络阻暴盲 络瘀暴盲
（视网膜动脉阻塞 视网膜静脉阻塞2例）
该病病名，前者首见于《临床必读》，后者出于《中医眼科学》（第九版）。二者均病发急骤，多为单眼发病，以中老年人及罹患心脑血管疾病者多见，无性别差异。与现代医学对应，络阻暴盲相当于视网膜中央或分支动脉阻塞；络瘀暴盲相当于视网膜的中央或分支静脉阻塞。二者的眼底病变表现，在本章总论中已经详述。
前者眼底的主要特征是：视网膜动脉显著变细，甚至呈线状；后极部视网膜灰白色水肿（若分支动脉阻塞，则病变限于该支动脉分布区），黄斑部呈现“樱桃红”色；眼底荧光血管造影可见中央动脉或分支动脉无灌注；日久，视网膜水肿消退，视乳头出现缺血，终成视神经萎缩。
后者眼底的主要特征是：视网膜静脉怒张迂曲，隐没于火焰状出血和水肿中（若分支静脉阻塞，则出现沿该支静脉血管的片状、火焰状出血）；视乳头出现充血、水肿；黄斑部出现棉绒斑或囊样水肿；眼底血管造影见视网膜动脉-静脉循环时间延长，出血区荧光遮蔽；久之，可出现黄斑区水肿、视网膜新生血管等。
中医学认为，本病两个证型的根本病因均是瘀血阻络。其病机大致有四：一是愤怒暴悖，气机逆乱，血瘀阻络；二是恣食肥甘，痰浊内生，闭阻目络；三是肝肾阴亏，亢阳上壅，瘀滞眼脉；四是心气亏虚，动血乏力，玄府瘀闭。唯不同的是，前者瘀血阻塞的为动脉，故现“乏流”缺血之证；而后者瘀血阻塞的则是静脉，故成“络破”血溢之势。
对本病应借现代手段明确诊断，针对性采取静脉输液，或球内、球后注射，或激光光凝，或中西医结合的治疗方法，方可较快、较好地挽救视力。
【病例一】视网膜中央动脉阻塞（CRAO）（络阻暴盲）
范某，女，65岁，已婚，农民。于2001年4月7日初诊。
主诉：左眼突视物不见1个小时。素患高血压病，2年前患脑血栓，经治恢复。于晨起咳痰时左眼突视物不见。因早就听说过“眼血栓”，随即来诊。
检查：双眼VA：OD：0.8+，OS：HM/眼前。左瞳孔5mm，直接对光反应消失，间接光反应存在；视盘色淡，界模糊，动脉血管细，后极部视网膜灰白色水肿，黄斑显樱桃红。出血时间2min，凝血时间5min；血压160/97mmHg。心电图：高R波。余（-）。
舌质黯淡，苔白乏津，脉象弦紧。
临床诊断：视网膜中央动脉阻塞（OS）。
治则：急行扩张血管、抗炎、抗纤；辅以中医通窍启闭。
处方及治疗：
1.硝酸甘油0.5mg含化；20%甘露醇250mL，静脉滴注，0.5小时毕。
2.急行患眼角膜缘前房穿刺减压术；遂予山莨菪碱（654-2）7mg，地塞米松5mg，维生素B12100μg，利多卡因0.3mL，共计2.3mL，患眼球后注射，1次/日。
3.尿激酶200万U，0.9%氯化钠250mL，肌苷0.6g，胞磷胆碱钠0.75g，10%葡萄糖250mL，静脉滴注，1次/日。
4.通窍启闭汤 麝香分冲、川芎酒、桃仁炒、赤芍、水蛭炙、枳实炒、石菖蒲、胆南星、葱白、大枣。水煎3遍，兑匀分服，2次/日。
诊治经过：治疗1小时许，左眼能看见东西。输液毕检查视力：右0.8+，左0.3。嘱煎出中药，于输液毕5小时后即服。
二诊，第2天，视力：右1.0，左0.5+。眼底：视盘边界可见，后极部视网膜水肿大消，黄斑樱桃红明显消退。予左眼球后注射，隔日1次；输液方减尿激酶100万U，续用；中药加益母草、黄芪以增益气渗湿之力。
三诊，又2天治毕，视力：右1.0，左0.8+。左眼视盘界清色可，黄斑凹反光（+），临床获愈。停输液、球后注射，予中药3剂，隔日1剂，续服善后。
于1个月后随访，病未复发。
按语：在暴盲之类眼病中，视网膜动脉阻塞特别是中央动脉阻塞是最紧急、最严重、预后最差的一种。
视神经的球后段、眶内段有鞘膜包裹，通路狭窄，任何原因所致的视神经周围组织的炎症、水肿，均可使通过其中的动静脉血管受阻；若再因本身疾病如高血压、高脂血症、高血糖等，更易导致此段血管内的血栓形成而造成阻塞。又因视网膜中央动脉是视网膜营养的唯一来源，其一旦阻塞，便致视网膜急性缺血、缺氧。一般理论上讲，视网膜缺血超过90min，光感受器细胞的死亡将不可逆转。在发病1小时以内阻塞解除或缓解者，可望恢复视力；若超4小时，则视力恢复很难。因此，对急骤视力下降者，贵在迅速就诊、迅速治疗。
本患从发病到就诊约1小时，处理措施得力。急予硝酸甘油，以求迅速扩张眼部血管；前房穿刺，欲使眼压下降，栓子涌动；球后注射法，直接作用于视神经周围，迅速抗炎，解除视神经周围的组织水肿，改善眼组织的缺血状态和营养；立即输注尿激酶，直接作用于内源性纤维蛋白溶解系统，降解纤维蛋白凝块，发挥溶栓作用，尤其对新鲜的血栓起效快、效果好；肌苷、胞磷胆碱钠能直接改善视神经的能量代谢，促进视功能的恢复；甘露醇能直接消除视神经乳头与视网膜组织的水肿，增加血容量，促进血液循环。诸药配合，使病灶消除，视力恢复。
本患者素有高血压及情绪压抑史，属木郁阳亢之体；再遇肝气怫郁，更致气血上僭，清窍郁瘀，痰浊闭塞，故用破血逐瘀、降气化痰、通窍启闭的方剂，予紧急输液等措施后，接续内服，求药效相协之用。方中以麝香开窍醒神、活血启闭，为君。水蛭破血逐瘀，川芎活血行气，桃仁逐瘀润燥，赤芍活血凉血，共为臣。肝气怫郁则气机逆乱，以枳实破积行滞，降怫郁之气；气郁则窍闭痰凝，以石菖蒲、胆南星开窍化湿降浊，清热化痰息风，共为佐。以葱白温润之性，通阳散结和中，又防诸药克伐太过，为使。随症顺转，故减麝香、水蛭、胆南星，而加用黄芪、益母草者，乃遵“补阳还五”之意，以补气健脾渗湿佐活血开窍化痰，以竟全功。
本案之治，突出了西医的急救特色。本案所用西药的减量与间断，意在药中肯綮而止，以防虚虚之戒。如此“先西后中”机动施治，可谓是中西医结合的典型成功验案。
【病例二】视网膜中央静脉阻塞（CRVO）（络瘀暴盲）(https://www.daowen.com)
杨某，女，59岁，干部，已婚。于2005年11月初诊。
主诉：右眼红色遮挡，视物不见20天。县医院以“眼底出血”，给止血芳酸、丹参等治2周无显效，又给“泻火清肝”中药亦乏效。伴胸闷、头眩、寐差等症，来诊。
检查：体胖，神疲，气促；VA，OD：0.06，OS：0.8+；右眼，瞳孔中大，光反应迟。眼底析查：玻璃体内红色絮状物，静脉怒张曲迂，火焰状出血遮盖，絮状白色渗出；黄斑区有出血。眼B超：玻璃体点片状反射影。光学相干断层成像（OCT）：黄斑隆起灶。荧光素眼底血管造影术（FFA）：静脉回流时限延长，出血区荧光遮蔽，视盘及黄斑区荧光增强，黄斑凹荧光渗漏。左眼，动脉硬化性眼底Ⅱ期表现。血清总胆固醇：6.0mmol/L，三酰甘油：2.55mmol/L，血压：170/98mmHg，余（-）。
舌体胖，色黯淡，苔白腻，脉象弦滑。
西医诊断：视网膜中央静脉阻塞；高血压眼底病变。
中医辨证：气虚湿困，郁瘀阻络，血溢寇留。
治则：西医：改善眼底血供，消除黄斑水肿；中医：益气通脉，逐瘀化痰。
处方及治疗：
1.右眼球内注射曲安奈德4mg/0.1mL；妥布霉素地塞米松滴眼液常规点眼。
2.血塞通针剂500mg，低分子右旋糖酐500mL，七叶皂苷10mg，10%葡萄糖250mL，肌苷0.6g，胞磷胆碱钠0.75g，5%葡萄糖250mL，静脉滴注，1次/日。
诊治经过：二诊，1周治毕，右眼视力0.3，黑影减轻，眼压正常。予尿激酶10 000U，地塞米松2mg，利多卡因0.3mL，球后注射，1日1次；输液减血塞通，200mg续用；加益气通脉汤方，水煎3遍，兑匀分服，2次/日。
三诊，又1周治毕，视力，右0.5，左0.9；右眼视乳头边界显现，血管走行可见，火焰状出血明显减少，黄斑水肿显消。更予球后注射，隔日1次；中药方加枸杞子、穿山甲（代）以增益阴软坚降浊之力。
又2周治毕，视力右0.8，诸症悉除。停用西药，续服中药，隔日1剂，巩固疗效。
按语：视网膜静脉阻塞多发于中老年人，病因复杂，病程冗长，顽固难愈。本病虽发于眼部，但与全身的动脉硬化、高血压、高脂血症、糖尿病等所致的血管壁器质性改变、血液流变学改变、血流动力学改变有关，亦与情绪波动等精神因素有关，同时受眼压、眼局部炎性病变的影响。
该病的发病机制大致有二。
1.从解剖学上看，在筛板处，视网膜动脉和静脉相互接近，在动脉的压迫下静脉管腔变窄。
2.由上述诸因，致视网膜动脉变细变硬，静脉壁水肿增生，脆性增加，血液回流受阻，血管壁破裂，血溢脉外。其深层毛细血管缺血，脂类物质的沉着可形成棉絮斑、黄白色渗出物，甚至可造成视网膜的水肿、黄斑囊样水肿、视网膜新生血管、虹膜红变、新生血管性青光眼等。其病理过程中，还有个视网膜缺血-再灌注损伤问题，可导致视网膜神经元的损伤，对其生理功能造成破坏。
本病的治疗前景和预后，又以其是否为缺血型而异。
1.非缺血型 视网膜静脉分支阻塞，血管扩张迂曲，散在点状出血，尚未严重累及黄斑区。FFA显示视网膜循环时间延长，毛细血管渗漏，少有无灌注区，视力损害较轻者，预后较好。
2.缺血型 视网膜中央静脉阻塞，各象限静脉显著迂曲扩张，火焰状出血或血管被出血遮蔽；视乳头及视网膜出现渗出水肿、棉绒斑、机化物；FFA见广泛的毛细血管无灌注区；视力损害严重（暴盲）。此型常导致视网膜或虹膜新生血管而反复出血，或可形成青光眼、玻璃体机化、视网膜脱离等并发症，预后极差。
综上分析，对本案首先给予了球内、静脉用药。所用血塞通含三七总皂苷，可抗心脑缺血，减轻脑神经元的损伤；降低血脂，降低低密度脂蛋白含量；改善微循环及抗氧自由基损伤。再配伍增加血容、改善血液流变性的低分子右旋糖酐，改善视神经功能的肌苷、胞磷胆碱钠，以及能减轻视网膜水肿的七叶皂苷用之。曲安奈德在玻璃体内的半衰期为2～3周，其能减低视网膜血管的炎症和渗出，抑制上皮细胞增生和新生血管形成，并能非特异地减轻血-视网膜屏障的破坏，促进视盘、黄斑水肿的消退。
中医学认为，血在脉中运行，动力在于心，而心动在于无形之心阳心气推动。若阳微气虚则心动无力，脾统血无权，故无形的气虚可导致有形的出血。土郁侮木则湿蕴火聚痰生，肝失条达则脉瘀络滞，致血不循常道而溢于脉外。也即是说，该病的发生与有形之血和无形之气、火有关。古语云：“凡活血者，须知其要，而动血之由，唯火唯气耳。察气者但察之虚实矣。”在眼科临床，对火盛、气实者多易认知，治予清肝泻火或解郁理气等法；而对气虚阳弱者则多易忽视，或畏虚而不敢用益气扶阳之法矣。
本案患者素有动脉硬化、高血压史，虽似“肝郁火盛”之证，但脉证合参，阳虚土郁侮木，统血无能方是本象，故其病发犹若渠塞堤溃水溢者，是较严重的缺血证型，而不是凝血机制异常导致的出血。其初治单用“清肝泻火止血”而无果，当是不符合本案“气虚脾郁，脉瘀络损”之因。故笔者在肝平火降之时，即用益气通脉方。方中以大量黄芪与白术补气升阳，助心之动力，使脾健运摄纳有权，为君。气虚必气滞，气滞多血瘀，初治因止血太过致离经之血结聚。“凡治血者，必先以祛瘀为要”（《血证论》），故以“四物”补血行滞，其中当归尾活血兼养血，可抑制血管的再灌注损伤，为臣。《景岳全书》亦曰：“血必由气，气行则血行，故凡欲治血，则或攻或补，皆当以调气为先。”故以桔梗开宣肺气，与枳壳一升一降，条达气机，使气血和顺。瘀血者非峻药不可祛除，故以地龙、水蛭破死血，逐瘀滞；湿聚则痰浊生，以益母草活血利水消肿，菖蒲化湿祛痰降浊，山楂消积助运降脂，相协为佐。桔梗引药上行达目，兼为使者。本方遵“补阳还五”之意，重用黄芪以复实践，而使目复明亮。
有研究认为，健脾补肾滋阴、益气活血明目中药可对抗视网膜缺血-再灌注损伤所介导的氧化反应，降低脂质过氧化物，提高SOD活性，从而增强机体清除氧自由基和抗缺氧能力，从而抑制细胞凋亡，增强对视神经的营养和保护作用。
对此类眼底出血顽症，准确辨证，敢于摒弃惯习，适时补气温阳，既可使视网膜供血复通，又可防治“再灌注损伤”。
参见：复方血栓通胶囊治疗视网膜静脉阻塞60例.现代中西医结合杂志，2010，19（12）