三、贲门癌
贲门癌系指发生于胃贲门黏膜上皮及贲门腺体的癌。由于贲门位于食管交界的部位特点，贲门癌在发病情况，细胞学，X线诊断及治疗有不同于胃癌而与食管癌有较多相似之处。
在我国，贲门癌的发病率约为食管癌的30%～50%，占胃癌的10%。发病年龄多在40～70岁，男性多于女性。贲门癌的发病地区与食管癌相似，多见于华北太行山地区和四川盆地西北部地区。
（一）病因与发病机制
发病原因至今尚未明了，可能与病区的自然环境和居民生活习惯、营养状况有密切关系。
贲门癌高发区居民与食管癌高发区有类似的因素存在，如食物中亚硝胺含量高，霉变污染，维生素缺乏，喜吃粗硬食物、热汤热粥、烈性酒及辣椒之类刺激性食品，或粗Ⅱ爵快咽、暴饮暴食的饮食习惯。此外，贲门失弛缓症、贲门部慢性炎症、贲门黏膜上皮增生、贲门瘢痕狭窄等病变亦易导致癌变。
（二）病理
1．早期癌变
多在贲门腺颈部，进一步向胃贲门腺表面的深部发展，有3种类型：①原位腺癌，恶性变限于腺上皮基底膜上方。②黏膜内浸润性腺癌。③黏膜下浸润性腺癌。
2．增大浸润至肌层
已届中、晚期。大体病理类型分为：菜花型，主要向腔内生长；浸润型，主要向胃壁内浸润；溃疡型，瘤体边缘隆起的大溃疡，肌层已消失。
3．转移途径
首先是贲门部淋巴结。其次是腹腔动脉旁，胰腺旁及幽门淋巴结等。远处转移常见部位为肝、肺、肾上腺、脊髓及肾等。
4．贲门部其他恶性肿瘤
①贲门鳞癌，来自先天性食管鳞状上皮残余。②贲门类癌，来自胃黏膜中的Kult-chitsky细胞，在肠化生时这种细胞增多。
（三）症状与体征
早期多无症状和症状轻微。临床表现似胃炎，消化性溃疡或食管炎。多数患者明显的食欲减退和食后不适而就诊。尤其是进食稍多，或吃馒头，烙饼或不易嚼碎的食物后感上腹胀，或剑突下不适，微痛，烧灼感。待肿瘤发展或呈溃疡可出现吞咽困难。局部出现常见，呈隐性或柏油样便。上腹部的腰背部持续性疼痛，常是癌肿侵犯胰腺及腹膜后组织所致。晚期常有贫血，水肿，全身衰竭和恶液质，腹部可能有包块。远处转移至脑、肝和肺部时出现相应的压迫症状。
（四）诊断要点
（1）据病史、症状和体征。
（2）细胞学诊断：同食管癌检查方法采用双腔气囊拉网法。贲门细胞采集器用葫芦型气囊外套一细丝细网，要用网囊多次地吞拉，使网囊与贲门部多次接触摩擦，取得足够的腺上皮，提高检出率。阳性率可达80%～95%。
（3）X线检查。(https://www.daowen.com)
①X线钡餐造影是常用方法。检查中注意食管贲门端的舒张度及胃底是否有阴影。贲门癌侵犯食管下端是常见而重要的征象。将发泡剂及钡剂混合进行造影对显示胃底贲门区的黏膜优于常规钡餐造影。
②贲门区CT扫描可能显示贲门区胃壁是否增厚，管腔是否有肿块，肿块向胃底侵犯范围，以及腹腔脏器是否有转移。
（4）纤维内镜检查：由于贲门部解剖及位置特殊，加之若有局部变形，狭窄，较难暴露充分而易于遗漏，检查时应有顺序地细致观察。早期病变可见黏膜至形态上有：隆起，凹陷，糜烂或小溃疡等改变。取一定深度的活组织标本可确诊。晚期改变更易于观察。
（5）鉴别诊断：早期贲门癌应与贲门失弛缓症，食管消化性溃疡，贲门部平滑肌瘤，食管裂孔疝等鉴别。这些病症均可能在进食时有吞咽不适，胸骨后发闷或有阻塞感与贲门癌类似的症状。应结合临床病史，细胞学检查，X线造影及内镜检查而做出鉴别。
（五）治疗
贲门癌治疗以手术为主，辅以放射治疗，化学药物治疗和中西医结合等综合治疗可以提高治疗效果。
贲门癌患者无明显腹腔内转移，X线造影显示病变向胃小弯侵犯不多，软组织阴影不大，胃壁不增厚，全身情况尚可者均可手术探查。
1．手术治疗
（1）根治性手术：常采用经胸入路切除下肺静脉平面的食管下段及胃包括肿瘤的近侧大部。只有在癌肿累及胃小弯一半时才行全胃切除术，同时清扫邻近肿大的淋巴结群。胃切缘要求距离下缘至少5cm，食管应在癌上5～7cm切断。遗留的食管残端应常规取标本核验无残留的癌细胞。消化道的重建行胸内食管胃吻合术，施行全胃切除术者行食管空肠吻合或结肠间置术。
在选择的病例中贲门癌切除亦可经腹途径及经胸骨上腹正中切口行非开胸贲门癌切除术，但术野暴露有一定限制。
不开胸切除贲门癌，经颈腹切口行食管钝性剥离或内翻拨脱术，仅限于早期贲门癌患者，在颈部行食管胃吻合术。
（2）姑息性手术：贲门癌因局部浸润，腹膜播散，远处淋巴结转移而不能施行根治性手术者只能行姑息性手术切除，以减少出血，梗阻等严重并发症的发生。虽然此种手术对是否能延长生命尚有争议，但目前认为有利于提高术后化疗，免疫等综合治疗的疗效。
（3）不适或不能手术切除的病例，仅行胃造瘘或空肠造瘘对延长患者生命的作用不大，平均生存期与单纯探查术相仿。因贲门癌引起的吞咽梗阻，插入漏斗型塑料管仅使1/3左右的患者暂时缓解症状，与扩张术相仿并有发生穿孔的危险。经内镜用Nd；YAG激光及微波治疗改善吞咽困难优于插管。
（4）术后处理及并发症的防治同食管癌手术。
（5）切除后的远期效果：贲门癌切除后的效果不如食管癌。切除率为70%～82%，手术死亡率为2．3%～2．5%，术后5年和10年生存率分别为15．3%～20．9%和8．8%～13．5%。
2．综合治疗
（1）放射治疗：贲门癌对放射敏感性较差，仅作为姑息手术后治疗或围术期的综合治疗。不愿和不能手术，患者一般情况尚可者，也可单纯放射治疗。术前放疗可提高手术切除率，亦有报道可提高远期生存率。
（2）化学治疗：围手术期应用抗癌药物作为辅助治疗，可以提高进展期贲门癌的手术疗效。术前化疗可使瘤体缩小有利于手术切除，术中应用化疗可减少因手术操作使癌细胞脱落而引起的血行及种植性播散。切除病例中已知有淋巴结转移者，应定期有计划地进行药物治疗。抗癌药物常多种联合应用。
有报道贲门癌术前经胃左动脉或腹腔动脉插管持续注射氟尿嘧啶和丝裂霉素、长春新碱间断注射，其5年生存率较单纯手术高（29%：16%）。
采用手术治疗为主，结合放疗、化疗、生物治疗、免疫治疗与中医药等综合治疗可以提高患者的免疫机制，促进康复，享受接近正常人的生活。