瞳神紧小 瞳神干缺
（急、慢性虹膜睫状体炎3例）
瞳神紧小之病名，始见于《证治准绳·七窍门》；瞳神干缺之名，最早载于《秘传眼科龙木论》。二者均是古代医家以所见瞳神失去正常展缩、正圆形状并伴黄仁晦暗等特征而命名。该病多发于青壮年，病因复杂，病程较长且易复发，是一种严重威胁视觉的自身免疫性疾病。类似西医学的虹膜炎、虹膜睫状体炎所造成的瞳孔粘连症状。
本病主要特征为：珠痛及眉，羞明流泪，视力锐减。若黄仁（虹膜）色黯，展缩失灵，为瞳神紧小（瞳孔对光反应消失）；若黄仁形状不整，为瞳神干缺（瞳孔部分后粘连）；若见黄液上冲，为前房积脓；若瞳神形成白膜，扩散不开（为瞳孔膜闭），亦即失明。
现代医学将虹膜、睫状体及脉络膜统称为葡萄膜，其炎症称为葡萄膜炎。临床上又按其病变部位的不同，分为前部、后部及全部葡萄膜炎。虹膜睫状体炎即为前部葡萄膜炎，脉络膜炎为后部葡萄膜炎，前后均发病者则称为全葡萄膜炎。
该病之因，大致又分为三种情况。
1.外源性 如细菌、病毒、霉菌、外伤、手术等。
2.内源性 如变态反应、病灶转移、全身热性病等。
3.继发性 邻近组织病变波及，眼内特殊物质刺激，视神经损害等。
中医学认为，本病之病因病机主要分为四种类型。
1.肝经风热之邪，直袭目窍。
2.肝胆火炽，上攻于目。
3.外感风湿，郁而化热，上犯于目。
4.肝肾阴亏，虚火上炎，煎灼于目。无论实火与虚热，皆可致成本病。
本病之症状，应与天行赤眼、绿风内障相鉴别（表10）。
对本病的治疗，西医是针对病因，施以抗菌（抗病毒、细菌、真菌药）、抗炎（激素、非甾体抗炎药）、散瞳（外用、注射阿托品等）或予手术等法。中医多是从辨证着手，予以清肝、泻火、滋阴等法为治。
表10 瞳神紧小、天行赤眼、绿风内障鉴别诊断
续表
【病例一】急性虹膜睫状体炎（瞳神紧小）
古某，男，36岁，已婚，电业工人。于1992年8月初诊。
主诉：平素性急，10天前暑天劳作，发热头困，右眼红痛，畏光流泪，视力下降，以“角膜炎”予“麦白霉素、泼尼松”治疗7天，无显效，来诊。
检查：双眼VA：OD：0.3，OS：1.2。右眼抱轮红赤（睫状体充血），角膜雾状混浊，后附灰白色KP，Tyndall征（+）；虹膜晦黯，瞳孔后粘连，对光反应（-），眼底窥不进。白细胞：11.5×109/L，红细胞沉降率：12mm/h，余（-）。
舌质红，苔白乏津，脉弦数。
中医辨证：肝经风热，上犯目珠。
西医诊断：急性虹膜睫状体炎（OD）。
治则：泻肝清肺，祛邪明目。
处方与治疗：
1.泻肝清肺汤加减 龙胆草、黄芩酒、金银花、玄参、蔓荆子炒、青葙子、车前子、柴胡酒、薄荷后入、青黛、茺蔚子、甘草。水煎3遍，蜂蜜水送服；以药汽熏蒸患眼，2次/日。
2.双耳尖穴刺血法，1次/2日；双氯芬酸钠滴眼液、可的松滴眼液交替常规点眼。
3.阿托品针剂0.3mg，地塞米松2mg，结膜下注射。
诊治经过：二诊，施治3天，结膜下注射1次，右眼充血退，瞳孔开，角膜后KP减少，房水基本清。停结膜下注射；中药减黄芩、龙胆草寒凉撤火之品，加酒白芍以平肝益阴养血，续服5剂。
三诊，右眼角膜后沉积物（KP）消失，房水清澈，眼压正常，视力：1.2，临床获愈。
按语：本案属病邪入侵抱轮、黄仁，已至瞳神紧小之重症，故笔者用专治肝肺风热之验方——泻肝清肺汤方。因无前房积脓，故减夏枯草、地骨皮、石决明等，加清热解毒养阴之金银花、青葙子等，从而加大了益阴解毒、清泻肝肺之力。
结膜下注药，能直接抗感染，解除瞳孔粘连，起到立竿见影之效。
【病例二】慢性虹膜睫状体炎（瞳神干缺）
吴某，男，32岁，工人，已婚。于1990年8月初诊。
主诉：左眼赤涩畏光，疼痛流泪，伴酸困、口干发热、头痛咽燥3个月余。按“虹睫炎”予“抗菌、激素、散瞳”治疗未愈，来诊。(https://www.daowen.com)
检查：左眼VA：0.3。睫状体充血（中度），角膜雾状混浊，其后附灰白色KP（++），Tyndall征（+）；虹膜晦黯，瞳孔不圆，4～7点位后粘连，眼底窥不进。眼B超：玻璃体中点状反射影。白细胞：11.5×109/L，红细胞沉降率：10mm/h，余（-）。
舌质红，苔薄黄，脉象弦数。
中医辨证：肝肾阴亏，火邪郁目。
西医诊断：慢性虹膜睫状体炎（OS）。
治则：滋阴泻火，清肝明目。
处方与治疗：
1.滋阴清热明目汤 熟地、玄参、龟甲炙、山药、丹皮、黄柏盐、青葙子、知母盐、女贞子酒、山茱萸、蔓荆子炒、甘草。水煎3遍兑匀，蜂蜜水送服；第3煎熏洗患眼，2次/日。
2.穴位刺血 耳尖、太阳穴，2次/日。
3.阿托品针剂0.2mg，地塞米松2mg，患眼结膜下注射，1次/隔日。
4.双氯芬酸钠滴眼液、氟米龙滴眼液交替点患眼，各3～5次/日。
诊治经过：二诊，用药3剂，注射2次，充血大退，瞳孔全开；角膜雾状混浊减轻，前房Tyndall征（±）；晶状体前膜遗色素环。停结膜下注射。中药减黄柏、丹皮，加菊花、白芍以平肝益气明目，续煎服；眼氨肽2mL，肌内注射，1天1次。
三诊，1周治毕，左眼充血退，角膜后KP少许；双眼压正常。
又1周治毕。视力：右1.2，左1.0。诸症悉除。
按语：肝肾阴虚则内热生、相火动，上扰目窍则瞳神郁闭，黄仁晦黯。该方为根据陈明举教授所授治肝肾阴虚证验方增减而成，乃大补阴丸（《丹溪心法》）之加味方。以熟地滋阴补血，山药滋阴健脾，为君。玄参滋阴清热泻火，车前子清肝利水化痰，共为臣。黄柏、知母清热坚阴，女贞子大补阴津，山茱萸阴阳兼顾，蔓荆子疏散宿邪又清利头目，青葙子清泻肝胆且能扩瞳，共为佐。甘草益气解毒，调和诸药，为使。
对瞳神紧小、瞳神干缺而见上述证候者，应用此方均可收药中肯綮之效。
【病例三】慢性虹膜睫状体炎（瞳神干缺）关节炎
郁某，男，56岁，农民，已婚。于1995年5月初诊。
主诉：双膝及腕部关节炎10年，右眼失明3年，左眼时发红痛模糊2年。常服“泼尼松、布洛芬”等药。近3个月来，眼症复发，关节痛加重，伴体倦、口腻、便秘。
检查：激素面容。VA：OS：0.3。IOP：OD：25.5mmHg、OS：21.5mmHg。右眼：瞳孔膜闭，无充血；左眼：抱轮红赤轻度，角膜后KP（+），Tyndall征（+），虹膜后粘连，眼底窥不进.眼B超：双玻璃体内点状反射影。白细胞：11.3×109/L，红细胞沉降率：22mm/h，类风湿因子（+），心电图：T波异常，余（-）。
舌色紫黯、体胖，苔白腻，脉象弦滑。
中医辨证：肝脾湿热，郁瘀于目。
西医诊断：慢性虹膜睫状体炎；瞳孔后粘连；继发青光眼；关节炎。
治则：平肝逐瘀，清热除湿。
处方与治疗：
1.平肝逐瘀汤加减 白芍酒、苍术炒、郁金酒、大黄酒、夏枯草、蔓荆子炒、防己、土鳖虫酒、川羌活、柴胡、青葙子、甘草。水煎3遍兑匀，蜂蜜水送服，第3煎澄清，熏洗双眼，2次/日。
2.散瞳合剂，结膜下注射；马来酸噻吗洛尔滴眼液、氟米龙滴眼液交替常规点眼。
3.甲泼尼龙40mg，1次/上午；布洛芬1粒，2次/日；转移因子6mg，3次/日，均口服。
诊治经过：二诊：治7天，左眼：充血退，角膜后KP（±），瞳孔全开；眼压：双正常，关节痛减轻。停结膜下注射，加普罗碘氨、眼氨肽各2mL，肌内注射，每日1次；甲泼尼龙片改为30mg；其他措施续用。
三诊：1周治毕，患眼充血退。视力：左0.6。中药方减防己，加黄芪、白花蛇以益气活络散邪；甲泼尼龙片改为每次20mg。余药续用。
四诊：又治2周，左眼底可见动脉细，后极部散在渗出灶；黄斑凹反光（+）；眼压正常；视力：左0.6。停用西药，只予中药续服2周，以资巩固。
半年后，左眼视力0.7。因右眼瞳孔膜闭，眼压增高，遂行睫状体扁平部滤过术，诸症解除，但视力未增。
按语：本案患者素有风湿史。多由风寒湿邪侵袭，郁而化热，气血瘀阻，筋脉失养而酿成痹疾；湿热蒸腾，熏灼目窍，致赤痛无光，遂成是症。
治疗上应权衡兼顾，不然只清热会致阳气过耗，湿气不除；只除湿则火热愈炽，灼目更甚；只祛寒会损伤阴津，枯精伤睛。人之生生，脾胃为后天之本；疗疾纳药，脾胃首当其冲。故笔者根据本案脾虚、血瘀、湿滞之特征，将平肝逐瘀汤方适加祛湿除热药而用之。以苍术健脾益气，燥湿祛风；甘草补脾益气，缓急止痛。二者相辅为用，既顾护脾阳胃气，又祛除风湿，为君。目病风湿者，肝首受累，以蔓荆子疏肝经风热，祛湿除痹，清利头目；青葙子清肝泻火且除翳扩瞳；白芍专入肝脾，抑阳敛阴又养血柔肝，共为臣。病成痼疾，乃风寒湿热瘀聚为患，又重以防己祛湿通痹；夏枯草清肝火、散瘀结，降低眼压；土鳖虫活血逐瘀，祛风除痹；酒大黄攻郁泻热散瘀，逐寇出门；川羌活散寒胜湿助阳，共为佐。少予柴胡疏肝升阳，与甘草益气调和，共为使者。本方药多寒性，故选辛温益气药为君，为反治之法也。
所配合西医之法，起到了重要的协同攻坚之效。