癫痫持续状态
临床上认为，癫痫持续状态是指持续癫痫发作超过5min，或者2次或2次以上发作意识没有完全恢复的发作。其为神经系统急症，可能造成永久性的脑损害或死亡。癫痫持续状态病死率高达13%～20%，需高度重视其诊断及处理。
一、临床表现及诊断
对于患者，需详细询问病史以确定发作类型及病程。这有助于指导治疗，并明确需要进行哪些实验室检查及确诊检查。对于反复出现伴意识障碍癫痫发作病史的患者，如果有目睹发作，可以确诊癫痫持续状态。
(一)临床症状
癫痫持续状态的患者常表现为全面性、痉挛性强直阵挛发作，也可表现为高血压、心动过速、发热及出汗，还可出现排尿(便)功能丧失、呼吸功能障碍、眼球震颤等，发作停止后以上症状很快消失。发作持续超过30min，可不再有肌肉收缩，脸、手或脚的抽搐提示昏迷患者仍处于持续发作中。随着肢体抽搐体征的消失，EEG对诊断癫痫持续状态变得更重要。
(二)辅助检查
1.实验室检测 明确癫痫持续状态的病因，有助于指导起始抗癫痫治疗，并提高控制癫痫发作的可能性。发热患者出现白细胞计数增高，要排除感染并给予合理的治疗。进行头颅CT或MRI检查，排除中枢神经系统脓肿、出血或肿瘤。进行血液酒精含量检测，对药物滥用患者进行尿液毒理学筛查，确定是否存在酒精戒断、使用非法药物、药物过量等，这些可能是癫痫持续状态的基础病因。检测药物浓度，排除药物中毒导致癫痫持续状态。对于服用抗癫痫药物的患者，基础血药浓度有助于确定是否药物浓度还低于预期范围，是否需要使用负荷剂量。当评估抗癫痫治疗时，也需要检测白蛋白水平、肝肾功能。经皮血氧饱和度及动脉血气分析监测常用来评估呼吸状态，并确定是否需要气道支持或吸氧，缺氧和呼吸性或代谢性酸中毒常见于癫痫持续状态的患者。一旦癫痫发作得以控制，应对血液、脑脊液、呼吸道分泌物、尿液进行培养。
2.体格检查 一旦控制癫痫发作，要立即进行神经系统检查，评估意识水平(昏迷、昏睡或嗜睡)、运动功能及反射(节律性收缩、肌张力、痉挛或强迫姿势)以及瞳孔反射。还应该进行全身的体格检查，以确定癫痫持续状态的继发损伤。
3.诊断检查 确定昏迷患者是否存在癫痫持续状态的唯一手段是EEG检查。通常应用于：发作初即应用抗癫痫药物但仍有意识障碍的患者；接受长效麻醉药的患者；需要延长治疗的难治性癫痫持续状态的患者等。
二、治疗
癫痫持续状态的治疗主要是控制癫痫发作和预防再次发作。在理想状态下，通过药物达到治疗效果，同时副作用及不良反应最少。癫痫持续状态的合并症也需要同时治疗。
(一)一般措施
起始治疗措施包括将患者从有害环境移出，并确保气道安全，避免窒息或吸入。首选药为苯二氮类药物，随后应用抗癫痫药物。常常立即静脉注射药物，若无静脉通路，某些药物可通过肌内注射及直肠、颊侧或气道内给药。一旦发作终止，必须确定引起发作的基础病因并治疗。对已知患有癫痫的患者，要确定是否有突然停药或对治疗依从性差。
(二)药物治疗
1.初步治疗 如果由低血糖诱发癫痫持续状态，都应该接受葡萄糖治疗。有酗酒史的患者，在给予葡萄糖注射液之前给予硫胺素100mg，以防止发生脑病。
2.苯二氮类药物 起始治疗为静脉注射苯二氮类药物，如地西泮、劳拉西泮、咪达唑仑，可以迅速使中枢神经系统内抑制性γ-氨基丁酸受体发挥作用。
(1)地西泮：地西泮具有脂溶性，可迅速穿透进入中枢神经系统，很快重新分布到达身体的脂肪及肌肉中。肌内注射吸收不规律，不推荐肌内注射给药。(https://www.daowen.com)
(2)劳拉西泮：劳拉西泮脂溶性较地西泮小，有较长的全身组织分布半衰期，作用时间较长，因此目前为首选用药。由于吸收缓慢及不确定，不推荐肌内注射给药。
(3)咪达唑仑：咪达唑仑是水溶性的，可静脉注射、肌内注射、经颊部及鼻部给药。与劳拉西泮及地西泮相比，咪达唑仑对呼吸及心血管的影响较小。经鼻腔给药，可引起呼吸急促或鼻腔分泌物增多，影响其使用。
3.抗癫痫药物 给予苯二氮类药物起始剂量后，应开始应用抗癫痫药物预防癫痫复发。如果癫痫发作的病因已经精准治疗，癫痫发作停止，抗癫痫药物可不必使用。抗癫痫药物一经采用负荷剂量，必须维持剂量以保持治疗血药浓度。如果患者确定要长期给予抗癫痫药物治疗，要考虑慢性及特异性的副作用以及潜在的药物间相互作用。所有的药物都应该根据肝肾功能的状态进行调整。
(1)苯妥英钠：苯妥英钠是最常用的抗癫痫药物，可以采用静脉注射。对于正在服用苯妥英钠处于亚治疗状态的患者须调整负荷剂量，避免中毒。口服剂型吸收缓慢。由于呈碱性，不应通过肌内注射给药。外渗的药物会导致局部变色、水肿、疼痛，有时可以引起坏死。
(2)磷苯妥英：磷苯妥英是水溶性的，在体内可以迅速转化为苯妥英钠。磷苯妥英可与大多数静脉注射液配伍，如患者无法采用静脉注射，可考虑肌内注射。常见的副作用是感觉异常，尤其在嘴唇及腹股沟周围，常在几分钟内缓解，不需要终止给药。
(3)苯巴比妥：如果苯妥英钠及磷苯妥英都不能预防癫痫复发，可以使用苯巴比妥。不良反应包括镇静、低血压及呼吸抑制，因此，接受快速静脉注射苯巴比妥的患者需要进行血流动力学监测及机械通气。其在紧急治疗及长期维持治疗中应用广泛。
(4)丙戊酸钠：静脉注射丙戊酸钠可用于治疗癫痫持续状态，与苯妥英钠的相比，两者作用相似，但心肺副作用较少。当患者出现过敏或不能耐受，无法使用苯妥英钠及苯巴比妥时，可考虑使用丙戊酸钠。
(三)难治性癫痫持续状态
癫痫发作后，使用苯二氮类药物及抗癫痫药物治疗无效，或者持续超过60min，可以被认为是难治性癫痫持续状态。30%的癫痫持续状态患者可能出现，死亡率将近50%。目前尚无对难治性癫痫持续状态的最佳治疗方案。难治性癫痫持续状态患者即使被完全控制，也不可能恢复到病前状态。随着难治性癫痫持续状态病情的进展，临床表现会变得隐匿，一些患者需要进行EEG检查来发现还在持续的癫痫活动。即使癫痫持续状态患者没有癫痫发作的临床表现，其仍处于脑损害甚至死亡的风险中。
对于难治性癫痫持续状态患者，要积极检查和处理可能的病因；收治在重症监护病房，监测血流动力学及给予呼吸支持；持续进行脑电监护，记录癫痫发作终止的过程，若是无法及时进行持续脑电监测，不能延误治疗。对治疗难治性癫痫持续状态前就开始应用的抗癫痫药物的患者，要继续使用并维持血药浓度，减少突然停药及戒断可能导致的癫痫发作，其治疗常常包括持续静脉注射苯二氮类药物(咪达唑仑)、麻醉药(异丙酚)或巴比妥类药物(异戊巴比妥钠)，抑制临床及脑电图上的癫痫发作。难治性癫痫持续状态患者在开始这些治疗之前，应该给予气管内插管及机械通气。通常还需请神经病学家或癫痫病学家会诊。
(四)特殊人群
某些特殊人群，如儿童、老年人和孕妇，其代谢发生变化、分布容积特殊及发生副作用的风险较大，治疗时需要特别考虑。
1.儿童 儿童的治疗手段与成人近似，少数例外。用药剂量通常根据体重计算，但由于儿童肝脏清除率较高，常需高于成人。早期应用苯二氮类药物及缩短到医院就诊的时间，可降低癫痫持续的发生率。儿童很难迅速获得静脉通路，需考虑替代给药途径，包括鼻腔内、口腔、直肠和肌内注射等。
2.老年人 老年人容易由于多重伴随疾病状态和多重药物使用而受到损伤及中毒。其癫痫发作容易源于代谢障碍、药物间相互作用，或对肝肾功能受损及蛋白结合率降低的患者用药剂量不准确。应对癫痫持续状态的老年患者进行药物、疾病状态和诱因的调查，以便对症治疗，终止癫痫发作。对老年人进行苯二氮类药物及抗癫痫药物进行治疗，可能在镇静及心肺副作用方面出现更明显反应。
3.孕妇 在治疗妊娠患者时，须考虑胎儿安全，持续发作时，胎儿存在缺氧风险。尽管许多药物可导致胎儿畸形，仍应采用这些药物作为急性措施制止癫痫发作，并考虑使用替代药物维持治疗。患者怀孕期间，一些药物的分布容积及清除会增加，计算药量时应考虑。