第二节 云雾移睛
（玻璃体混浊3例）
云雾移睛之病名，始见于《证治准绳·七窍门》，《银海精微》称之为蝇翅黑花，是以眼睛外观端好，唯觉眼前黑影飘动，或视力模糊下降为特征的眼病。其病位是在目珠中的神膏（玻璃体），相当于西医学之玻璃体混浊。
现代医学认为，玻璃体充满眼球内腔，是具良好光学性能的透明凝胶体，其本身无血管、无神经，在生理、病理变化过程中完全处于被动地位。本病罹患之因大致如下。
1.当外伤或手术不当时，极易造成玻璃体炎性感染。
2.眼睛易受机械性、化学性因素影响，造成其玻璃体胶溶、混浊。
3.邻近组织病变，如葡萄膜炎、视网膜静脉周围炎、视网膜静脉阻塞、高血压眼底病、糖尿病性视网膜病变等，炎性渗出物、出血进入玻璃体而造成积血、炎症、混浊等。
4.老年或高度近视者，玻璃体出现变性浓缩、液化混浊等。
《诸病源候论》曰：“夫目是五脏六腑之精华，宗脉之所聚，肝之外候也。脏腑虚损，为风邪痰热所乘……故令视瞻不分明，谓之茫茫也……或误见火光，视见蜚蝇黄黑也。”此论道出了眼内神膏之疾的病机病状。
中医学认为本病病机有四：一是湿热蕴蒸，痰火内郁，上蒙于目；二是肝气郁结，炽火上炎，迫血妄行；三是肝肾不足，阴虚火旺，灼伤目络；四是外伤损目，毒邪侵染，血入清窍。
本病可单眼发病，也可双眼同时或先后发病，病性较为顽固，治疗较为困难。
对本病的治疗和展望：起初，若进入玻璃体的渗出、积血较少，尚在液化的玻璃体中，出现尘、条状漂浮物，或眼前黑影飘动者，属“云雾移睛”证，经治疗，混浊物吸收的概率较大。若进入玻璃体中的渗出物或出血较重，眼前觉暗红色遮挡，眼底不见，B超示大量团块状强回声者，属“暴盲、血灌瞳神”之证，药物治疗难以收效。若病发日久或反复发作，形成玻璃体机化、视网膜脱离、青光眼等变生之症者，须采取相应的手术治疗，有望恢复部分视力。
【病例一】视网膜颞上支静脉阻塞 玻璃体积血
史某，男，55岁，农民，已婚。于2008年5月21日初诊。
主诉：患高血压病多年，嗜酒性躁。因生气，左眼视力突降，黑影飘动。县医院以“高血压眼底出血”治疗20天好转，眼前黑影仍未消除。
检查：双眼VA：OD：0.8、OS：0.12。右眼底动脉硬化Ⅱ期表现；左眼底玻璃体内丝状红色漂浮物，视网膜颞上静脉怒张，片状出血及白色渗出。眼B超：左玻璃体片状强回声。血清总胆固醇：6.1mmol/L，三酰甘油：1.72mmol/L，血压：165/96mmHg，余（-）。
舌红色黯，苔黄乏津，脉象弦滑。
中医辨证：肝火上炎，迫血妄行。
西医诊断：视网膜颞上支静脉阻塞；玻璃体积血。
治则：平肝清热，逐瘀化浊。
处方及治疗：
1.平肝逐瘀汤 白芍酒、当归酒、柴胡、茯苓、夏枯草、郁金、槐米炒、土鳖虫酒、益母草、水蛭炙、大黄酒、川牛膝。水煎3遍兑匀分服，2次/日。
2.尿激酶5000U，地塞米松2mg，利多卡因0.3mL，球后注射，上午。
3.川芎嗪注射液10mL，以负极电离子导入，1次/20min，下午。
4.普罗碘胺、眼氨肽注射液各2mL，肌内注射，1次/日。
诊治经过：二诊，用治7天，眼前黑影减少，视物略清；视力：左0.3；血压150/90mmHg；便已不干，舌苔见润。球后注射更为隔日1次，他方续用。
三诊：又治1周。视力：左0.6；左玻璃体内反射影及眼底颞上部出血减少。
中药减槐米，加当归、女贞子以养血益阴，续煎服；球后注射改为1周2次。
四诊：续治2周。视力：右1.2，左1.0；自觉黑影轻微；眼B超：左玻璃体内少许点状反射影；眼底：左颞上支静脉出血吸收，遗有白色机化物，临床或愈。
半年后回访，眼病未复发，血压维持尚可。
按语：本案素有高血压、嗜酒、性急，并舌脉所见，当属肝阳偏亢之体。因怒气而致病，可为气逆阳动，迫血妄行，血溢神膏（玻璃体）致混浊而成是病。外院予降压、止血、扩血管治疗而未愈者，恐是犯了“实实”之戒矣。眼底出血之急性期，可用止血敏等止血药，亦三天即可，当出血止，查血BT、CT指标正常后则应停用。因玻璃体中无血管，代谢缓慢，故对眼底出血而进入玻璃体者，单纯“降压、止血、消炎、扩血管”治疗，多是无效的。
血液中的红细胞是带负电荷的，若红细胞表面负电荷下降，即会致其聚集，造成血黏度增高、血栓形成而致血管阻塞。电离子导入法，除药物的活血化瘀作用外，还提高了红细胞表面的负电荷载量，加大了其细胞间的排斥力，从而能降低血黏度、扩张血管，促进局部的血液与淋巴循环，这对加速眼底静脉的疏通、出血的吸收、视网膜功能的改善，有重要意义。
中医学认为，脉络不畅，复遇火邪上逆，致血溢脉外成离经之血，则为“瘀”。
故本案采用了中西医结合之措施，针对上述病机，予以平肝逐瘀汤。因始作俑者为肝阳怫郁，故遵逍遥散（《太平惠民和剂局方》）之意，以大量白芍平抑肝阳，柔肝养血；酒当归养血活血，不使血滞，共治其本，为君。肝阳亢盛，必肝气郁结化火，所以少予柴胡清肝疏肝解郁，不使其升散太过；以郁金凉肝行气，解郁逐瘀；以重量夏枯草、槐米泻肝火，散郁结，通腑滞，凉血宁血，现代研究认为，槐米有降低毛细血管脆性、防止出血、平稳降血压之效，四者共为臣。因神膏代谢迟缓，一般活血之药难以奏效，故以土鳖虫、水蛭之逐瘀峻品搜剔离经死血；大黄通十二经瘀滞，酒制下泻力减而逐瘀之力增；益母草活血化瘀降浊，使视衣（视网膜）水肿消除，四者协同治其标，为佐。川牛膝活血逐瘀，引血下行，兼为佐使。如此，活血祛瘀降浊，若水利工程的“疏浚止溢”之法矣。
尿激酶是一种蛋白溶解酶，有直接促使血凝块快速溶解和吸收的作用。
【病例二】视网膜静脉周围炎
纪某，男，35岁，工人，已婚。于2002年3月11日初诊。
主诉：双眼先后出现视物模糊、黑影飘动2个月；平素心烦、少寐、梦遗，身热无汗。就诊给“龙胆泻肝丸”后恢复。1个月前因劳累而发，续用上药乏效，来诊。
检查：双眼VA：OD：0.3，OS：0.5，矫正无效；眼B超：玻璃体片状强回声；双视网膜静脉怒张，点片状出血及白色渗出物。外院检测抗链球菌溶血素“O”（抗“O”）等均（-）。(https://www.daowen.com)
舌色红，苔黄乏津，脉象弦细数。
中医辨证：肝肾阴虚，瘀热犯目。
西医诊断：视网膜静脉周围炎；玻璃体混浊（双）。
治则：滋阴清热，活血通络。
处方及治疗：
1.滋阴清热明目汤加减 女贞子酒、墨旱莲、生地酒、黄柏酒、知母盐、山茱萸、穿山甲（代）炮、土鳖虫酒、白芍酒、柴胡、川芎酒。水煎3遍分服，2次/日。
2.地塞米松2.5mg，维生素C 1mL，利多卡因0.3mL，患眼球后注射，1次/2日。
3.玻璃酸酶500U，利多卡因0.3mL，皮试后患眼球后注射，与上方交替。
4.普罗碘胺注射液2mL，眼氨肽注射液2mL，肌内注射，1次/日。
嘱禁烟酒、禁房事、禁恼怒。
诊治经过：二诊，用药1周，球后注射各3次，黑影减少。视力：右0.5，左0.6+。血压正常，睡眠改善。
三诊：1周用药毕，视力又觉改善；玻璃体混浊减轻，眼底血管怒张改善，出血减少。中药减黄柏、生地，加熟地、枳壳以益阴养血理气，续煎服。曲克芦丁1mL，肌苷50mg，胞磷胆碱钠250mg，利多卡因0.3mL，球后注射，1日1次。
四诊：续治1周，眼前黑影消失。视力：右1.0+，左1.2。眼B超：右玻璃体内少许反射影；眼底：出血消失，机化物轻微，视乳头界清色正，黄斑中心凹反光（+）。诸症若失。续予上方5剂，隔日1剂，巩固疗效。
按语：现代医学认为，视网膜静脉周围炎是视网膜静脉外膜发生炎性改变，导致出血或渗出。多发于青壮年男性，双眼先后发病为其特征。其病因至今尚不十分明确。一般认为可能与结核菌感染、血管周围的肉芽肿性改变、牙齿病灶、中耳炎、血栓性脉管炎及免疫功能异常有关。西医之治多是对症用药。
中医学认为，本病多由肝郁化火，迫血妄行；或脾虚气弱，血失统摄；或肝肾阴亏，虚火灼目；或痰瘀互结（渗出、机化），上蒙清窍等所致。多发于青壮年男性者，与其壬癸之气旺盛亦即荷尔蒙激素水平高亢或有关系。本案患者正值盛年，肝肾阴精过耗，虚火上炎明显。夜寐之状、舌脉之象亦可佐证。首次发病，以“龙胆泻肝丸”治疗而愈者，当为肾阴未亏，肝火一泻则妄行之血速止而症消。二次复发，复用原方不愈，当是病有深入，阴亏不制火邪。续用西药“消炎、激素”而不效者，恐是“扬汤止沸”矣。故针对其肝肾阴虚之本，以滋阴清热明目汤方加重活血止血之药治之。以专事滋肝肾之阴、凉血止血之二至丸（女贞子、墨旱莲）为君。肝喜条达，肾主闭藏，阴虚热生则肝刚不柔，热甚化火则迫血妄行，故以生地滋阴凉血清心，白芍柔肝敛阴潜阳；黄柏、知母直折相火，滋阴润燥，釜底抽薪，四者共为臣。阴虚热盛则肝气不疏，相火扰动则肾不闭藏，热郁互结则痰瘀凝聚而致神膏（玻璃体）、视衣（视网膜）渗出、混浊，故以柴胡疏肝解郁除热，山茱萸固精收敛宁血，夏枯草泻肝解郁散结，穿山甲（代）、土鳖虫活血通络逐瘀。现代研究，山甲（代）、土鳖虫有良好的清除眼底出血、渗出、机化物作用，相协为佐。川芎活血行滞兼引药上行，为佐使者。如此，滋阴虚使本固，逐瘀浊使标除，则诸症迎刃而解矣。如上之治，中医“滋阴降火”之方平衡了机体的荷尔蒙激素水平，方使疾病获愈。
玻璃酸酶是一种黏多糖，能使组织间的出血、炎性渗出物消散吸收。
【病例三】高度近视 玻璃体液化 陈旧性视网膜病变
商某，男，56岁，已婚，教师。于2002年8月10日初诊。
主诉：素患近视，矫正视力右-6.00D，左-5.00D，双0.8。半年前视力下降，黑影飘动以“近视性眼病”屡用“碘化钾、磁朱丸”等治疗未愈，来诊。
检查：双外眼（-），矫正视力OD：0.5，OS：0.3。晶状体混浊（Ⅱ°）。眼底：玻璃体中絮状物飘移；动脉偏细，上附白鞘，视网膜后极部絮状机化物。余（-）。
舌质红，苔少乏津，脉象弦细。
中医辨证：肝肾亏虚，精不荣目，浊气上泛。
西医诊断：高度近视；玻璃体液化；陈旧性视网膜病变（双）。
治则：滋补肝肾，升清降浊。
处方及治疗：
1.补肝降浊汤加减 熟地、白芍酒、川芎酒、白术、女贞子酒、菟丝子、楮实子、石菖蒲、刺猬皮炮、珍珠粉冲、柴胡酒。水煎3次，兑匀分服，2次/日。
2.普罗碘胺、眼氨肽各0.6mL，利多卡因0.3mL，交替球后注射，10天为1个疗程。
3.隔姜灸 双眉中、承泣、太阳穴，2次/日；七叶洋地黄滴眼液常规点眼。
4.丹香注射液6mL，正、负极交替，双眼电离子导入，1次/日。
诊治经过：二诊，用药1周，头晕减轻，黑影减少，效不更方。
三诊，2周治毕，眼前黑影显著减轻，觉视久疲劳。停球后注射，上方加酒香附、黄芪以益气解郁，续煎服。
四诊，续治3周，黑影轻微。矫正视力：右0.6，左0.5。眼底玻璃体少许反射影，血管清晰，黄斑凹反光可见。上方3剂制粉，每服15g，1日2次；灸法续用。
于2个月后复诊。矫正视力：右0.7，左0.5。临床获愈。
按语：陈旧性的玻璃体液化、混浊所致“云雾移睛”症，多与高度近视、年老体衰并存，多因视网膜、玻璃体疾病的反复发作，或近视眼轴增长致玻璃体形状改变，导致视网膜感光细胞凋亡、功能障碍而出现的后遗症。
肝主血，濡于目；脾散精，养于目；肾藏精，主神明。本证多与该三脏之亏虚有关。所予补肝降浊汤方中，以地、芍、芎补肝血，敛肝阴，且补而不滞，为君。肝肾同源，阴阳相济，善补阴者宜借阳助，故以菟丝子、楮实子、女贞子既助肝阴肾阳，又清心肝内热；既防伤血络，又益精明目。李瑞荃等研究认为：“菟丝子有抗氧化、抗衰老、明目作用；楮实子有抗氧化、提高‘肾阳虚’之细胞免疫功能。二者均可抑制视网膜感光细胞凋亡，并对这一过程发挥明显的保护作用。”阴血虚常损脾耗气，气虚湿泛则目浊昏蒙；肝肾虚则失于条达，郁瘀内障而阻碍神光；故以白术健脾益气燥湿，刺猬皮通络散结除滞，菖蒲开窍祛痰降浊，珍珠平肝明目敛神，共为佐。柴胡疏肝解郁，升阳达目为使。诸药协同，达补肝肾，化瘀郁，降痰浊之效。
如此保守治疗，对眼轴的解剖性状无益，玻璃体的理化性质也不可能发生根本改变，但其能改善眼组织的混浊程度和视力，效果是现实的。