五、视衣脱离
（原发性视网膜脱离1例）
本病名首见于《临床必读》，这是在借助现代仪器观察到眼底视网膜（视衣）的病变后而给出的病名，是视网膜神经上皮层与色素上皮层之间出现分离，致视功能出现不同程度障碍甚至失明的一种眼病。其相当于现代医学的视网膜脱离。
对突然失明者，纳入“暴盲”中论述。另据其脱离部位、范围、程度及伴发症状的不同，分别归入神光自现、云雾移睛、视瞻昏渺等证候中。
对本病的治疗，应酌情辨病辨证，予以中西医结合之法或手术施治，方为上策。
原发性视网膜脱离案
董某，男，53岁，已婚，工人。于2001年9月17日就诊。
主诉：左眼视物模糊、闪光感半个月，突然膜状物遮挡不见5天。双眼近视，戴镜：右-5.00D，左-5.50D，因劳累而发上病；伴身乏畏寒、胸闷便溏来诊。
检查：面色少华；VA：戴镜矫正：OD：1.0，OS：0.05（下方）；左眼：玻璃体中飘动性混浊，中下方视网膜青灰色隆起，暗红色血管迂曲其上，未见视网膜裂孔；眼B超示双眼轴长，左玻璃体内点状及后下部楔形条索状反射影，余（-）。
舌质淡黯，苔白腻，脉沉缓。
临床诊断：原发性视网膜不完全脱离（OS）。
中医辨证：脾肾阳虚，痰湿上泛，阻遏清窍。
治则：温肾健脾，祛痰利湿，启闭明目。
处方与治疗：（因不接受手术，要求保守治疗）(https://www.daowen.com)
1.武苓汤 附子制，先煎20g，干姜15g，白术20g，猪苓30g，白芍酒15g，枳实炒10g，泽兰30g，半夏制10g，大枣3枚，生姜3片。水煎3遍，兑匀分服，2次/日。
2.曲克芦丁40mg，肌苷0.2g，利多卡因0.3mL，患眼球后注射，隔日1次。
3.隔姜灸 取患侧太阳、承泣、合谷、三阴交穴，2次/日。
诊治经过：二诊，1周药毕，患眼觉视物清亮，畏寒减轻；视力：右1.0，左0.2。
三诊，又1周治毕，视力：右1.0，左0.5；眼B超：左玻璃体条状影与网膜距离缩减；畏寒、便溏消除，食欲增加。更予温运明目汤：黄芪炙、苍术炒、附子制、桂枝、茯苓、当归酒、穿山甲（代）炮、白芥子、薏苡仁、五味子、通草、枳实炒、生姜皮、大枣，水煎服，2次/日。穴位温灸续用；安妥碘、眼氨肽各2mL，肌内注射，1日1次。
四诊，2周治毕，视力（矫正）：右1.0，左0.8+；眼B超：双玻璃体内点状反射影；眼底：左灰色隆起平伏，血管走行正常，后极部视网膜色泽稍黯，黄斑凹反光可见，诸症悉除。续服上方中药1周，以善其后。
半年后随访，病症未发。
按语：视网膜脱离，临床又分为原发性、继发性两种。原发性者多见于中老年人，尤其是高度近视者，多双眼或单眼发病；其诱因多由视网膜周边部格子状变性、玻璃体液化、萎缩、牵引而致视网膜层间分离；出现视网膜裂孔而液化玻璃体进入，造成玻璃体的后脱离。继发性者，因眼局部的严重炎症或全身循环障碍、视网膜肿瘤，或恶性高血压、妊娠高血压等血管病变，致其层间发生渗出；或因眼外伤、眼内手术致玻璃体积血、葡萄膜炎症后玻璃体机化而牵拉视网膜，致其脱离。本病初期表现，中医称“神光自现”“荧星满目”；此阶段早期治疗可控制病情或痊愈。视网膜一旦大部或完全脱离，形成“暴盲”，视力骤降，则治疗困难。
西医对本病主张采用视网膜复位、激光封闭裂孔术，但有“再脱”之虞。
中医认为，此证属脾肾阳虚，痰湿上泛，阻遏清窍而致。陆南山教授就有用五苓散治疗视网膜水肿病变的案例。武苓汤乃笔者以真武汤与五苓散化裁而成的专治阳虚水泛目病之效方，现用于视网膜未完全脱离症。方中重用附子，以其大热之性“除脾湿肾寒，补下焦之阳虚”（《珍珠囊》），上助心阳以通脉，中辅脾阳以温运，下补肾阳以益火，为君；现代研究表明，其有明显的强心及肾上腺皮质激素样作用。阳虚水停上泛则目窍昏暗，故重以猪苓甘淡渗利，泽兰辛温通经，共逐视衣水邪，为臣。肺主肃降，通调水道，脾肾阳虚必涉肺金，以干姜入肺、肾、心经，温脉通阳燥湿；黄芪健脾益气行水；苍术温运健脾除湿；土郁侮木则气机不舒，水湿凝聚则痰浊滋生，以半夏燥湿化痰降浊，枳实降气化痰消滞；白芍平肝敛阴并防通利太过，共为佐。以姜、枣养血调中，为引。共成温运利湿启闭之效矣。
笔者分析认为，视衣层间之积液与中医所称的“阴疽流注”之机制类似；故随证情顺转，视衣积液见消，更用温运明目汤方。方中薏苡仁“最善利水，不致耗损真阴之气……而湿病乃去”（《本草新编》）；桂枝温经通脉，和营通阳利水；五味子温敛肺气而滋阴明目；白芥子搜剔内外痰结，逐除冷涎壅塞；通草泻肺而除水肿癃闭；穿山甲（代）能“通经脉，消痈肿，排脓血，通窍”（《本草纲目》）；此方功专温阳通脉，祛痰利水，活血理气，养血敛津，达到了“气、血、水、痰”同治之效。
据有关研究，五味子、黄芪、薏苡仁、当归、穿山甲（代）等，均有控制和治疗玻璃体液化及修复受损视网膜组织之作用。