代谢性肌病
代谢性肌病包括糖原累积病、脂质沉积病和线粒体肌病。糖代谢、脂肪酸氧化、氧化磷酸化等通路异常均可导致细胞代谢异常，由此而引起的疾病称为代谢性肌病。
一、线粒体肌病
线粒体肌病(mitochondriamyopathy)是由线粒体DNA(mitochondrial DNA，mtDNA)或核DNA缺陷引起线粒体呼吸链氧化代谢障碍所致的一组累及肌肉的遗传性疾病。它是以肌无力为主要表现的综合征，病理特征为破碎红纤维(ragged red fiber，RRF)。若线粒体肌病病变同时累及中枢神经系统则称为线粒体脑肌病。肌活检可见破碎纤维。
(一)病因及发病机制
线粒体(mitochondria)是给细胞供能的重要细胞器，人类mtDNA是主要编码呼吸链和能量代谢有关的蛋白。mtDNA及编码线粒体相关蛋白的核DNA(nDNA)发生突变，可导致编码线粒体在氧化代谢过程中必需的酶活载体发生障碍，从而影响某些酶介导的糖、脂和氨基酸代谢，不能产生足够维持细胞正常生理的ATP，引起人体多器官的功能障碍。
(二)病理
肌活检可见典型的破碎红纤维。电镜下可见肌膜下或肌纤维间有大量线粒体堆积，大小形态异常，有时含有类结晶样包涵体。
(三)临床类型及临床表现
线粒体肌病和脑肌病临床表现复杂，临床常见的主要为线粒体脑肌病伴高乳酸血症和卒中样发作综合征与肌阵挛性癫痫伴肌肉破碎红纤维。
1.线粒体脑肌病伴高乳酸血症和卒中样发作综合征(mitochondrial encephalomyopathy with lactic acidemia andstroke-like episodes，MELAS)
(1)母系遗传，常于儿童期发病。
(2)临床特征为线粒体肌病、高乳酸血症和卒中样发作。大多数表现为轻偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲等，常伴有头痛、 呕吐、反复癫痫发作等，此外，尚有智力低下、身材矮小、多毛、神经性耳聋等。
(3)血清CK正常或轻度增高，血清和脑脊液乳酸水平升高。头颅CT可见基底节对称性钙化。MRI多提示后循环跨不同血管分布区的病灶，尤其是顶枕区最常受累。
(4)肌活检Gomori染色示RRF，这些纤维在反映线粒体呼吸链功能的细胞色素氧化酶C染色上大多呈阳性，可见琥珀酸脱氢酶反应性血管(strongly positivesDH vessels)。
2.肌阵挛性癫痫伴肌肉破碎红纤维(myoclonus epilepsy with ragged-red-fiber，MERRF) 母系遗传，青少年至中年起病，临床表现包括骨骼肌无力、疲劳不耐受、眼睑下垂、肌阵挛、癫痫全面性发作、共济失调、认知障碍、听力丧失等。肌活检同样可见大量破碎红纤维，但与MELAS不同的是，这些纤维的细胞色素氧化酶C染色多呈阴性，琥珀酸脱氢酶反应性血管少见，脂滴轻度增加。
(四)辅助检查
1.血生化检查
(1)乳酸、丙酮酸最小运动量试验：约80%的患者呈阳性，即运动后10min血乳酸和丙酮酸仍不能恢复正常。脑肌病者CSF、乳酸含量也增高。此项检查对诊断本病有较大价值，可作为筛选项目。
(2)酶活性测定：是诊断本病的可靠指标。从新鲜肌标本中提取线粒体，测定其代谢过程中酶的活性，例如测定线粒体呼吸链酶复合体的活性，或测定一些载体是否缺乏等。
(3)约30%的患者的血清CK和LDH水平升高。
2.肌肉活检 见前面病理所述，是诊断本病必不可少的项目。
3.影像学检查 头颅CT或MRI示白质脑病、基底核钙化、脑软化、脑萎缩和脑室扩大。
4.肌电图检查 60%的患者为肌源性损害，少数呈神经源性损害或两者兼之。
5.线粒体DNA分析 对诊断有决定性意义。
6.脑电图检查 对伴有抽搐、癫痫样发作的线粒体脑肌病具有重要意义。
7.心脏彩超检查 对伴有心脏损害的患者应常规进行心脏彩超等检查。
(五)诊断(https://www.daowen.com)
主要根据患者的极度不能耐受疲劳以及各型脑肌病的临床表现，及时行肌电图检测、血乳酸和丙酮酸测定，如发现异常，应进行肌肉活检，以及形态学、生化学、遗传学检查以帮助确诊。
(六)鉴别诊断
线粒体肌病主要与重症肌无力、脂质沉积性肌病、多发性肌炎、肢带型肌营养不良症鉴别，也要与周期性瘫痪及其他代谢性疾病鉴别。线粒体脑肌病除了需与上述疾病鉴别外，还应与多发性硬化、急性播散性脑脊髓炎、脑血管病、心肌病、肌阵挛癫痫、血管性痴呆等鉴别。
(七)治疗
1.饮食疗法 饮食治疗可减少内源性毒性代谢产物的产生。高蛋白、高碳水化合物、低脂饮食能代偿受损的糖异生和减少脂肪的分解。
2.药物治疗 可给予静脉滴注ATP 80～120mg及辅酶A 100～200 U，每日一次，持续10～20天，以后改为口服ATP。辅酶Q 10和大量B族维生素可使血乳酸和丙酮酸水平降低。左卡尼汀可以促进脂类代谢、改善能量代谢，成人1～3g/d，分2～3次口服，儿童50～100mg/(kg·d)，每日最大剂量不超过3g。若血清肌酶谱明显升高可选择皮质激素治疗。对癫痫发作、颅压增高、心脏病、糖尿病等进行对症治疗。另外，中药如黄芪、党参、枸杞子等补气活血治疗及综合调理也可改善症状。
3.其他 物理治疗可减轻痛苦。
(八)预后
预后与发病年龄和临床表现密切相关，发病年龄越早，临床症状越多，预后越差。
二、糖原累积病
糖原累积病(glycogenstorage diseases，GSDs)是一组由于先天性酶缺陷所造成的遗传性糖原代谢障碍疾病。其临床表现多样，可累及多系统或仅累及骨骼肌，根据酶缺陷或转运体的不同可分为十几个类型。
(一)病因及发病机制
糖原在机体的合成与分解是在一系列酶的催化下进行的，由于基因缺陷导致的糖代谢途径中的某个酶缺乏或活性降低，糖酵解和糖原分解异常，造成能量产生障碍及糖原颗粒堆积，累及肝、肾、心、肌肉甚至全身各器官。糖原颗粒沉积在肌肉组织中，挤压破坏肌纤维结构，可引起肌纤维收缩障碍，表现为肌无力和肌萎缩；糖原利用障碍导致不能及时供应能量，出现疲劳不耐受。
(二)病理
可见肌纤维大小不等，肌核内移，肌纤维坏死，肌纤维胞浆内可见大小不等的空泡，空泡内有嗜碱性颗粒或斑块状异染物质。特征性的病理改变为过碘酸-雪夫(PAS)染色显示部分肌纤维及空泡内强着色，并可被淀粉酶消化。酸性磷酸酶(ACP)染色可见肌纤维内酶活性明显增强，呈多发阳性颗粒或斑块。电镜下观察可见肌细胞胞浆内不同程度的糖原颗粒增多，自噬空泡，肌丝结构断裂，少数伴有线粒体增多。
(三)临床表现及诊断
糖原累积病的临床表现可分为两方面：一是运动疲劳不耐受，表现为运动相关的肌痉挛、肌痛、急性反复发作的横纹肌溶解/肌球蛋白尿；二是表现为进行性肌无力和肌萎缩。
三、脂质沉积病
脂质沉积病为一组较为复杂的由脂质代谢异常所致的肌病。本病多见于青少年及儿童，临床特点为逐渐进展的肌肉无力，以四肢肌为主，近端重于远端。有时病程突然加重呈波动性。有时可有疲劳和运动相关疼痛，但不是患者的主要诉求。发作期血清CK、SGOT、LDH明显升高，肌电图提示为肌源性损害。发作期肌肉病理检查可见肌浆内大量脂滴空泡，以Ⅰ型肌纤维受累为主，可有肌纤维破坏现象。电镜可见无界膜的脂质空泡呈平行或簇样排列，肌纤维结构破坏，线粒体外形、结构异常。治疗上主要用核黄素100mg/d，添加左卡尼汀和辅酶Q10治疗也有一定的帮助。
(邵艳)
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