第七章 瞳神疾病
瞳神又称瞳仁、瞳子、金井。瞳神之意义，有广义和狭义之分。狭义者，仅指位于黑睛（角膜）后方、黄仁（虹膜）中央的、可随光线强弱自然展缩的圆孔，即西医学所称的瞳孔。广义者，则泛指瞳孔及其后部之眼内组织，包括维持眼内压的房水，具屈光作用的晶状体、玻璃体，富含色素、血管的虹膜、睫状体、脉络膜，负责感光与视觉传导的视网膜、视神经等。
本章所述，既有狭义所指的统称为前葡萄膜炎的虹膜炎、虹膜睫状体炎等，也包括广义所指的统归“内障”眼病范畴的玻璃体病变、视网膜病变、脉络膜病变、视神经病变以及青光眼、白内障等病症。
瞳神所涉组织结构复杂，是形成视功能的重要部分。若其患病，常致眼组织出现混浊、渗出、变形、萎缩、机化等病变，多较“外障”严重，甚或导致失明。
瞳神疾病临床可分两类。
1.外观有形、色改变，如瞳神散大或缩小，光反应迟钝或丧失，或变为外观黄色或白色的，如虹膜睫状体炎、瞳孔粘连、白内障等。
2.外观端好，但视觉出现改变，如视力下降、视野缺损、视物变形变色、黑影飘动遮挡等眼底病变。此类情况，多是由某些全身疾病，特别是循环、代谢系统疾病所致的，如玻璃体、视网膜、视神经病变等。
检查眼底，对眼底病变及全身疾病的诊断、治疗、预后均有重要意义。眼底的病变大体分类如下。
1.高血压性眼底病变 当收缩压达160mmHg或以上，或舒张压达95mmHg或以上时，称为高血压。临床又分原发性（原因不明，约占90%）、继发性（某种疾病的临床表现）两类。原发性高血压与动脉硬化密切相关，有动脉硬化的人未必同时患高血压，但高血压日久必将导致动脉硬化，故两者多同时出现。据眼底改变对高血压病的分期标准如下。
（1）高血压病Ⅰ期：病在初期，眼底小动脉多正常或仅有轻度功能性收缩，无器质性损害。随血压的持续或急剧升高，可出现局部血管痉挛性狭窄，反光增强，称动脉痉挛期，此期多为暂时性，当血压正常后可恢复。
（2）高血压病Ⅱ期：眼底已见有器质性损害，但功能尚可以代偿。眼底出现高血压视网膜动脉硬化表现：①动脉变细、弯曲、反光增强；动脉（A）/静脉（V）由正常的2∶3可减少为1∶2，甚或更小；表现为小动脉管壁增厚，呈铜丝状；当动脉管壁不透明时，不能看到血柱，而呈银丝状。②动、静脉交叉处出现压迫征，静脉远端出现扩张，加上硬化动脉的牵引，会使局部静脉偏向或移位，或出现Gunn征或Salus征，或桥拱现象。
（3）高血压病Ⅲ期：此期眼底已形成高血压性视网膜的器质性病变，且功能已失代偿。当舒张压超过130mmHg时，视网膜内屏障功能被破坏而失代偿，出现灰白色水肿、出血、浅层棉絮状渗出、深层黄白色渗出，甚至出现视乳头水肿、视网膜脱离等症状。眼底荧光血管造影可见视网膜血管闭塞区、毛细血管扩张、微血管瘤，视盘及视网膜有荧光渗漏、积存、染色等改变。
2.动脉硬化性眼底病变 动脉硬化，是对动脉血管管壁增厚、变硬、管腔缩小等退行性病变的总称。常见的有动脉粥样硬化、小动脉硬化、老年性动脉硬化等，多累及视网膜小动脉，使其收缩。中老年者，多表现为眼底动脉管壁的反光增强、梗死、出血、渗出等改变，称为动脉硬化性视网膜病变。
上述两种眼底病变多相并发生，眼底表现也相杂而见，故对于动脉硬化性眼底病变，除上述高血压三个期段的眼底表现外，还应知视网膜病变的四个分级表现。
Ⅰ级：视网膜动脉收缩、痉挛，A∶V=1∶2或1∶3，黄斑部小血管螺旋状弯曲。
Ⅱ级：视网膜动脉管壁反光增强，呈“铜丝”或“银丝”样改变，有动、静脉交叉压迹与血管梗死缺血现象。
Ⅲ级：除Ⅱ级表现外，尚有视网膜水肿、出血、渗出，及视网膜脱离等病变。(https://www.daowen.com)
Ⅳ级：除Ⅲ级表现外，尚有视盘水肿。
3.妊娠高血压综合征的眼底表现（在妊娠目病节论述）。
4.糖尿病性眼底病变表现（在消渴内障节论述）。
在中医五轮学说中，瞳神属水轮，内应于肾，肝肾同源，对瞳神病变常责之于肾肝，但与其他脏腑亦关联密切，故病机较为复杂。外因，可由头目外伤或睛毒深陷致气血失和，翳障生成；内因，可由七情所伤，食劳失当，阴阳失衡或他疾传变等，致目系郁瘀、玄府窍闭而成疾。
瞳神之疾有虚、实和虚实相杂之分。虚证者，多由脏腑内损、阴阳耗伤、精不上承所致；实证者，多因风热痰湿、头目被伤、气郁血瘀、玄府闭塞而起；虚实夹杂者，常由阴虚火旺、脾虚湿困、气虚血瘀、清阳不升、目窍不利而成。
对本病的治疗，西医是从微观、定向、定性等层面明确诊断，采用药物外用、口服、注射，或手术、激光、冷冻等法治疗，可获得较好疗效。
中医学则是辨证论治。
1.对虚证，多从滋补肝肾、育阴养血、健脾益气、填精助阳方面着手。
2.对实证，则从清热泻火、温经散寒、利湿祛痰、疏肝理气、凉血止血、活血化瘀、启闭玄府、发越神光等方面施法。
3.对虚实相杂证者，则据正邪之盛衰，或泻实兼补虚，或补虚兼泻实；或补泻同施，以达启闭增光之效。这较单纯的西医之术或更具治本除根的优越性。
庄曾渊教授对眼底病的诊治，提出了异于传统的“精、气、血、津、液”的辨证思想，他认为：“随着中医眼科借助现代科学仪器设备扩大了望诊的范围……这在整体辨证的前提下，可在更深的层次为‘证候’诊断提供新的内涵，这些技术进步必然影响临诊思维……宏观辨证与微观辨病结合已经为中医临床诊疗广泛应用。”还指出“中医辨证‘内障’，多责于七情过伤、劳倦过度等致精气耗伤、血脉阻滞、气血失调而起。精、气、血、津、液是‘证’的反映，是任何辨证方法所得眼底病证候中，不可或缺的一个主要方面……精、气、血、津、液在眼底病辨证中的作用，主要表现在其本身的改变，以及与脏腑功能、眼部病损的关系上。①精、气、血、津、液是构成眼和维持眼的代谢和功能的基本物质，精、气、血、津、液功能和运行异常，是眼底病发生的主要病因，也是眼底病证候演变的主要病机。②精、气、血、津、液是脏腑生理活动的产物，而脏腑又赖精、气、血、津、液的濡养……精、气、血、津、液失调是不同脏腑功能失调的反映。③络脉及其周围组织，是精、气、血、津、液功能活动的载体。‘目者，宗脉之所聚也’，眼是络脉最丰富的器官……若精、气、血、津、液运行障碍，则组织会发生病变，而组织病变又能加重络脉之病变，其中痰、瘀、郁、火是络病的产物，又可成为二次病因，所以精、气、血、津、液的盛衰和循行状态反映了脏腑功能，亦决定了眼部脉络的盈亏和是否畅通，这是眼病虚、实、寒、热病情的重要标志，是贯穿疾病始终辨证的主线……形成以精、气、血、津、液辨证为主线的眼底病规范化辨证体系是可行的，这必然提高中医对眼底病的疗效，使中西医结合治疗眼底病居世界领先地位。”
笔者认为上述论断十分准确，故对瞳神疾病常分别施策。
1.对眼底功能性病变或术后复发者，针对性地从精、气、血、津、液和脏腑、脉络等方面，以中西医结合之法施治。
2.对器质性病变，如晚期白内障、瞳孔粘连、瞳孔膜闭、中晚期青光眼、视网膜脱离、玻璃体机化等，则施以现代科学的介入手术方法。