二、络损暴盲
（视网膜静脉周围炎 高血压病视网膜病变玻璃体积血 视网膜下出血5例）
该病名首见于《临床必读》，顾名思义，是眼底脉络受损而出血，致视力骤然下降，甚至唯见眼前手动的眼病。多双眼或单眼发病，多发于青壮年男性，或可反复发作。与现代医学对应，相当于视网膜静脉周围炎、高血压病视网膜出血、玻璃体积血、视网膜下出血等症。
此类疾病的眼底图像大致可见如下情况。
1.视网膜静脉周围炎，若玻璃体有积血，可无红光反射；待出血吸收可见周边视网膜静脉充盈迂曲，呈串珠样，或伴生白鞘，火焰状、片状出血，灰白色渗出、水肿等改变。FFA：病变静脉着染、渗漏、微血管瘤。后期可见视网膜周边无灌注区和渗漏的新生血管。
2.高血压病视网膜病变，可见视网膜动脉细，反光增强或呈铜丝、银丝状；静脉怒张、扭曲、畸形，动静脉压迹明显；视网膜大面积灰白色水肿、出血、硬性渗出、棉絮斑，或视乳头水肿。FFA：视网膜血管闭塞区毛细血管扩张及微血管瘤，视乳头及视网膜荧光渗漏、积存、着色等改变。
上述视网膜静脉周围炎与高血压病视网膜病变两者，均可因出血进入玻璃体而形成玻璃体积血，呈现玻璃体血性混浊，眼底不能窥视，彻照无红光反射。
3.视网膜下出血，可见视网膜上界限清楚的出血片，黄斑凹反光不见。FFA：出血处视网膜前遮蔽荧光，晚期无荧光渗漏。
中医学认为，本类疾病的根本病机是火灼络伤，原因有三：一是心阴不足，肝火上攻，血溢络外；二是肝失疏泄，五志化火，灼伤血络；三是肝肾阴亏，虚火上炎，络损血溢。本病多发于青壮年，当如《银海指南》所谓“属相火上浮，水不能制”是也。
对本病的治疗，应借助现代科技手段明确诊断，针对性采取或静脉输液，或激光光凝，或玻璃体手术，予中西医结合方法治疗，方可获效。
【病例一】视网膜静脉周围炎 激光术后
许某，男，42岁，已婚，工人。于2005年5月27日就诊。
主诉：于3个月前右眼视力骤降，以“视网膜静脉周围炎”，予“止血、抗炎”治疗半个月，激光治疗2次，视力达0.3。20天后，左眼又视力下降，又予激光治疗1次、输液15天，视力未明显增加；伴头晕、乏力、口黏、便秘等症，来诊。
检查：面色虚浮；VA：OD：0.2，OS：0.4；眼底：右颞上象限及下部网膜模糊，密集激光斑，血管周围点状出血及白色絮状渗出，黄斑反光消失；左颞下方激光斑，静脉迂曲，絮状渗出，黄斑区灰色渗出，反光（±）；FFA：双眼受累静脉荧光渗漏，激光区荧光遮蔽；眼B超：右玻璃体团状反射影、左玻璃体少许反射影。血清总胆固醇：6.2mmol/L。三酰甘油：1.6mmol/L。血压：165/102mmHg。心电图：ST-T低下。抗链球菌溶血素“O”试验等（-）。
舌色黯，边有齿印，苔白腻，脉象弦滑。
中医辨证：肝郁痰瘀，上蒙清窍。
西医诊断：视网膜静脉周围炎；激光术后（双）。
治则：逐瘀散结，启闭明目。
处方及治疗：
1.平肝逐瘀汤加减 白芍酒、当归酒、柴胡酒、郁金、川牛膝、生地酒、阿胶化、白芥子、穿山甲（代）炮、青皮炒、泽兰、肉桂。水煎3遍分服，2次/日。
2.山莨菪碱4mg，地塞米松2.0mg，鱼金注射液4mL；曲克芦丁1mL，胞磷胆碱钠0.20g，肌苷0.1g。两组均加利多卡因0.3mL，分双眼球后交替注射，上午，1周为1个疗程。
3.穴位注射 肝俞、脾俞、三阴交穴。川芎嗪1mL，左右交替，下午，1周为1个疗程。
4.隔姜灸 双太阳、眉中、承泣、风池穴，2次/日。
嘱禁烟酒、控饮食、禁房事，忌生气。
诊治经过：二诊，2周治毕，症状改善，双视网膜出血及渗出减少，效不更方。
三诊，又2周治毕，视力：右0.5、左0.7-。眼底出血消失。中药方减泽兰，加黄芪、鹿角霜益气温阳，续煎服；球后注射减地塞米松组，续用；穴位注射改用胎盘针1mL，隔日1次。
四诊，又2周治毕，视力：右0.5+，左0.8-。眼底：双视网膜出血消失，渗出斑大部消除，激光斑清晰可见；右眼黄斑区色素沉着减少，光反射（+）；左眼黄斑凹光反射可见。诸症消除，临床获愈。
按语：本案之视网膜静脉周围炎，西医予“止血、抗炎、抗感染、激光”治疗，处于“炎症消退，瘀血滞留；脉络紊乱，渗出积聚；视衣损伤，神光不复”的现状中，再保守治疗难度颇大。至于激光对视网膜无灌注区的破坏性治疗，虽然可以防止新生血管的生成，但是，应知，视网膜的新生血管，正是因其正常血循环被破坏后，组织的“代偿性修复”所致生。
结合本案脉证，痰瘀互结、气滞水停为主要病机，治当行气利湿，化痰散结，逐瘀复脉，视力或可得到改善。据有关研究，活血化瘀滋阴中药有良好的恢复眼底血液循环，防止新生血管生成之作用。鉴于此，笔者予平肝逐瘀汤加减。以“四物”活血养血，改善视网膜血供；阿胶滋阴补血宁血，以防血之再出；中医对陈旧性渗出、机化物常责之于痰结水停，以郁金、白芥子、穿山甲（代）解郁祛痰散结，活血软坚消癥；泽兰化瘀利水消肿。四者水、血、痰、瘀同治，以消视网膜的渗出机化物。血行的复常，有赖气机的调畅，故以青皮疏肝理气，散结消滞；川牛膝通利血脉，引血下行，防肝血再次上僭；病患日久，寒凉（消炎）太过，阳气被伤，故少佐肉桂以鼓舞气血，促阴翳（渗出机化物）消除；柴胡疏肝升清，引药上行，为使。
因本案证较复杂，故予多味相协，以活血化瘀而不乏血，滋阴养血而不滞瘀，消痰散结而不伤正，益血升清而使目明，取得不止血而血止、不逐瘀而络通之效。
肝俞、脾俞、三阴交穴，是治眼底病之要穴；配合能促进受损组织修复和慢性炎症消除作用的胎盘注射液，发挥了药、穴的综合效应。
如上中西医结合治疗，使这一看似“不可救药”之顽疾，获得闭启光增之效。
【病例二】视网膜静脉周围炎
贾某，男，42岁，已婚，业务员。于2003年8月17日就诊。
主诉：双眼先后视力下降，黑影遮挡5天。性情暴躁，头晕脑热，口干眼涩；返家后相隔2天双眼相继发病，以“视网膜炎”予“激素、抗生素”治疗3天未效。
检查：面黄少华，VA：OD：0.3，OS：0.5；右眼底颞下静脉不规则扩张，上附白鞘、出血、渗出斑，黄斑区水肿，反光消失；左眼底同右，略轻；眼B超：右玻璃体反射影；荧光素眼底血管造影术：双眼受累静脉荧光渗漏。血清总胆固醇：5.8mmol/L，三酰甘油：1.52mmol/L，余（-）。
舌色黯红，尖有瘀点，苔白乏津，脉象细数。
中医辨证：阴虚血热，上灼目络。
西医诊断：视网膜静脉周围炎（双）。
治则：和血宁血，补水涵木。
处方及治疗：
1.和血宁血汤加减 生地、枸杞子、阿胶化、白芍、三七、白术、白茅根、墨旱莲、大蓟、柴胡。水煎3遍兑匀分服，2次/日。
2.鱼金注射液1.5mL，地塞米松2.5mg，利多卡因0.3mL；双眼球后注射，上午。
3.刺络法 双耳尖穴，1次/2日。
嘱禁房事，忌烟酒，不熬夜，调情绪。
诊疗经过：二诊，1周治毕。视力：右0.4，左0.5。眼底：网膜出血点减少。中药方减白茅根、大蓟，加丹参、泽兰、菖蒲以活血利湿通窍，续煎服。
三诊，2周治毕。视力：右0.6，左0.7。眼底：静脉周围出血全部吸收，白色渗出大部消除，黄斑凹反光可见。予上方中药5剂，隔日服，针药续用。
四诊，又2周治毕。视力：双1.0。诸症悉除，临床痊愈。
按语：有研究认为，眼底血证在早期一周内（尤其是3天内），血管及其周围组织呈“炎性”损伤而致“出血”和“渗出”，此时血液系统多呈“溶血”状态。虽言“离经之血皆是瘀”，但此时不宜服用“活血逐瘀”之峻药或静脉滴注。
本案素有肝旺气盛、目涩腰酸、肾阴不足之象。出差乍回，劳欲过度可知。
肝为刚脏，性喜条达；肾为水脏，涵木以荣；目为肝窍，清润为用。若水不涵木，热灼肝窍，木气克土，统血无权，致目络渗出、水肿、血溢而酿成是证。此时用滋阴凉血治其标，是当务之急；而养血柔肝固其本，应予兼顾。故以和血宁血汤加滋肾疏肝药治之。以生地、枸杞子、阿胶滋补肾阴，壮水之主，为君。生白芍柔肝凉血益阴；辅以白术益气利湿，使血守有本，为臣。以墨旱莲、大蓟、白茅根凉血止血；三七活血止血而不留瘀，共治其标，为佐。柴胡疏肝散郁，引药上行达目，为使者。如此，使“水不涵木”之眼底血证获愈。
【病例三】高血压性视网膜病变 玻璃体积血
尚某，男，42岁，已婚，工人。于2004年7月3日就诊。
主诉：右眼看不见，红色膜状物遮挡10天。嗜酒，高血压数年。因酒后打架（没伤到眼）出现上症。住院以“高血压眼底出血”，给降压、止血等药治疗，视力反从0.2下降至眼前手动，转来本院。
检查：双外眼（-）。VA：OD：HM/眼前。右眼：玻璃体中红色飘动混浊物，隐约见眼底片状出血。伴面红、气促、头眩，耳鸣、口苦、便干。出血时间测定：2.0min。凝血时间测定：5.0min。血压：176/106mmHg，余（-）。
舌质红，苔黄乏津，脉弦数。
临床诊断：高血压性视网膜病变；玻璃体积血。
中医辨证：阴虚阳亢，气郁化火，血溢脉外。(https://www.daowen.com)
治则：西医：溶解眼内瘀血；中医：滋阴潜阳，解郁通络。
处方及治疗：
1.玻璃酸酶100U/0.1mL，皮试，玻璃体内注射，1次/周；普罗碘胺2mL，肌内注射，1次/日；隔姜灸：太阳、承泣、涌泉穴，2次/日。
2.大定风珠（《温病条辨》）加减 生地60g，白芍30g，生龟甲打烂20g，麦冬20g，阿胶化6g，石决明打烂20g，丹参25g，大黄酒6g，酒香附打烂6g，夏枯草20g，甘草6g。水煎3遍，兑匀分服，2次/日。
嘱忌烟酒，禁生气、禁房事。
诊疗经过：二诊，1周治毕，头面症减，大便软顺；血压155/95mmHg；视力右0.1；眼底：右玻璃体中混浊减少，见颞上部点片状出血，黄斑部晦暗。玻璃体继续注射1次；中药方减生地20g，加白术以健脾补气，续服。
三诊，1周治毕。视力：右0.4、左1.0。血压150/90mmHg。更方如下。
1.尿激酶10 000U，地塞米松2mg，右眼球后注射，1日1次。
2.普罗碘胺、眼氨肽各2mL，肌内注射，1日1次；穴位温灸法续用。
3.平肝逐瘀汤加减 白芍酒、当归酒、大黄酒、土鳖虫炒、川牛膝、夏枯草、郁金、龟甲生打、甘草炙、焦山楂、焦神曲、焦麦芽。水煎3遍，兑均分服，1日2次。
四诊：1周治毕，血压：145/90mmHg；视力：右0.7、左1.0；将球后注射改为1周2次，其他续用。
五诊，2周治毕。视力：右0.8、左1.2；眼B超：右玻璃体中少许点状反射影，眼底出血基本吸收；见A∶V≈2∶3，黄斑凹反射可见，血压正常。临床痊愈。
续予中药5剂，隔日1剂。嘱控血压，忌烟酒，节房事，巩固疗效。
1个月后复诊，视力：右0.8、左1.0，血压平稳，症未复发。
按语：本案为高血压眼底出血致玻璃体积血之重症。欲止血当然重要，而如何促离经之血尽快吸收更是关键。分析本案，正值中年气盛，肝火易生而升；肝失条达，亢阳浮越，火失阴敛则灼络动血之证发生，当诊为“眼中风”，故予滋阴潜阳重剂——大定风珠（《温病条辨》）加减为用。方中以大剂量生地、白芍滋阴生水，柔肝抑阳且凉血止血，为君。麦冬甘寒质润，养阴生津清心；阿胶甘平质厚，滋阴补血止血；龟甲咸寒质重，“大有补水制火之功……能祛瘀血，生新血”（《本草通玄》）；石决明“为凉肝镇肝之要药……善治脑中充血作痛，作眩晕”（《医学衷中参西录》），四味共为臣。阴虚则肝火内动，肝郁则疏泄失常，离经之血日久则郁瘀结聚，故以夏枯草清肝火，散郁结，降亢阳；丹参凉血养血祛瘀；大黄活血逐瘀通下；酒香附“其味辛能散，微苦能降，微甘能和，乃足厥阴肝、手少阳三焦气分主药，而兼通十二经气分”（《本草纲目》），可疏肝解郁且缓诸药寒性，共为佐。甘草益气协调为引和。如此使阴充阳潜，肝平气降，不止血而血止，只活血而瘀祛，唯调肝而启闭矣。至病机转变，遂停寒凉以恐伤阳，而改用平肝逐瘀之剂。
【病例四】动脉硬化性视网膜病变 玻璃体积血
武某，男，46岁，工人，已婚。于2003年7月3日就诊。
主诉：患高血压、脂肪肝数年。半年前因视物模糊，以“视网膜炎”治疗好转。1个月前生气后，左眼视力突降、红视，以“眼底出血”给“止血、抗感染”7天乏效，来诊。
检查：面红气促，舌燥便干溲赤。VA：OD：0.6+，OS：FC/30cm。右眼：玻璃体点状反射影，动脉细，静脉怒张，上附陈旧渗出物，动静脉压迹明显；左眼：瞳孔暗红反射，窥不进。B超：玻璃体后部团状反射影。凝血时间测定：14.0min，出血时间测定：1.5min。血压：166/98mmHg，余（-）。
舌质红，苔黄乏津，脉象弦数。
西医诊断：动脉硬化性视网膜病变；玻璃体积血（OS）。
中医辨证：心火炽盛，肝肾阴亏，阳亢风动，气血溢乱。
治则：西医：抗感染、溶解瘀血；中医：先清心泻火，后镇肝息风，逐瘀化痰。
处方与治疗：
1.玻璃酸酶100U/0.1mL，左眼球内注射（皮试）；普罗碘胺2mL，肌内注射，1次/日。
2.泻心汤（《金匮要略》）加味 大黄酒、黄连酒、黄芩酒、生地、三七。水煎3遍，兑匀分服，2次/日。
嘱忌酒烟，禁生气，禁房事。
诊治经过：球内注射2小时后测眼压正常。予妥布霉素滴眼液常规点眼。
二诊，治疗5天，视力增，眼压正常；血压155/95mmHg；眼B超：玻璃体混浊减少；眼底静脉怒张，灰色水肿及片状出血。中药改用：镇肝熄风汤（《医学衷中参西录》）加减：怀牛膝、生赭石打、生龙骨打、白芍、玄参、天冬、川楝子打、茵陈、甘草、山茱萸、益母草、生龟甲打、土鳖虫炒。水煎3遍，兑匀分服，2次/日。
三诊，用药1周，球内注射1次，视力有增。更予川芎嗪10mL，地塞米松2mg，以负极电离子患眼导入，1日2次；普罗碘胺、眼氨肽各2mL，肌内注射，1日1次；中药减赭石、龙骨、玄参；加黄芪、地龙、穿山甲（代），以益气活血通络，续服。
四诊，1周治毕，视力：右1.0，左0.7+。眼B超：左玻璃体散点状反射影；左眼视盘色可、界清，血管走行清晰，颞上血管附有白鞘及少许机化物；血压正常。停肌内注射、球内注射；中药隔日1剂续服；加卵磷脂络合碘、肌苷，常规口服。
约1个月后随访，视力：右1.0，左0.8，血压平稳，临床痊愈。
按语：本案玻璃体内已有大量积血，视力骤降，故归为暴盲证。按现代医学之论，当是因动脉硬化，血管脆性增加而破裂，致出血和渗出，当是火旺血沸在前而出血为后，尤若猛浪冲坝而堤溃水溢是也。本案初治大量使用“止血、抗菌、激素”药而不效，当属箭未中的矣。初治，外院用过的止血药——止血敏，是以增加血小板的生成和聚集，缩短凝血时间而达效的，这与本病出血机制似不相符；至于抗生素等，也不能解决视网膜血管的非细菌性、器质性病变问题，用之非但乏效，反恐是“止血、抗菌”更致“瘀”，犯了“实实之戒”矣！
中医学多将突发昏聩之病归属于“风”邪为患，故有外中风（外感类）、内中风（脑中风、眼中风）之称。《素问·至真要大论》谓：“诸风掉眩，皆属于肝”“诸热瞀瘈，皆属于火（心）。”肝为木脏，心为火脏，风火相煽则气血逆乱。气随阳升，血随气溢，上注于脑者则昏厥，不省人事，成“脑中风”；上僭于目者则昏聩，不辨人物，而成“眼中风”是也。
本案病发突然，视力骤降，当是眼中风。又据其脉证，当属手少阴心经火邪亢盛是标，足厥阴肝经阴亏风动为本的气血逆乱之证候。欲求止血，必先清火，火清则血可自止。故首先以泻心汤（《金匮要略》）加凉血的生地和止血活血的三七治之。待心火消降，再启用张锡纯治内中风之名方——镇肝熄风汤加减以治本。方中重以怀牛膝既引血下行治标，又补益肝肾兼治其本，为君。代赭石、生龙骨镇肝息风，降逆潜阳，为臣。龟甲、白芍、玄参、天冬滋养阴液，清肃肺气，以镇肝木亢阳；肾中真阴亏虚，真阳失敛而脱约上奔，挟气血冲于目，故以山茱萸补肾阴而敛浮越之阳。有研究认为，滋阴潜阳中药有增加血管致密度和韧性之作用，这有若坚堤固坝而防洪水滥溢。“肝为将军之官”，若用药强制，或激其反制之力，故以茵陈初春少阳之气，与肝木同气相求顺其性，与川楝子共同清肝疏肝，以利亢奋之肝气平降；亢阳灼阴则血瘀水停，以益母草、土鳖虫破血祛瘀利尿，使离经之血和组织水肿消退，共为佐。甘草益气调中，防金石之药碍胃，为使。全方镇潜清降，滋阴疏肝活血，侧重于标而兼治于本，竞收全功。
本案之治非予直接止血，而是寻其本，投其方。经云：“血本阴精，多由火动，热盛则易迫血妄行。”故该方镇其肝风，降其火势，凉其血热，养阴补水制火动而使血宁，从而不止血而使血止，亦使瘀滞除、脉络通矣。
微量玻璃酸酶球内注射，能直接分解吸收玻璃体内的凝血；电离子眼部导入者，可加速视网膜炎性分泌物的吸收；卵磷脂络合碘亦能促进瘀血吸收，促进视网膜组织新陈代谢，并有抗感染和改善ERG之作用。
【病例五】视网膜前出血
武某，男，37岁，已婚，干部。于2010年5月7日初诊。
主诉：平常血压高，3个月前因咳嗽剧烈，右眼突然视物不见。县医院以“眼底出血”，予“止血、消炎”及激光治疗1次，疗效不显。伴口咽干燥，心烦寐差。
检查：右眼：VA：HM/眼前，矫正无效。玻璃体片状反射影；视盘界清色正，两片界清出血遮盖黄斑区（见附录七.1.1）；光学相干断层成像：视网膜结构未见异常；荧光素眼底血管造影：动静脉期于视盘颞侧见两片视网膜前遮蔽荧光，晚期无荧光渗漏。余（-）。
舌色略红，苔薄乏津，脉弦数。
中医辨证：阴亏失敛，虚火灼目。
西医诊断：视网膜前出血（OD）。
治则：凉血摄血，兼滋肝阴。
处方及治疗：
1.生蒲黄汤（《中医眼科六经法要》）加减 生地、白芍、白茅根、蒲黄生、墨旱莲、牡丹皮、三七、丹参、荆芥炭、川芎酒。水煎3遍分服，2次/日。
2.普罗碘胺注射液2mL，眼胺肽注射液2mL，肌内注射，1次/日。
3.穴位注射 肝俞、脾俞、肾俞穴。川芎嗪1mL，左右交替，1次/日。
诊治经过：二诊，5天治毕；右眼玻璃体混浊减轻，效不更方。
三诊，1周治毕，视力：右0.4；颞上部出血减少，阴虚血热证大解。上方减荆芥炭、墨旱莲、白茅根，蒲黄用量减半，加柴胡、穿山甲（代）续煎服；穴位注射方续用。
四诊：用药1周，视力：右0.8，左1.2；双眼视物清，右眼出血吸收，散见白色渗出斑，黄斑凹反光可见，临床显效（见附录七.1）。予上方3剂制粉，每服15g，1日2次。嘱控血压，忌恼怒，控房事，以资巩固。
按语：本证之出血位于视网膜内界膜与玻璃体后界膜之间，或视网膜内界膜与神经纤维层之间。由于重力关系，出血可呈液平状；荧光素眼底血管造影可见因出血所致的荧光遮蔽，视网膜血管形态多无异常。该病的发生，多出现在用力、咳嗽、喷嚏、排便、打架、大笑之时，亦可由Terson综合征所致。有报道认为，该病因过于用力，与声门关闭后胸膜腔内压力急剧增加有关；或由颅内蛛网膜下腔出血，累及眼部而造成视网膜前出血。临床激光治疗的目的，是打开玻璃体后界膜及视网膜内界膜，将积血引流至玻璃体腔，从而再促进其吸收。本案虽打了激光，但玻璃体内见积血存在，用“消炎止血”药而乏效者，应是出血未得止、瘀血不得化是也。
因视网膜、脉络膜是多气多血之处，久病多瘀，瘀可入络，故治疗应在凉血止血之同时，加活血化瘀之品；但须慎用破血逐瘀药，以免再出血之弊。所予之方，是以陈达夫老师治眼底血证方加减。急则治其标，重用生蒲黄“止血不留瘀”，为君。墨旱莲、荆芥炭、白茅根凉血止血兼清郁热，利尿下行，为臣。血妄行由血热，血瘀滞由肝郁，以丹皮、生地、丹参清肝凉血，解郁理气，使血止瘀化；血热升由阴虚，故以白芍柔肝养肝，益阴抑阳令血宁，共为佐。诸药性寒，恐致血滞，故予温性川芎“行血中之气”，且引药上行达目，兼为佐使。后随证转，遵平肝逐瘀汤调之，达到出血止、瘀滞除、目窍复明之效。
本案彰显了中医的血、气、水同治理论在眼底血证治疗方面的优越性。