外伤性动脉损伤——创伤性动脉瘤
1. 发病机制
外伤性颅内动脉瘤很少见，在所有颅内动脉瘤的病例，低于1%[169]；30%外伤性动脉瘤发病年龄低于20岁[15,170]，儿童动脉瘤比成人更常见。迟发性颅内出血（delayed intracranial hemorrhage，ICH）的风险很高，外伤性动脉瘤破裂的死亡率约为50%[171,172]。外伤性动脉瘤是“假”动脉瘤。动脉壁破坏，周围的血肿形成假腔[169]。这种动脉瘤通常形状不明显，颈部不规则。
外伤性动脉瘤最常见于颅底或脑动脉小分支[169]。约90%外伤性动脉瘤发生在颅前窝。发生在颅后窝可能累及小脑下后动脉，并伴有枕骨骨折[15]。
（1）穿透伤。穿透伤造成颅内损伤，可直接损伤血管壁，形成外伤性动脉瘤，外伤性动脉瘤与枪伤、刺伤和颅骨骨折的骨碎片有关[15,169,172]。刺伤引起外伤性动脉瘤的比例最高 [173]。
（2）钝挫伤。加速—减速损伤的钝性剪切力可引起间接动脉损伤。由于高速闭合性头部外伤，血管可直接撞击大脑镰、大脑幕或颅底[15,174]。导致外伤性动脉瘤最常见的原因是机动车事故和高空坠落[170,175]。
（3）医源性损伤。颅内手术、颅底内窥镜手术和血管内手术等都有发生外伤性动脉瘤的风险。少见的手术还有动脉内膜切除术、外科根治性颈淋巴结清扫术、脊椎推拿术、血管造影术、反复硬膜下穿刺和内镜下脑室造口术等 [15,172]。
2. 临床表现
外伤性动脉瘤可能无症状，也可能出现肿块相关症状或动脉瘤破裂的症状。外伤性动脉瘤的临床表现时间因动脉瘤的位置和大小而异。动脉瘤早期破裂出血受伤后几分钟可有明显表现，还有些患者在受伤后数月到数年才出现症状[169]。
外伤性动脉瘤的肿块相关症状可引起脑神经病变。动脉瘤可压迫视神经或眼动脉，导致同侧视力下降。在一个病例研究中，第3对脑神经（动眼神经）麻痹是左侧PCA外伤性动脉瘤的表现，症状包括左上眼睑下垂，瞳孔大小不等，右眼瞳孔直径3 mm，左眼瞳孔直径5 mm，左眼RAPD，左眼内转受限[175]。
动脉瘤破裂的常见症状包括头痛、意识水平下降、癫痫和局灶性神经功能损伤[172]。动脉瘤破裂可导致蛛网膜下腔出血。严重的鼻出血是颈内动脉岩段或海绵窦段破裂的标志，这是致命的。鼻出血是由于出血流向蝶窦所致[15]。
医源性动脉瘤可伴有术中出血。脑出血的术后临床症状包括头痛、昏迷、鼻出血或脑神经麻痹等神经功能减退的迹象[171]。
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图12-28 蛛网膜下腔及脑实质内出血的非增强头部CT [176]
3. 临床诊断
颅脑外伤合并颅内损伤患者的临床表现复杂，诊断外伤性动脉瘤需要高度警惕。面对颅脑损伤后急性神经功能恶化的患者，应尽快进行影像学检查[169]。
（1）CT扫描。首选CT扫描检查（图12-28），动脉瘤破裂可以表现为急性ICH[172]。钝挫伤或穿透伤的金属伪影相关的出血性脑损伤可能会干扰成像[169]。如果CT扫描发现颅内出血、颅骨骨折或临床怀疑动脉瘤，需要再次CT扫描后进行血管造影检查[174]。在穿透伤中，血管造影尤其重要，因为穿透伤更有可能发展成外伤性动脉瘤。
（2）CT血管造影（CT angiography，CTA）。CTA已成为首选的颅内血管损伤的初步评估方法，因为它更适合用于紧急情况和病情不平稳的患者。据报道，CTA的敏感性和特异性接近100%[169]。但是存在金属伪影时，CTA的作用是有限的。
（3）数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）。DSA是诊断动脉瘤的金标准，但急诊首选CTA[170]。DSA用于确定和记录最初用CTA诊断的动脉瘤的位置。DSA检查发现外伤性动脉瘤是由于瘤腔的充盈和排空延迟所致[169]。动脉造影图像见图12-29。成像的时间很重要。外伤性动脉瘤的形成可能需要一段时间。如果早期的血管造影结果为阴性，则应在损伤后2～4周内重复检查，以排除动脉瘤的延迟形成[169]。外伤后立即进行血管造影检查且结果正常的患者在外伤后数周出现迟发性出血，再次行血管造影检查发现迟发性外伤性动脉瘤[172]。
4. 治疗
因动脉瘤破裂风险和较高的死亡率，建议早期治疗外伤性动脉瘤[169]。外伤性动脉瘤的治疗采用神经外科或血管内治疗方法，目的是将动脉瘤从全身循环中移除。血管内方法包括可拆卸气球或可拆卸线圈栓塞[172]。手术方法包括动脉瘤夹闭或切除，同时吻合或搭桥受影响的动脉[15,176]。根据动脉瘤的位置和结构选择合适的治疗方案。
图12-29 动脉瘤动脉造影[176]
注 AP（a）和侧位（b）右侧椎动脉造影显示动脉瘤（箭头）。