头颈部血管超声检查
一、经颅多普勒超声检查
经颅多普勒(transcranial Doppler，TCD)超声检查是利用人体头颅骨相对薄弱的部位作为检测声窗，采用低频率(1.6～2.0mHz)的脉冲波探头对颅内动脉病变所产生的血流动力学变化进行的一种无创性检测技术。运用TCD超声检查可通过对血管深度、血流速度、血流搏动指数、血流频谱形态、血流音频等指标进行检测评估脑血管功能，同时可通过对血流方向的变化判断颅内动脉侧支循环的开放情况。异常的TCD超声检查表现主要包括：血流信号消失、血流速度加快或减慢、两侧血流不对称、动脉指数增高或降低、血流方向异常等。临床上TCD超声检查主要用于下列疾病的辅助检查。
(一)颅内动脉狭窄或闭塞
1.适应证 ①偏身感觉、运动障碍，交叉性感觉或运动障碍；②感觉性、运动性言语障碍；③头痛眩晕、平衡障碍；④视物模糊、复视、偏盲；⑤构音障碍、吞咽困难等。
2.检测方法 主要通过对双侧大脑半球的供血动脉与椎-基底动脉的流速、频谱、血流信号的连续性进行检查。
3.异常表现 ①典型血管狭窄的特点是节段性血流速度异常，其中狭窄段流速加快，狭窄段近端流速正常或相对降低，狭窄段远端流速降低。②颅内动脉急性闭塞时可见无血流信号，慢性闭塞时可以检测到低流速、低搏动指数的血流频谱，随检测深度变化血流信号不连续。③椎动脉(VA)闭塞时一侧血流频谱测不到，另外一侧血流速度代偿性增快。
(二)颅外段颈内动脉狭窄(重度)和闭塞
1.适应证 ①偏身感觉、运动障碍；②单眼一过性黑矇，是颈内动脉病变典型症状；③感觉性、运动性言语障碍；④头痛、头晕；⑤视物模糊、复视。
2.检测方法 检测颅外段颈总动脉(CCA)、颈外动脉(ECA)以及颈内动脉(ICA)的血流情况，必要时使用颈动脉压迫试验，判断颅内动脉侧支循环是否建立。颈动脉压迫试验：用特制的颈动脉压迫装置或用手指压迫患侧锁骨上窝水平的颈总动脉近端，直到颞浅动脉搏动消失，用以鉴别所检查的动脉和颅内动脉侧支循环功能状态。
3.异常表现 以颈内动脉狭窄≥70%病变程度为标准所检测到的典型血流动力学特征包括：①病变侧血流速度异常加快，快于健侧同名动脉流速的150%以上；②患侧颅外段颈内动脉的血流音频高调粗糙，可闻及湍流形成的紊乱音频或血管杂音；③颈外段颈内动脉闭塞时，血流信号消失，颅内动脉血流动力学变化与颈内动脉狭窄基本一致。
(三)脑血管痉挛
1.适应证 突发全脑头痛伴恶心呕吐、意识障碍、脑膜刺激征等，临床诊断蛛网膜下腔出血者；脑动脉瘤术后或介入治疗后患者出现突发性的一侧肢体活动障碍；脑外伤患者临床症状加重，怀疑脑血管痉挛者；各种脑肿瘤术后出现迟发性脑缺血症状者；明确蛛网膜下腔出血，影像学检查结果提示无新鲜出血但临床症状加重者。
2.检测方法 多数患者可在床边进行TCD检测，对患者双侧颅内动脉和颅外段颈内动脉的血流速度变化进行动态观察，1~2次/天，根据患者病情采用连续或间断血流速度检测；动态观察血管搏动指数及大脑中动脉与颅外段颈内动脉流速比值的变化。
3.异常表现 前循环重点观察大脑中动脉主干血流速度变化，平均血流速度在120~150cm/s时可认为轻-中度血管痉挛，平均血流速度>150cm/s时提示血管重度痉挛。后循环重点观察椎-基底动脉的血流变化，椎动脉血流平均流速<80cm/s或基底动脉平均流速<95cm/s则可诊断为血管痉挛。
(四)脑动静脉畸形
1.适应证 偏头痛进行性加重；进行性神经功能障碍，一侧肢体发育不良，反复发作的肢体功能障碍等；头痛伴视盘水肿、颅内压升高；CT/MRI提示颅内血管畸形，使用TCD了解供血动脉状况；已经确诊为脑动静脉畸形或接受外科手术或介入治疗的患者进行复查的需要。
2.检测方法 通过检测双侧颅内动脉血流，确定参与脑动静脉畸形(AVM)的供血动脉，记录双侧颅内前循环及后循环各支动脉血流速度，比较供血动脉与非供血动脉的血管搏动指数。
3.异常表现 畸形的供血动脉收缩期峰值流速(Vs)与舒张期(Vd)血流速度非对称性增加，血流速度比值(Vs/Vd)<2∶1(正常动脉Vs/Vd为2∶1～2.4∶1)。血流频谱形态也出现异常，可出现频谱增宽，频谱内血流信号强度分布不均；血流音频紊乱，高低强度音频混杂，呈低搏动性改变。
(五)颅内压增高
1.适应证 各种原因导致的重症脑病患者。
2.检测方法 持续性或间断性监测双侧颅内动脉血流，通常采用双侧大脑中动脉为监测血管，连续观察各项血流参数变化。
3.异常表现 随着颅内压增高，脑动脉血流速度逐渐减低，早期舒张末期流速下降明显，平均流速相对减低。晚期患者收缩期流速明显下降，舒张期血流速度接近基线水平。颅内压增高也会导致血管搏动指数进行性增加，TCD血流频谱呈现高阻力型改变。
(六)脑死亡
1.适应证 多种原因所导致的脑功能不可逆性丧失，而心跳、呼吸、血压等生命体征尚存的状态；各种原因引起的重症昏迷患者，都有可能因病情加重进入脑死亡状态。我国脑死亡判断标准草案中将TCD列为脑死亡三项确认试验之一，TCD对脑死亡的临床监测有重要参考价值。
2.检测方法 首先检查患者是否实施去骨瓣减压术，及其对双侧颅内血流速度对称性的影响；检测颅内、外所有动脉的血流信号，其中前循环以大脑中动脉为主要判断血管，后循环以基底动脉为主。
3.异常表现 TCD显示颅内前循环和后循环血流呈振荡波、尖小的“钉子”收缩波或血流信号消失；脑死亡血流指数(DFI)<0.8可以判定为脑死亡血流改变。
(七)脑血流微栓子的检测
1.适应证 潜在心源性栓塞的疾病，如房颤、风湿性心脏病、房间隔缺损、心脏外科手术后等；动脉栓塞源性疾病，如颈动脉狭窄、颈动脉夹层、颈动脉瘤等；血管检查或介入治疗，脑血管造影和血管内成形术等。
2.检测方法 首先根据所要检查的目的和栓子源的位置选择所要监测的血管，通常选用颅内大动脉，尤其是大脑中动脉；必须选用具有微栓子监护软件的TCD仪器；有症状的患者持续监测记录30min，无症状的监测记录30～60min。
3.异常表现 短时程<300ms，信号强度大于或等于背景3 dB，单方向出现在频谱中，伴有尖锐的鸟鸣音，此时再应用双深度探头监测微栓子信号，如出现一道斜形的高强度的轨迹则可判断为微栓子信号。
二、经颅彩色多普勒超声检查
经颅彩色多普勒超声(transcranial color-code real timesonography，TCCS)检查是使用低频探头发出声束，使声束通过人体头颅声窗(如颅骨缺损区、眼眶、枕骨大孔等)而显示颅内实质及血管结构，检测颅底血管血流动力学的一种无创检查方法。
(一)适应证
(1)脑动静脉畸形。
(2)颅内动脉瘤。(https://www.daowen.com)
(3)颈动脉海绵窦瘘。
(4)脑动脉狭窄和闭塞。
(5)烟雾病。
(6)硬脑膜动静脉瘘。
(7)其他脑血管病：广义上脑血管病均可用经颅彩色多普勒超声检查，了解血流动力学信息。
(二)禁忌证和局限性
由于成人颅骨较厚，超声衰减严重，透声窗有限，检查时存在一定盲区，尤其对额、顶、枕叶及小脑的部分血管病变显示亦较困难。
(三)检查方法
儿童及成年人采用颞窗、枕窗、眼窗及颅骨缺损区作为透声窗。
1.颞窗 操作时患者取侧卧位，探头置于颧弓上方与颅骨表面垂直，进行横断面扫查，同时适当调整探头位置及角度，寻找Willis环血管的彩色血流图案。
2.枕窗 于枕外隆突下2~3cm、项中线左右旁开2cm区域进行操作，患者取俯卧位或坐位，头部尽量前屈，探头置于枕外隆突下方的凹陷部位，经枕骨大孔进行探测，主要检查双侧椎动脉与基底动脉近段。
3.眼窗 位于眼球上方，受检者取仰卧位，眼睑闭合，将探头轻置于眼睑上(图4-4)，声束对准眶上裂，清晰显示球后三角。根据探头放置的位置可分为眶前后窗及眶斜窗，显示眼动脉、眼静脉、ICA虹吸部。正常的眼动脉呈红色的血流信号，为外周血管高阻型频谱。正常的眼上静脉呈蓝色血流影像，为低速连续的静脉频谱。
图4-4颞窗、枕窗、眼窗检查操作示意图
4.颅骨缺损区 进行检查时，按照缺损部位采取适当的体位后，探头轻置于缺损处，沿手术骨缝多方向转动探头，能够清晰显示颅内血管的全貌，获取颅内血流动力学信息。
5.超声造影 又称为声学造影，是利用造影剂使背向散射回声增强，能有效地增强心肌、肝、肾、脑等实质性器官的二维超声影像和血流多普勒信号，反映和观察正常组织和病变组织的血流灌注情况，明显提高超声诊断的分辨力、敏感性和特异性的技术。利用造影增强彩色多普勒超声检查的技术可应用于脑动脉瘤、脑动静脉畸形、颅内动脉狭窄和闭塞等脑血管病的诊断与鉴别诊断。
(四)评价标准
常用观察参数有：采样深度、声束角度、最大血流速度(Vmax，峰值流速)、最小血流速度(Vmin，舒张末期流速)、平均流速(Vmean)、阻力指数(RI)、搏动指数(PI)等。
三、颈部动脉多普勒超声检查
颈部血管多普勒超声检查是运用彩色多普勒血流显像和脉冲多普勒频谱分析等技术，评估颈部血管正常解剖结构和血流动力学信息的一项无创检测方法。颈部血管多普勒超声检查已被广泛应用于临床中，可客观检测颈部血管走行是否正常，管腔有无扩张、狭窄、扭曲和受压，以及动脉硬化斑块形态，对缺血性脑血管病诊断有重要意义。颈部血管多普勒超声检查部位主要包括颈动脉(颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉)、椎动脉和颈内静脉。
(一)适应证
(1)正常人群或脑血管疾病的高危人群(高血压、糖尿病、高脂血症等)的筛查。
(2)对脑卒中、短暂性脑缺血发作(TIA)、黑矇等神经系统疾病的患者进行评价。
(3)对无症状性颈部血管杂音，伴有心脏杂音或拟行心血管手术患者进行评价。
(4)对颈动脉内膜剥脱术的患者进行术前、术中评价及术后的随访。
(5)对颈部动脉、脑血管病变手术或介入治疗的患者进行评价及术后随访。
(6)对不能进行脑血管造影(DSA)的患者，颈部血管多普勒超声检查是首选方法。
(7)对颈部搏动性肿块、怀疑或确定颈部血管疾病(如颈动脉狭窄)患者进行评价及随访。
(二)禁忌证和局限性
颈部血管多普勒超声检查通常无禁忌证，但出现以下情况时存在一定的局限性。
(1)重症脑血管病、不合作患者及不能耐受检查者。
(2)颈部术后伤口敷料等影响超声检查者。