一、认知功能训练
1.认知功能训练在认知障碍预防与康复中应用的理论依据
认知训练已成为预防年龄相关的认知能力下降最重要的干预措施之一。衰老过程与神经生物性退化之间的联系，表现为脑容量的整体和局部损失（萎缩）、脱髓鞘和轴突高强度丢失，以及参与任务时神经元募集的变化、神经结构和功能的变化、特别是前额叶皮层（PFC）的变化，与执行功能中认知任务的表现较差有关，而训练执行功能可以恢复执行功能和日常表现，并有可能恢复老年人的神经退化。因此，认知功能训练对大脑和行为的影响及改善认知功能具有重要的意义［11］。
与年轻人相比，老年人的行为和神经功能可能更为有限，因此从训练中会受益更多。认知训练有多种分类方式，如基于策略的培训旨在使用目的提升策略（如记忆法），改善与年龄相关的认知缺陷；另一方面，基于过程的训练旨在通过针对特定认知领域的任务重复练习来恢复缺陷认知过程。有一些重要的证据支持认知训练（cognitive training，CT）、认知刺激（cognitive stimulate，CS）和认知康复（cognitive rehabilitation，CR）在不同任务中的有效性。CT通过扩展认知实践训练干预，在未经训练的认知任务中显示出其提高成绩的作用，致力于提高目标认知能力（推理和速度）；CS指的是更广泛的非标准化的活动，其目的是普遍改善认知功能，如拼图、文字游戏和室内园艺；而CR则集中于一个固定的目标，如推理练习，改善日常生活中自我报告活动的功能下降。在实时策略视频游戏后，在任务转换、推理、工作记忆和视觉短期记忆方面发现了更好的表现，这提示执行控制过程得到了增强，而非动作视频游戏可以提高注意力、即时和延迟视觉识别记忆以及处理速度［29］。
总之，通过参与改善认知和社会功能的活动的认知刺激疗法，和（或）参与指导性实践旨在增强特定认知功能的特定标准化任务的认知训练，都可以增强认知功能。世界卫生组织的指南也建议对认知障碍的老年人进行认知功能训练，以改善正常老年人或认知障碍患者的认知功能［30］。
2.基于计算机辅助的认知功能训练
基于计算机辅助的认知功能训练（computerised cognitive training，CCT）是一种针对特定认知能力和神经网络的计算机辅助的认知功能训练，通过神经可塑性潜在地改善认知功能。CCT通过建立一种更具认知积极性的生活方式，为改善认知功能提供了一种新的训练方法。CCT的训练目标旨在使用神经可塑性介导来提高认知功能的特定能力。已有研究证明，CCT可以成功地用于改善健康成人的认知功能，因此成为改善认知功能的一项可行性干预措施。
CCT可以促进大脑的神经可塑性，包括海马体的神经可塑性，一个支持记忆的关键区域［31］。患者将接受结构化磁共振成像和功能磁共振成像（functional magnetic resonance imaging，fMRI），来评估海马体积和默认模式网络（default mode network，DMN）的变化。DMN是一个由几个高度互联的皮层中枢组成的静息状态神经网络，包括后内侧顶叶、前内侧额叶和下外侧顶叶皮层。而DMN中的失活和功能连接受损可能是记忆受损和认知障碍的一个重要预测因素。在认知障碍患者中，神经元功能障碍先于结构萎缩，所以功能磁共振成像检查为早期认知障碍中受影响的记忆网络识别特定的中断模式提供了可能。
大多数认知训练选择18个月作为临床治疗的时长，患者将进行一套CCT练习（记忆任务、匹配任务、空间识别任务及处理速度任务）并使用Lumosity——一款基于网络的游戏平台，该平台根据特定的认知领域定制了大量的游戏，同时利用该平台对老年人进行在线自我管理的神经认知能力测试。治疗期间，患者将前往诊所进行5次评估（第0、12、32、52和78周），并会接到至少3个询问电话（第20、42和64周）。患者在经过教学后，需要选择8个模块，针对不同的认知领域：①记忆（潮汐宝藏、熟悉的面孔、记忆矩阵）；②处理速度（速度匹配）；③反应抑制（颜色匹配）；④语言流利性/词汇熟练度（气泡、抢词者、编辑选择、连续体）；⑤计划/分散注意力（思路、问题酝酿）；⑥视觉干扰（在迁移、涨落和流动中丢失，杰作）；⑦识别（河游骑兵）；⑧视觉化（速度包）。选择这些认知领域是因为它们是认知障碍患者中经常受损的领域，同时语言流利度和词汇熟练度任务可以提高语言流利度。在为期12周的强化训练阶段结束后，将指导患者完成6次强化训练。每一次强化训练将安排在第20、32、42、52、64和78周。在第32、52和78周，患者将在家完成3次强化治疗，并与治疗师一起完成第4次临床治疗。在第20、42和64周，患者将在家完成所有4次强化治疗。例如，积极的试验有2个加强治疗，每个疗程包括4个75 min的培训，分别在11个月和35个月。在试验过程中，加强训练培训共8次、10 h。临床访视时的纵向评估时间表在第12、52和78周，患者将完成相同的神经心理学测试。在第12周和第78周的访问中，患者将被要求完成用户参与量表，该量表将被调整以捕捉计算机化平台的使用情况。第20周将是研究医师/神经心理学家和患者之间的电话访谈，以跟进患者的表现，并提醒患者完成强化治疗［32］。
在认知障碍中，CCT对ADL或自我报告记忆功能的测量没有影响，但有助于对认知、功能、海马和默认模式网络连接神经结果进行认知训练和自我评估；对于认知障碍患者，CCT有可能对情绪产生积极影响。一些研究报告表明其对抑郁、焦虑症状都有所改善，但没有足够的研究来证明CCT对生活质量的影响，仍需进行大量临床试验研究CCT对认知障碍患者认知功能的改善［33］。
3.基于治疗师辅助的认知功能训练
基于治疗师辅助的认知功能训练是一种多模式、非计算机干预的认知功能训练。基于治疗师辅助的认知功能训练包括认知健康、体育锻炼、社会活动和娱乐活动等33种生活方式的休闲活动，并将其分为认知活动、体育锻炼、社交活动和休闲活动。认知活动是指对原有认知活动（如阅读、书法、演奏乐器）提出更高要求的休闲活动。体育锻炼是指有氧运动、心身锻炼、阻力训练、伸展和调理（如骑自行车、快走、太极）。社交活动是指具有社交成分但对身体或认知要求较低的活动（如与朋友一起喝茶或购物）。(https://www.daowen.com)
研究证据表明，以更高水平的生活方式参与活动，特别是认知和身体活动，有助于在晚年时期避免认知功能衰退。体育锻炼带来的有益效果可以通过促进心血管健康和改善脑循环，并通过涉及脑源性神经营养因子的生理变化增强神经增生反应，同时参与认知活动与神经可塑性变化和神经元刺激有关，这需要患者参与高认知负荷的活动来改善认知功能［34］。这些活动的保护作用独立于已知的AD的病理负担，这为通过淀粉样蛋白或病理以外的途径进行辅助干预提供了一种选择。
根据不同情况，可为患者制定不同方面的训练。需要进行社交活动治疗（如参加茶会、看电影）的患者，被要求每周至少参加3次社交活动（每次为期1 h）。需要进行认知活动治疗（如阅读和讨论报纸、玩棋类游戏）的患者，被要求每周至少参加3次认知活动。需要进行体育锻炼治疗的患者，制定的运动计划中包括1周1次的伸展和调理运动、1次身心锻炼（如太极拳）和1次有氧运动（如静态骑自行车），每次需持续锻炼1 h。需要进行综合认知物理治疗的患者，需进行1种认知运动和2种心身运动，将安排接受治疗的患者每周参加3次为期1 h的会议［35］。治疗前，治疗师将为患者进行指定活动的监督培训。患者必须每周至少在治疗中心进行1次活动训练，并且治疗师将会鼓励他们继续在中心进行剩余的活动，或在家庭成员的监督下在家中进行活动。在基线、第4个月、第8个月和第12个月进行认知和功能评估。治疗期间采用以下量表进行治疗评估：①临床痴呆评定量表（clinical dementia rating sum of boxes，CDR-SOB），作为观察认知和功能评估的主要结果。CDR-SOB是指6个领域（方向、记忆、判断和解决问题、家庭和爱好、个人护理、社区事务）的总分。分数越高表示损伤越严重。②由阿尔茨海默病评估量表认知子量表（ADAS-Cog）组成的认知量表。ADAS-Cog是一个对早期AD特征变化显著的认知评估量表（范围0～70分），它包括情景记忆、失认、概念失用症、视觉空间结构、定向和识别的子测验。ADACCog评分越高，表明认知障碍越严重。③康奈尔痴呆抑郁量表（Cornell scale for depression in dementia，CSDD）用于评估抑郁症状，跟踪老年认知障碍患者抑郁的严重程度。在中国老年人中，分数越高表示抑郁越严重，6分为临床显著抑郁。④工具性日常生活活动量表（instrumental activities of daily living scale，IADL）：包括自己乘车、购物、做家务、洗衣、做饭、打电话、理财及服药8个项目，对每一个项目，都将从开始、组织和执行某项具体任务的有效性3个维度进行衡量，以给出总体评分［36］。
患者在接受基于治疗师辅助的认知功能训练干预后，认知得分有所提高，患者的生活质量得到了显著改善，同时发现对日常活动有一些积极的益处。干预对照料者焦虑情绪方面没有影响，但降低了照料者的负担感和抑郁感。基于治疗师辅助的干预措施对日常生活影响的最有力证据是改善记忆的元认知方面。在这些认知干预之后，MCI患者知道了更多帮助记忆的策略，并且对记忆功能有了更多的自我效能感。特别注意的是，在为认知能力下降的老年人设计心理社会干预措施时，应特别考虑提高依从性的因素。
4.多模式干预法
多模式干预法是指通过认知干预结合非药物干预的一种认知疗法。多模式干预法包括认知训练、迁移训练和运动耐力训练。运动疗法的治疗对患者的认知功能障碍有很大的改善，但治疗效果仍然有限。药物治疗的疗效也是有限的，乙酰胆碱酯酶抑制剂只在一些患者中提高认知功能。而认知训练的改善受益于日常生活活动是极其困难的。一些研究表明，运动在认知功能方面具有积极影响，通过运动可以增强大脑皮层的可塑性。执行功能是MCI患者日常生活中一个重要的问题，而执行功能的改善是可以通过耐力运动来实现的。所以多模式干预法结合认知训练和运动耐力训练可以有效地改善MCI患者的认知功能［29］。
采用多模式干预法治疗的第1阶段（为期4周）将在康复中心进行，由物理治疗师和2名神经心理医师进行监督患者的认知训练。患者在治疗培训前1周和评估前1周需记录自己的活动日志（包括体育活动、坐着的时间，做轻、中、重工作的时间）。由于多巴胺能缺陷会影响患者在认知训练和运动耐力训练中的表现。因此，患者需在药物优化后进行治疗培训。治疗期间，患者将进行认知训练、迁移训练和运动耐力训练。认知训练包括：①计划策略，进行购物清单的制订；②记忆训练，与记忆挂钩，编写合适的符号帮助记忆；③决策执行，在电脑上完成任务或进行一项绘画任务；④交替任务，根据变化的规则完成各种任务，计算5 min，然后读10 min，写5 min，或者每作答3次就转换任务，根据不同的规则对项目进行分类；⑤“航海技能”，在纸上或屏幕上找到穿过迷宫的路和绕过障碍物的路；⑥信息处理，把数字或字母连接起来，把数字和图像连接起来，找出一个虚构的词的意思；⑦概括能力，从新闻、故事或短片中提取相关信息；⑧注意力集中，查找相似或不同的项。迁移训练包括：①规划和排序，将准备饭菜、购物、建造物品和修理物品这四项日常活动进行规划和排序；②推理能力，使用演绎策略，通过不完整的指令找到方法，找出一个不熟悉的工具的工作原理，并使用；③注意力集中，听故事，若阅读到以前识别的单词，需按下按钮；④记忆训练，音乐表演、唱歌和学习诗歌；⑤工作记忆，进行一项双重任务并从中提取必要的信息；⑥预测，完成一个图片故事，解读图片上人们的心情；⑦认知信息处理速度，增加信息和速度的内容、纸牌游戏和复杂的反应任务；⑧关联，通过关联解决任务，找到共同特征，并进行分类；⑨认知评估，评估高度、所示物品数量和重量。运动训练包括增强抑制控制、工作记忆、注意力、视觉空间能力以及计划和运动技能的游戏和任务［37］。
训练还应提高协调性、力量、速度、知觉和方向感。治疗方法基于个人能力和需求。患者需学习执行运动项目、双重任务（行走、弹跳或投掷球）和空间定向任务（发现项目、记住隐藏项目），并按照不断变化的规则，带着一个包裹走过障碍。此外，还进行了有益于执行功能的有氧训练，训练部分在室外进行，夏季户外步行，冬天患者在室内跑步机上行走。训练次数至少10次，最多12次，每次持续60 min。同时患者每周进行3次45 min的认知训练，使用纸、铅笔和计算机程序，每周进行2次运动技能训练和有氧训练。患者在3个时间点接受神经心理测试：训练前及出院前评估短期效果，训练后6个月评估长期效果。
治疗期间采用目标达成量表（goal achievement scale，GAS），根据患者的需求和期望来定义可行的目标，评估认知训练的目标。并采用ADAS-Cog作为治疗的主要结果，对局部ADAS-Cog 3点改进的相关性进行了评估。ADASCog的基本概念框架是确定3个可重复的因素：记忆、语言和实践。ADASCog总分为0～70分不等，分数越高表示认知功能损伤越大［38］。
在多模式认知康复治疗结束后，患者在ADAS-Cog上的改善最为显著，生活质量得到了改善，身体活动更为活跃，但在情绪改善方面，特别是抑郁症，总体上是好坏参半的。多模式干预法优于纸笔式认知训练，目前认知训练和运动训练相结合的多模式干预法在治疗MCI患者中似乎是最成功的。