一、食管癌
我国是食管癌世界上高发区之一。食管癌死亡率在我国恶性肿瘤死亡率中占第4位。食管癌在我国地理流行病学以华北地区发病率最高，其中以河南省占首位，其次为江苏、山西、河北、福建、陕西、安徽、湖南等地，其食管癌死亡率均显著高于全国其他地方。
我国的食管癌死亡率以男性为高，20世纪90年代初男性为22．13/10万，女性为12．39/10万。男女之比约为2∶1，但高发区男女比例接近。食管癌在35岁以前死亡率很低，35岁以后随年龄上升而死亡率增加。我国食管癌男女合计平均死亡年龄63．49岁（男平均63．04岁，女64．31岁），60～70年龄组死亡率随年龄增长而增高。
不同民族的发病率亦有所不同，尤其在同一地区的民族间发病率不同，可以排除自然环境的影响。
（一）病因与发病机制
发病原因可能与多种因素有关。
1．饮食
（1）亚硝胺：亚硝胺类化合物有高度的致癌性。食管癌高发区居民吃酸菜较多，其中含有致癌亚硝酸物及其前身亚硝酸盐，硝酸盐。
（2）霉变食物：霉菌和霉变食物与亚硝胺有促癌作用。
（3）饮食习惯：进食物烫、粗糙和速度快，易损伤食管上皮，增加致癌物的敏感性。过量长期饮烈性酒及多量吸烟者在欧美国家中可能是食管癌的危险因素。
（4）维生素缺乏：主食单调，蔬菜供应不足，水果、肉类摄入很少，同时食物中维生素A、B1、B2和C及蛋白质摄入甚低。
2．环境
（1）饮水污染：水源管理不善被污染而产生的硝酸盐，亚硝酸盐含量增加，成为致癌前身物摄入的重要来源。
（2）由于地区关系，食管癌高发区的土壤中钼、锌，饮水中钼、铜、锌、钴、锰、铁，粮食中钼、镍、锰、铁含量较低。
3．癌前病变
食管上皮重度增生是食管癌的癌前病变。慢性食管炎与癌变有密切关系。与不注意口腔卫生有关。此外，食管瘢痕狭窄、Barrett食管、食管裂孔疝、反流性食管炎、贲门失弛缓症、食管憩室也是危险因素。这些疾病是存在致食管慢性炎症及食物潴留并发食管癌有关。
4．遗传易感性
流行病学调查食管癌患者中有家族史的可高达60%，但究竟与遗传有关还是与相同的饮食习惯有关尚待研究。
（二）病理
食管癌的好发部位是中1/3段占50%，其次是下1/3段占30%，上1/3段较少，约20%。食管癌大多数是鳞状细胞癌，其他类型的癌少见。食管癌有多点起源呈多发灶，是术后残余复发的重要原因。
1．早期食管癌
指食管癌局限于食管黏膜或黏膜下层未累及肌层，亦无淋巴结转移。发生的部位以食管中段为主，上段较少。大体形态学上分为4型：隐伏型、糜烂型、斑块型及乳头型。隐伏型为原位癌，糜烂型多数限于黏膜固有层，斑块型有半数以上侵达黏膜层及黏膜下层。上述4型中以糜烂型与斑块型占大多数。
2．中、晚期食管癌
均有临床症状。可分为5型：髓质型占60%，蕈伞型占15%，溃疡型占12%，缩窄型占l0%，腔内型占3%。吞咽困难的程度与食管癌累及食管周径的范围有关。
蕈伞型与腔内型手术切除率较高，预后亦较好，髓质型及溃疡型次之，缩窄型最差。
3．食管癌的扩散与转移
（1）直接扩散：①癌肿在食管壁内向上下左右扩散，超过5cm不少见，向上扩散的距离比向下为大。有时癌细胞沿食管黏膜下扩散呈跳跃性的发展；②中晚期癌灶穿透食管肌层、外膜后，向邻近器官浸润累及气管、支气管、肺、胸膜、主动脉外膜、喉返神经、膈肌及胃贲门区。
（2）淋巴源性转移：①瘤细胞首先侵入黏膜下淋巴结，穿过肌层到达与肿瘤相应部位的淋巴结，然后再达远处淋巴结；②肿瘤在上段者倾向流向头端，而中下段向下。但各段均可流向头端或尾端。外科手术标本的淋巴结转移发生率约为40%～60%。
（3）血源性转移：最常见的血行转移部位为肝占30%，其次是肺和胸膜转移约占20%，第3位是骨骼占8%及身体其他部位。食管癌死亡的尸检材料中38%无任何转移。
（三）症状与体征
1．早期食管癌症状
①大口进硬食时有轻微的梗噎感，吞咽时食管内疼痛，胸骨后不适和闷胀隐痛；②食物通过缓慢并有异物感。症状均较轻微。另有10%患者无症状。
2．中期食管癌症状
（1）吞咽困难：呈进行性。其程度据食管癌的类型而不同，如髓质型、缩窄型吞咽困难明显，而蕈伞、溃疡、腔内型则较前者为轻。吞咽困难的程度与肿瘤大小，手术切除率和生存率并无正相关。
（2）吐黏液样物：在梗阻明显者尤甚。吐出物为咽下的唾液及增加的食管腺分泌物，经梗阻上方扩张的食管反流而来。
（3）胸背痛：胸骨后及背部肩胛间持续性钝痛，常提示肿瘤有外侵，下段肿瘤的疼痛可发生在上腹部。
3．晚期食管癌的症状
多属癌肿的压迫症状及并发症。压迫气管引起咳嗽，呼吸困难。侵犯喉返神经发生声音嘶哑。晚期出现远处脏器转移恶液质等。
（四）诊断要点
（1）据病史、症状和体征。
（2）细胞学诊断：采用双腔管气囊拉网法，直接采取食管或贲门区脱落细胞而检查，用巴氏染色。阳性率可达90%以上。若要为肿瘤定位可行分段拉网。
（3）影像学诊断
①X线钡餐检查：观察食管的蠕动状况，管壁的舒张度，黏膜改变，充盈缺损及梗阻程度。
②CT扫描：可以清晰显示食管与邻近纵隔器官的关系。显示病变的大小，外侵范围及程度，食管旁淋巴结有无转移等。CT可显示纵隔内及膈下淋巴结。一般认为1～1．5cm直径的淋巴结可疑有肿瘤转移，1．5cm直径以上者为不正常。CT不能诊断正常大小的转移淋巴结。(https://www.daowen.com)
③内镜超声：将超声探头经食管或胃腔可研究食管壁及食管周围组织的结构，包括沿食管及胃纵轴淋巴结异常。在探测肿瘤范围，浸润的深度上，评价局部淋巴结转移方面均优于CT。内镜超声可判断直径小于5mm的淋巴结，但在正常大小的淋巴结定性上与CT相似，不能肯定。不足处为可因肿瘤堵塞而不能深入及影像面积小。
④食管镜检查：可在直视下观察肿瘤大小、形态和部位。同时在可疑部位做刷检及活检。对位于黏膜层的早期食管癌的诊断准确率比细胞学方法低。在镜检时可用1%～2%甲苯胺蓝溶液体内染色，癌组织被染上蓝色而正常上皮不着色，提高早期食管癌的发现率。
⑤鉴别诊断：下列疾病须与食管癌相鉴别：慢性咽炎，食管外压性梗阻，尤其要与老年性主动脉硬化及迂曲延长相鉴别，食管运动功能性吞咽困难，反流性食管炎或食管消化性溃疡，食管良性狭窄和憩室，食管良性肿瘤和食管结核，不能确定时随诊，至少每月复查1次。
（五）治疗
食管癌、贲门癌治疗，仍以手术切除为首选，其次为放射治疗，激光治疗，介入治疗及综合治疗。
1．手术治疗
（1）适应证：
①早期食管癌，0期及Ⅰ期，患者全身情况良好。
②中期的Ⅱ期病例，中下段食管癌病变在5cm以下，上段在3cm以下者。
③中期的Ⅲ期病例，中上段食管癌病变在5cm以上，无明显远处转移，外侵不严重者。下段食管癌虽在7cm以上，只要肿瘤无外侵，亦有切除可能。
④放射治疗后复发者，病变范围不大无远处转移，全身情况良好者。
⑤食管癌有明显梗阻症状，无明显处转移，无明显手术禁忌证均可考虑手术探查。亦可先行术前放射治疗，术中如不能切除肿瘤，可行分流术解决进食困难，为术后放射或化疗创造条件。
（2）禁忌证
①癌肿范围大，或已有明显外侵及穿孔和远处转移症状。
②有严重心肺功能不全，不能承受手术者。
③明显恶液质者。
（3）术前准备
①病史和体检：除询问现病史外注意以往健康状况。体检注意有无远处转移现象。有心肺疾病史者，摄胸片，肺功能测定，心电图检查。
②常规检查粪便中发现蛔虫卵者应予驱蛔治疗。
③改善全身营养情况：纠正低蛋白血症，水电解质平衡失调。
④口腔卫生及呼吸道准备：督促早晚刷牙和漱口。治疗龋齿及口腔感染。术前严禁吸烟。有肺部感染者，应用雾化吸入排痰，痰细菌培养及药敏试验。预防性抗生素术前应用3d。
⑤食管冲洗：有严重食管梗阻者，术前2d每晚用温盐水冲洗，并日服链霉素1g，手术晨置胃管时，再用温盐水冲洗1次。
⑥肠道准备：准备结肠移植者，术前钡灌肠了解结肠情况，术前3d肠道准备。
⑦特殊合并症患者，糖尿病患者控制血糖，稳定于空腹血糖7．25～8．34mmol/L，24h尿糖少于5～10g。术前放疗患者在放疗结束后2～4周手术为宜。注意术前放疗或化疗患者血常规，有无骨髓抑制现象，白细胞及血小板下降者应予纠正。
（4）根治性食管癌切除及消化道重建术：能将全部肿瘤及区域淋巴结清除者可视为根治性手术。不论经开胸手术在颈或胸部行胃食管吻合术，切除病变的食管或胃两端应距肿瘤至少5～7cm。因为肿瘤可在黏膜下扩散并有卫星灶，术中核对标本，必要时冷冻切片标本切缘，以免术后吻合口复发。对食管癌病例有人主张行食管次全切除颈部吻合。对于弓上或弓下吻合的病例，吻合口应避免紧贴主动脉或降主动脉。
以往有过胃部手术史或胃部有病变者，须用结肠代食管，空肠代者因解剖局限性应用较少。游离空肠移植或带蒂空肠移植须有显微外科的技术。
不开胸切除食管癌，经颈腹切开行食管钝性剥离或内翻拨脱术者，仅限于食管癌早期及全身情况差，心肺功能不全，不能耐受开胸手术者。缺点是不能清扫淋巴结，不符合肿瘤治疗原则，及术中游离食管时有损伤周围器官的危险。
（5）姑息性手术：为解决晚期患者高度吞咽困难者进食，而不能施行根治术者，可予局部切除，为术后放、化疗创造条件。不能切除者行分流术，食管腔内置管术，暂时解决进食，然后再进一步予以治疗。胃造瘘对晚期患者得益不大，尽量减少。
①食管分流术，对开胸探查不能切除肿瘤者，于肿瘤上方行主动脉弓或弓上或弓下食管胃吻合术。若食管中、上段癌症估计切除可能性小，经腹部切口，将结肠移植于胸骨前皮下或胸骨后，在颈部行结肠食管及腹部结肠胃吻合术。
②食管腔内置管术，对全身情况差不宜手术探查或探查后不能切除者，可将适当长度及粗细的塑料管或胶管经口腔推入或切开食管插入。
（6）术后处理及并发症
①术后处理：胃管减压，保持胃管通畅，待2～3d胃肠蠕动恢复后拔除。禁食3～5d，经全静脉营养或经术中置入的十二指肠营养管滴入要素膳，可减少患者的负氮平衡。术后第6天经口进清流，以后逐日增加。至第8天进全量流质，第2周可进半流。应用抗生素。
②并发症的治疗：预防并发症及早期发现与正确处理可以降低死亡率，提高手术疗效。常见的并发症有吻合口瘘、肺部并发症、脓胸、乳糜胸、膈疝、膈下脓肿、喉返神经麻痹等。
（7）癌切除后的远期效果
①国内报道的手术切除率：手术死亡率及5年生存率的较国外文献报道的为优。食管癌切除率为80%～93%，手术死亡率为2．3%～5．5%，5年和10年生存率分别为22%～40%和14．2%～22．5%。
②影响远期生存率的因素：有临床分期、癌切除的彻底性。其他尚有年龄、病理、病变类型、癌的分化程度及患者机体免疫能力诸因素。
③综合治疗可以提高术后远期生存率：术前放射治疗，不仅可扩大手术适应证，也可增加远期生存率。术后放疗，对残余原发灶，残端癌有减低复发作用。手术与药物综合治疗，围手术期化疗，有利于切除，减少术中脱落癌细胞播散和术后抑制转移淋巴结等功能。
2．放射、激光及其他治疗
（1）放射治疗：食管癌单纯放射治疗，效果不理想。5年生存率为8%～16%，失败的主要原因为局部复发及不能控制。治疗仪器常用60Co或直线加速器。方法有体外照射，食管腔内近距离后装治疗，微波局部加温配合放疗增加放射疗效。选择颈段或上胸段食管癌病例因手术难度大或不愿手术者施行。
（2）经内镜激光治疗：Nd：YAG激光治疗对食管癌、贲门癌因病情晚，吞咽有梗阻的患者，可使食管腔再通。改善吞咽困难优于插管。配合腔内后装放疗或腔外放疗，延长缓解期。平均生存期不超过6个月。
（3）经内镜微波或冷冻治疗：通过微波局部加温或冷冻，使瘤体组织坏死，可缓解瘤组织阻塞或吻合口狭窄患者的进食困难。
（4）经内镜黏膜切除术：仅限于早期食管癌病例，尤以合并心肺功能不全，不能胜任开胸手术的老年高龄患者。