三、目系暴盲
（急性视神经炎 球后视神经炎 前部缺血性视神经病变3例）
本病之病名，首见于《中医眼科学》第八版，是由外感六淫、内伤七情或目系外伤而致视力骤降的一种危重眼病。可单眼或双眼发病，无季节、地域、性别差异。对其病机，《审视瑶函》曾谓：“病于阳伤者，缘忿怒暴悖，恣酒嗜辣，及久患热病痰火……病于阴伤者，多色欲悲伤，思竭哭泣太频之故；伤于神者，因思虑太过，忧伤至甚……元虚水少之人，发而盲瞀不见。”大抵相当于现代医学的急性视神经炎、球后视神经炎、前部缺血性或外伤性视神经病变等。
本类疾病的特征多为：外观端好，视力骤降；可伴有前额隐痛，眼珠转动痛；瞳孔散大，直接对光反应障碍等。对其眼底检查多见如下情况。
1.急性视神经炎，视盘边界模糊、充血、水肿，但不超过2～3个屈光度；视网膜中央静脉充盈、迂曲，视盘及其周围有少许出血、渗出或水肿。
2.球后视神经炎，早期眼底多正常。视野：常见中心、旁中心暗点，周边视野缩小；视觉诱发电位（VEP）检查：常出现波幅潜时延长，振幅降低。上二者多由感染性疾病、眶周或眼内的炎症，或脱髓鞘疾病等因素所致。多发于儿童及青壮年人。
3.前部缺血性视神经病变，则是因供应视盘的睫状后血管的缺血或局部血循环梗死，致视神经乳头出现的“炎症”反应。多发于有高血压、心脑血管疾病的中老年人。
中医所称“目系”的现代解剖学内容，包括视神经和相关血管。对该病的认识，郭承伟教授指出：“目系病……包含了急慢性视神经炎、缺血性视神经病变、视盘血管炎以及视神经萎缩等多种视神经疾病。该类疾病病因复杂，常导致严重的视功能损害甚至失明。把握目系病的特点和诊治思路，对发挥中医治疗目系病优势，具有重要的理论和临床意义。目系是联络脏腑、目与脑的通道……目之能视，是目系与脏腑协调共用的结果。”确立了“外邪入侵，从膀胱论治；病在气，从肝论治；病在血，从心论治并兼顾肝肾与心肾制化”的治疗指导思想。
对目系暴盲（视神经病变）的治疗，应有别于其他类型的暴盲之证，西医临床通常是针对性地给予激素、抗生素、改善血液循环药物、营养神经药物等；或采取激光、球后注射、手术治疗等法；若配合中医辨证施治之策，更可取得较好疗效。
【病例一】急性视神经炎
苟某，男，22岁，已婚，待业。于2005年4月20日初诊。
主诉：因工作不遂，郁闷饮酒，于2天前“发热”后双眼视力骤降；某院以“视神经炎”，给予“头孢、清开灵、地塞米松”输液7天，发热退，视力未复。
检查：双眼瞳孔中度散大，对光反应迟钝；VA：OD：0.05、OS：0.10；视野：双侧均辨不见视标；眼底：双视乳头潮红隆起，边界不清，视网膜放射状条纹状改变，未见明显出血灶。白细胞：12.5×109/L，红细胞沉降率：10mm/h，呼吸：102次/min，余（-）。
舌质红，苔薄黄，脉弦数。
西医诊断：急性视神经炎（双）。
中医辨证：肝气怫郁，阻遏目窍。
治则：西医：急予抗感染、改善血供；中医：疏肝解郁、启闭玄府。
处方及治疗：
1.甲泼尼龙50mg，山莨菪碱（654-2）6mg，维生素B12200μg，利多卡因0.5mL，分双眼球后注射，1次/日。
2.甲泼尼龙500mg，0.9%氯化钠250mL；曲克芦丁300mg，肌苷0.6g，胞磷胆碱钠0.75g；乳糖酸红霉素1.0g，10%葡萄糖500mL。静脉滴注，上午。
3.穴位针刺 双侧大敦、太冲、肝俞、三阴交穴，强刺激，不留针，1次/日。
诊治经过：二诊，施治3天，眼底视盘充血减轻，边界可见，视网膜水肿减轻，放射状条纹减少。将输液中甲泼尼龙量减半；再加穴位注射，取风池、肝俞、三阴交穴，分别注入维生素B1200mg；通窍启闭汤加减：麝香冲、川芎酒、丹皮、桃仁炒、石菖蒲、枳实炒、葱白、柴胡酒、猪苓、川牛膝、郁金。水煎3遍分服，2次/日。
三诊，又3天治毕，视力：右0.6，左0.8；视盘界右稍模糊、左基清晰，网膜水肿消失。球后注射改为隔天1次；输液方减甲泼尼龙；中药方加西洋参、菟丝子清补阴阳，续煎服。
四诊，用药7天，视力：右1.0，左1.2；停球后注射及输液，加服甲泼尼龙片8mg，上午口服，用1周减2mg；中药、穴位注射方续用1周。
用药毕，视力：右1.0+1，左1.2。诸症悉除，未出现激素副作用，临床获愈。
按语：视神经炎者，泛指视神经的炎症、退变、脱髓鞘疾病等。临床根据受累部位之不同，分为球内段的视乳头炎和球后段的视神经炎两类。现代医学认为，多因脑膜炎、流感等全身感染导致，或继发于眶周、鼻窦等局部的炎症，或与变态反应因素有关，很难精确判定病因。
本案症状明确：视力骤降，视盘出现炎症、水肿，即中医所谓“清窍瘀塞”，“神光不得发越”矣。
对本病的治疗，消除视神经炎症、改善微循环是当务之急，不容缓图；且治疗越早越得力，获愈的概率越大。甲泼尼龙是一种强效、速效糖皮质激素，其抗感染、抗过敏、免疫抑制作用是同等剂量氢化可的松的5倍，在无禁忌情况下是首选药，一般成人剂量是每天0.5～1.0g，3～5天减量。治本案，将激素与改善微循环及营养神经药靶向球后用药，直指病灶（视神经球后段）；静脉用较小量，于上午给药，意在取效之同时尽量减轻对机体的副作用。乳糖酸红霉素是大环内酯类广谱抗生素，对革兰阳性菌、革兰阴性菌、病毒、螺旋体等均有抑制作用。在有感染嫌疑但不能确定菌属的情况下是可选之药。再以曲克芦丁改善微循环，减轻因细胞通透性增高而致的视网膜组织水肿。肌苷可促使视细胞在缺氧状态下继续通过能量代谢得以修复；胞磷胆碱钠能增强脑（眼）血流，促进大脑（神经）的物质代谢和功能恢复，二者相协（胞肌针）有防治视神经萎缩的作用。
中医学认为，若肝气怫郁，热邪内生；气血瘀滞，玄府郁闭，乃成暴盲之证。故将通窍启闭方加疏肝利湿之药用治。方中以大量郁金行气开郁，凉血活血，为君。柴胡助君疏肝解郁，用小量以防升阳之过；丹皮凉血散瘀，川芎活血行气，共为臣。血瘀则水停（视网膜组织水肿），以猪苓渗湿利水；湿浊上泛，清窍郁蔽则神光被遏，以麝香开窍醒神，活血启闭；葱白温通升阳，鼓气血畅行；石菖蒲“开九窍、明耳目、化湿浊”，共为佐。气滞热郁，血瘀水停是基本病机，故以川牛膝活血利水，引诸邪下行，兼为佐使者。这正合郭承伟教授“病在气，从肝论治”，以及“气血水同治”的思想。
现代还有研究证实，肝之经络与视神经确实存在着密切联系。如针刺大敦、太冲穴，视觉诱发电位可发生改变，视神经传导功能亦可能有改善。
实践证明，对本病若单用中医，则“救火欠近水”而不得力；若单用西医，则本不得治，除标之效亦难以维持。故以中西医两法酌分急缓，相辅为用，从而获得较好疗效。
【病例二】球后视神经炎
李某，女，38岁，农民，已婚。于1998年10月就诊。
主诉：于20天前精神受挫，左眼视力突降，眼球活动引及眶后疼痛。随之右眼亦模糊；医按“视神经脊髓炎”予“地塞米松、头孢拉定、丹参”等治2周，效不著；伴面热、心烦、口苦，头重、乏力、恶呕，寐差、便干、溲黄，月经2个月未行。
检查：双眼：VA：OD：0.7，OS：0.2；左瞳孔中大，直接对光反应微弱，间接对光反应存在；眼底：右大致正常；左视盘边界模糊，血管正常，黄斑凹反光不见；视野：左中心伴旁中心暗点，周边明显缩小。白细胞：11.0×109/L，红细胞：5.5×1012/L，红细胞沉降率：10mm/h；颅MRI等（-）。
舌质红，苔薄黄乏津，脉弦略滑。
西医诊断：拟诊：球后视神经炎（OS）。
中医辨证：肝郁气滞，玄府瘀闭。
治则：改善眼底血供，消除炎症，营养视神经。
处方及治疗：
1.甲泼尼龙40mg，山莨菪碱（654-2）5mg，维生素B12200μg，利多卡因0.3mL，左眼球后注射，1次/日。
2.曲克芦丁360mg，肌苷注射液0.6g，胞磷胆碱钠注射液0.75mg，10%葡萄糖250mL；5%葡萄糖氯化钠250mL，清开灵40mL，静脉滴注，1次/日。
3.穴位针刺 双侧大敦、太冲、肝俞、三阴交穴；平补平泻法，留针10～15min。
诊治经过：二诊，5天治毕，视力：右0.8，左0.4；头眼疼痛大消。输液续用；球后注射，隔日1次；疏肝解郁明目汤加减：柴胡酒、郁金、香附酒、当归酒、丹皮、白芍酒、青皮炒、茯苓、石菖蒲、川牛膝。水煎3遍，兑匀分服，2次/日。
三诊，1周治毕，视力：右1.0+，左0.6；眼底：左视盘界清色正，黄斑凹反光可见，眶部疼痛消失。停球后注射及输液；中药方减郁金、青皮，加肉桂、白术、枸杞以增温阳健脾益阴之力，续服1周。(https://www.daowen.com)
四诊，视力双1.0+，月经来潮，诸症悉除。中药3剂，隔日服，巩固疗效。
于2个月后随访，病未复发。
按语：现代医学认为，球后视神经炎一般可分急、慢性两类，以慢性为多。因球后视神经受累的部位不同，又分为轴性球后视神经炎、球后视神经周围炎、横断型视神经炎三个类型。急性者多与鼻窦特别是筛窦、蝶窦的炎症或囊肿有关；慢性者多与B族维生素缺乏、药物、中毒、放射线治疗等有关。其中轴性球后视神经炎是指病变侵犯了位于球后眶内段的视神经轴心部位的黄斑束纤维，故名。本病的特征如下。
1.多发于青壮年或儿童，多单眼或累及双眼。急性发病者视力骤降，故称暴盲。慢性者，视力多不会迅速丧失。
2.眼底早期多无异常，于3～4周出现视乳头缺血，颞侧可显见淡白或变白。
3.眼球运动时牵引痛或眶后痛，瞳孔常中度或极度散大，直接对光反应迟钝或消失，间接对光反应存在（单眼发病时）。
4.视野有中心、旁中心或哑铃状暗点；视觉诱发电位（VEP）检查表现异常；色觉检查可有红绿或黄蓝色觉障碍。
5.伴有全身或眼邻近组织的急性或慢性炎症，或有内分泌失调病、营养缺乏症、多发性硬化症，以及烟酒、药物或铅、砷中毒等因。
本案病发突然视力骤降，可拟诊为严重的横断型视神经炎。外院初治，虽已大量使用激素、抗生素，却无良效，推断是未从宏观上解决机体的肝郁气滞瘀闭问题。故笔者摒弃了常规之法，而以高效激素、扩张血管、营养神经药靶向治疗，有的放矢，以消除局部的炎性水肿，解除对视神经的压迫和刺激；清开灵有清热解毒、化痰通络、醒脑开窍作用，正与本病之病机相吻合。
女性以阴血为本，肝为血脏，司气机疏泄。唯肝之气血条达，上注则目珠明，下注方月事顺。该案正是因肝气郁滞，血不条达，阳遏湿困，瘀闭清窍而发病。故予疏肝解郁明目汤方加减。方中以柴胡、香附疏肝解郁升阳，为君。白芍、当归、郁金养肝血益肝阴，活血行气止痛，为臣。肝郁则内热生，上扰心神，以丹皮凉血清心除烦；肝不条达则克伐脾土，脾气亏虚则湿聚痰生，痰湿上泛则蒙蔽清窍，故以青皮破气解郁化痰，茯苓健脾祛痰渗湿，石菖蒲化湿和胃开窍，共为佐；川牛膝补肝肾兼引血水下行，兼为佐使。
因静脉用药中已有改善血循环和清热解毒类药物，故方中无逐瘀清热之品，而专事补肝解郁化痰、理气行水、益阳消阴，以免同类药叠加之弊。
《眼科大全》曰：“肝者将军之官，所主怒，怒则肝气逆，气逆则血亦逆，故经血少。今肝血少，故令目暗。”故对本案，遵“逍遥散”（《太平惠民和剂局方》）之意，重予疏肝解郁、理血启闭，辅以健脾养血、益阳消阴，使目窍得滋养而玄府启闭，冲脉得调顺而经血复来矣。
【病例三】前部缺血性视神经病变（AION）
张某，女，46岁，已婚，收费员。于2001年1月26日就诊。
主诉：右眼视物不清，下方看不见。伴右侧头痛，眼眶酸胀半月。素患高血压、高脂血症5年。因生气，服“安定”3片入睡，晨起发觉上症，来诊。
检查：双眼：VA：OD：0.1，OS：1.0；右眼：IOP：25mmHg；视盘界不清，颞下象限色淡水肿，连及下方一线状出血，后极部2片白色渗出，黄斑晦暗，光反射（±）；荧光素眼底血管造影（FFA）示视乳头充盈迟延，颞下方荧光渗漏；视野：下部偏盲。血清总胆固醇：6.25mmol/L，三酰甘油：1.73mmol/L，血压：163/98mmHg，左眼及其他（-）。
舌色黯红，苔黄乏津，脉象弦数。
中医辨证：肝阴不足，郁瘀闭目。
西医诊断：前部缺血性视神经病变（AION）（OD）。
治则：滋阴疏肝，行气活血。
处方及治疗：
1.山莨菪碱（654-2）注射液3mg，甲泼尼龙30mg，维生素B12100μg，利多卡因0.3mL；右眼球后注射，1次/日。
2.20%甘露醇250mL静脉滴注，0.5小时用完。5%氯化钠250mL，曲克芦丁420mg；10%葡萄糖500mL，肌苷0.6g，胞二磷胆碱钠0.75g；七叶皂苷10mg；静脉滴注，1次/日。
3.隔姜灸 双承泣、太阳、三阴交、肝俞、肾俞、涌泉穴，2次/日。
诊治过程：二诊，3天药毕，右眼视力0.5，觉头清心静。输液方停甘露醇，减曲克芦丁120mg，续用；球后注射隔日1次。加用：平肝逐瘀汤加减：郁金、白芍酒、当归酒、夏枯草、生地、沙参、川牛膝、泽兰、枸杞子、丹参、川楝子。水煎3遍分服；复方樟柳碱2mL，维生素B12250μg，双太阳穴皮下注射，与球后注射方交替。
三诊，又1周治毕，右眼视力达0.8+；眼底：右视盘界清，水肿消失，黄斑凹反光可见，显效。停西药，予补肝降浊汤5剂续服。嘱控血压，节房事，以防复发。
于1个月后随访，情况良好，临床获愈。
按语：缺血性视神经病变（ION），系营养视神经的血管发生急性循环障碍而出现缺血、缺氧所致的视神经营养不良性疾病。可导致视力下降，视野缺损，视盘水肿，进而可出现视神经萎缩；以中老年人发病为多。本病以筛板为界，分为前部缺血性视神经病变（AION）和后部缺血性视神经病变（PION），临床以AION居多。本病不属视神经的炎症，故又称为“血管性假性视乳头炎”。
本病的病因、症状特点如下。
1.多发于中老年人，单眼或双眼先后发病。
2.高血压、高血脂、糖尿病、颞动脉炎、精神紧张、情绪波动等是致病诱因。
3.眼底可见视乳头水肿、色淡，无充血，或可见少许出血、渗出。
4.视野多呈水平偏盲或象限偏盲、生理盲点扩大。
5.FFA可见视乳头充盈迟延或缺损，或见荧光渗漏。
本病须与下列疾病相鉴别。
1.视神经乳头炎 多见于青壮年，视力骤降，视野中心暗点和周边视野缩小，视盘明显充血、渗出、出血，水肿相对较轻，晚期致视神经萎缩。
2.视乳头水肿 常因颅内肿瘤、炎症致颅内压增高，或炎性、缺血性视神经病变等全身性疾病所致；视网膜动脉细，小静脉高度扩张；视野只有生理盲点扩大，晚期可见向心性缩小。
对本病的治疗，西医措施如下。
1.无论炎症或非炎症引起，均可应用皮质类固醇激素，以图减轻血液循环障碍所致的水肿和渗出。
2.降低眼内压，以改善球后血管内的灌注压，改善视神经乳头的血液循环。
3.大量扩血管药及B族维生素，以改善血液循环，增加视神经的营养。
中医学认为，本病乃肝气怫郁，玄府闭塞；肝肾亏虚，目失所养是因。治则应是“活血化瘀，通脉利水”，但应以养阴药为基，忌峻烈燥热之品。本案正逢天癸衰竭年龄，当为脾肾不摄之期，又逢再婚纵欲，更可致肝肾精血亏虚；素患高血压、高脂血症，肝肾阴虚潜在；又因肝郁气滞，生热乏津，脉络瘀阻而酿成是病。故遣平肝逐瘀汤合一贯煎：以丹参凉血清热活血为君。血瘀由肝郁，肝郁则湿聚，以郁金、泽兰再少予川楝子疏肝解郁理气，清肝利水，为臣。归、芍、参、杞滋阴平肝养血，夏枯草凉肝泻火，共为佐。川牛膝活血逐瘀利尿，引瘀血下行，兼为佐使。如此使郁解、肝疏、气畅，阴充、血活、浊降，瘀祛玄府闭启，目窍得越神光。
本案所予激素仅限于眼局部者，是虑其对血压、血脂等方面的副作用。