg/d，如效果不佳，可每隔7天增加100mg，每天总剂量逐渐加至400mg。如果出现高钾血症或单纯醛固酮拮抗剂无效，可加用速尿(呋塞米)，从40mg/d逐渐增加至160mg/d。在应用利尿药治疗期间，无水肿患者体重下降每天应小于0.5kg，而水肿患者体重下降每天应小于1kg，切勿快速大量利尿，以免诱发电解质紊乱或肝肾综合征等并发症。对于严重肝性脑病、严重低钠血症(血清钠<120mmol/L)、进行性肾衰竭或严重的肌肉痉挛患者应停用利尿药。同时患者腹水控制后尽量以最小剂量维持无腹水状态，必要时可考虑停用利尿药。
2.顽固性腹水的防治
顽固性腹水患者预后及生活质量极差，其中位生存时间为半年，因此对于肝硬化引起的顽固性腹水患者，可考虑肝移植治疗。在判定顽固性腹水时，要求十分谨慎。一般情况下，判定顽固性腹水要求患者钠盐摄入控制在90mmol/d以内，予以安体舒通400mg/d和速尿160mg/d口服至少1周，患者出现下列情况者，可诊断为顽固性腹水：超过4天体重平均减少小于0.8kg，并且摄入钠盐多于尿液排出的钠盐剂量；予以治疗后4周内再次出现2～3级的腹水；出现利尿药诱导的肝性脑病、肝性肾病、严重电解质紊乱。
顽固性腹水患者在没有出血、重症感染等并发症时，可考虑腹腔穿刺放腹水。这种操作可能加大出现循环衰竭、肝性脑病加重和出血等的风险。放腹水联合低速输注白蛋白可减少穿刺后循环衰竭的发生。虽然放腹水可在短期内有效减少腹水，但它并没有控制水、钠潴留，因此腹腔穿刺后仍需要联合利尿药控制腹水。利尿药方案可考虑选择醛固酮拮抗剂联合速尿，具体剂量为安体舒通每天100mg逐渐加大至最大量(400mg)，而速尿为每天40mg逐渐加到160mg。利尿药治疗期间，无水肿患者体重下降最大为每天0.5kg，水肿患者为每天1kg。利尿药治疗的最终目标是以最低剂量的利尿药维持患者在无腹水状态，必要时停用利尿药。但在使用利尿药过程中，若出现严重肝性脑病、严重电解质紊乱，要考虑停用利尿药，具体为血钠浓度小于120mmol/L、血钾浓度小于3.0mmol/L时要考虑停用速尿，若血钾浓度大于6.0mmol/L，应停用安体舒通。
对于需要反复腹腔穿刺放腹水的患者，可考虑行肝内门体分流手术缓解腹水，但其肝性脑病发生率反而更高，同时在改善预后方面并不理想，因此严重肝肾功能及心肺功能衰竭者、活动性感染患者慎用肝内门体分流手术。
顽固性腹水患者在用药方面应尽可能避免使用非甾体抗炎药、血管紧张素转化酶抑制剂、α1受体阻滞剂、氨基糖苷类抗生素等增加肾衰竭风险的药物。所有顽固性腹水患者，均应考虑腹腔穿刺行腹水常规、生化、培养检查明确有无自发性腹膜炎和判定腹水性质。当腹水中性粒细胞计数大于250/mm3(250×106/L)时要考虑自发性腹膜炎可能。同时测定腹水中蛋白质浓度也有利于判定腹水来源，当腹水中蛋白质浓度大于11g/L时要考虑门静脉高压性腹水。对自发性腹膜炎的治疗参见本节感染相关内容。
顽固性腹水并发肝肾综合征患者的平均生存时间约为3个月，这类患者可考虑预防性应用抗生素联合白蛋白治疗。对于已经发生肝肾综合征的患者，药物方面使用特利加压素联合白蛋白治疗可能有效；非药物方面，腹腔穿刺放腹水、肝内门体分流和人工肝支持系统治疗可在短期内改善患者生活质量，但长期预后不佳，因此这类患者建议尽早进行肝移植治疗。对于并发不可逆性肾损伤的患者，可考虑肝肾联合移植。总之，顽固性腹水患者进行药物治疗在短期可改善临床症状，但总体预后欠佳，针对内科治疗欠佳的患者及时进行肝移植对患者而言可能更为关键。
(二)低钠血症的防治
对于低钠血症患者，若考虑为低血容量性低钠血症，可适当补充血钠，同时减少利尿药的使用以纠正血钠水平，若考虑为高血容量性低钠血症，在适当限制液体摄入量(每天液体摄入量小于1000mL)的同时，可使用血管加压素V2受体拮抗药或抗利尿激素受体拮抗药。目前临床逐步开始使用的有托伐普坦(tolvaptan)、考尼伐坦(conivaptan)等。有研究发现，短期内使用vaptans(使用时间在1周到1个月内)，45%～82%的患者低钠血症明显改善，主要副作用是口渴。由于vaptans存在导致脱水、高钠血症等风险，有肝性脑病而不能补液者慎用。同时，vaptans通过肝脏CYP4A酶代谢，因此与利福平、巴比妥类和苯妥英钠等CYP3A诱导剂合用时可能降低vaptans疗效；而与酮康唑、克拉霉素等CYP3A抑制剂合用时可能增加血液中vaptans浓度。托伐普坦在一定程度上可以缓解症状，但可能增加其出血风险。这类患者通过补充高浓度氯化钠液体可短期内提升血钠水平，但可能加重腹水和水肿，其疗程、长期使用的副作用还有待进一步明确。
(三)高钾血症的防治
乙型重型肝炎患者尤其是有肝硬化、肝肾综合征等基础疾病的患者，容易并发血钾紊乱，包括高钾血症和低钾血症，其中以高钾血症更多见。针对高钾血症，一旦发现，应立即停止补钾，积极采取保护心脏的急救措施以对抗钾的毒性作用，同时还需针对血钾过低或过高的原因采取针对性措施。
有肝硬化基础的乙型重型肝炎患者，由于肝肾综合征等易引起尿量减少，并发高钾血症。针对这部分患者主要是限制钾离子的摄入，同时积极改善其微循环，纠正肝肾综合征引起的肾脏滤过减少，加大钾的排泄。另外某些患者因缺氧、酸中毒、分解代谢增加、能量供给不足引起ATP生成减少等也可引起体内血钾分布异常，导致细胞内的钾离子转移到细胞外，引起血钾升高。此时需要纠正缺氧和酸中毒，同时促进血钾向细胞内转移，包括予以高糖、胰岛素、能量供给等促进糖原合成，增加血钾向细胞内转移；当缺氧明显，普通气道管理难以见效时，要积极考虑气管插管改善通气，其中部分患者可能并发肺水肿、肝肺综合征，供氧模式可为呼气末正压通气(PEEP)。对于顽固性高钾血症，经上述处理后仍不能缓解者，可采用腹膜透析、血浆滤过等处理，严重的患者可考虑行床边超滤治疗。
(四)低钾血症的防治
乙型重型肝炎患者整个病程中均可出现低钾血症，早中期更常见。乙型重型肝炎患者多伴有长期食欲不佳、腹胀导致的钾摄入不足，同时因恶心、呕吐、腹泻等，消化道钾丢失增多，对于出现胸水、腹水和皮下水肿等患者，其肾脏有效滤过减少，反射性引起血醛固酮生成增加，同时肝脏对醛固酮的分解代谢增加，和(或)人为加强利尿而不补充钾离子等，引起血钾排泄增多而导致低钾血症。部分患者并发碱中毒、合成代谢增加等也可能增加血钾向细胞内转移，从而引起低钾血症。因此针对低钾血症，应采取综合治疗，尽量预防，及时纠正碱中毒，对于消化道症状明显的患者，适当增加静脉补充血钾量。积极改善微循环，纠正肝肾综合征，利尿时要注意补充血钾，对于顽固性低钾血症患者可适当增加保钾利尿药的用量。
(五)酸碱平衡失调的防治
乙型重型肝炎患者的酸碱平衡失调较为常见，其中以碱中毒最为常见，在乙型重型肝炎早期，可表现为单纯呼吸性碱中毒，也可为呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒；而在中晚期可并发呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒和代谢性酸中毒、代谢性碱中毒合并代谢性酸中毒等。针对呼吸性碱中毒，主要是治疗原发病和纠正过度通气，单纯性碱中毒可间断吸入含5% CO2的氧气以提高体内PaCO2水平，纠正低氧血症。对于代谢性碱中毒患者，可静脉补充盐酸精氨酸，纠正低钾血症和低氯血症。对于酸碱平衡失调者，治疗原则是宁酸勿碱，补碱至动脉血pH恢复到7.20即可。
在预防酸碱平衡失调方面，要积极纠正低钾血症、低氯血症和控制呕吐，减少代谢性碱中毒的诱因；同时积极预防控制感染、减少内毒素血症、预防上消化道出血和改善组织供氧等，尽可能较少乳酸生成。对于摄入差、能量供给不足者适当补充能量，减少无氧代谢，减少酮体的生成，减轻酮症酸中毒。
六、肝肺综合征的预防和治疗
目前肝肺综合征的具体发生机制不清楚，主要考虑肝功能异常基础上多种扩血管物质蓄积、血管异常分流引起通气/血流失常，部分患者可伴肺间质纤维化，引起进行性通气困难。本病预后不佳，目前缺乏特异性治疗方法。
(一)肝肺综合征的预防
预防方面仍然以治疗原发病为主，适当降低门静脉压力可能有一定预防作用。
(二)肝肺综合征的治疗
1.吸氧及高压氧治疗
主要用于早期轻度肝肺综合征患者，通过增加肺泡氧浓度和压力以增加氧弥散，改善呼吸困难。
2.药物治疗
总体疗效不佳，目前常用的有奥曲肽、烯丙哌三嗪、亚甲蓝等，通过改善通气/血流失常改善患者症状，但目前缺乏更多的临床循证医学依据。
3.栓塞治疗
对于有明确的孤立性肺动脉和肺静脉交通支形成的患者，肺栓塞治疗有效。
4.经颈静脉肝内门腔静脉分流术(TIPS)
TIPS能提高氧分压，改善患者呼吸困难，但可能增高肝性脑病的发生概率。
5.原位肝移植
原位肝移植是目前治疗肝肺综合征的根本性治疗方法。对于肝肺综合征进行性低氧血症患者，肝移植可改善患者的氧分压、氧饱和度及肺血管阻力。
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