六、消渴内障
［糖尿病视网膜病变（DR）1例］
消渴内障之病名，首见于第九版《中医眼科学》。包括消渴性白内障（糖尿病性白内障）与消渴性视衣病变（糖尿病性视网膜病变）两类。本节所论，为消渴性视衣病变重症，致视力骤然或严重下降者，故列入“暴盲”节讨论。
现代研究，视网膜细胞膜具有生理通透性，其通过选择性地控制细胞内外的物质交换，使细胞处于一个相对稳定的环境中，发挥正常视功能。而糖尿病视网膜病变（DR），是一种慢性亚临床低度炎症性疾病，其一个重要的基础病变就是机体的糖代谢障碍，导致视网膜细胞内外环境发生病理性改变；早期以白细胞黏附聚集、血管通透性增加、血-视网膜屏障破坏改变为多，最终致视网膜内新生血管形成等器质性改变而严重影响视力。因糖尿病患者机体胰岛素分泌不足，或内分泌自主调节丧失，使糖-脂肪代谢障碍而导致眼睛的病变，临床可分两种情况。
（1）糖尿病性白内障。
（2）糖尿病性视网膜病变（DR）：多双眼或先后发病，由以上原因致视网膜循环障碍造成其局限性缺氧症；又因血浆蛋白的改变造成继发性血黏度增高、血液流变学及血管壁的改变等而酿成是症。
DR的病程冗长，病情复杂，眼底的病变较多，于临床上多将其分为两型六期（表11）。
表11 糖尿病视网膜病变的临床分期（1984）
临床上，糖尿病性和血管性（包括络阻、络瘀、络损等）眼底病变所致暴盲的概率较高，该两类病症的症状鉴别诊断如表12所示。
表12 糖尿病性暴盲与血管性暴盲症状鉴别诊断
DR又多可导致黄斑部水肿（DME），对其国际临床的分类标准（表13）。
表13 糖尿病性黄斑水肿（DME）的国际临床分期（2002）
中医学认为，本病源自“消渴”，主要是由脾肾两虚，阴精亏乏，目失濡养；血虚血燥，脉瘀络伤；肝郁犯脾，痰湿上蒙；气亏乏运，络瘀不畅等而致。
临床须准确辨证，施以中西医结合之法，方为上策。
糖尿病性视网膜病变（DR）玻璃体积血案
丁某，男，70岁，独居，退休干部。于2002年1月19日初诊。
主诉：右眼黑影遮挡，视物不见7天。糖尿病10年，因眼底出血行激光治疗3次；县医院以“眼底出血”予“止血、消炎”药，病情仍加重，来诊（入院时视力0.1）。(https://www.daowen.com)
检查：双眼：VA：OD：HM/眼前，OS：0.5；右眼：B超示玻璃体团片状反射影；眼底：红色遮挡窥不进。左眼：B超示点状反射影；眼底：激光斑密集，网膜静脉迂曲扩张，点片状出血，黄斑凹反光（±）；光学相干断层成像：OD黄斑隆起灶；伴见面色不华，善饥口渴，动则易汗。血糖：11.5mmol/L，血清总胆固醇：6.1mmol/L，三酰甘油：1.72mmol/L，血压：167/95mmHg，心电图：左室肥大、QTC延长。
舌色黯，舌体胖、边有齿印，苔白腻，脉弦滑数。
中医辨证：脾阴不足，湿热灼络，血溢脉外。
西医诊断：糖尿病视网膜病变；玻璃体积血（OD）。
治则：凉血摄血，健脾滋阴。
处方与治疗：
1.和血宁血汤加减 生地、白芍酒、白术、仙鹤草、白及、阿胶化、三七、墨旱莲、白茅根鲜。水煎3遍，兑匀分服，2次/日。
2.普罗碘胺、眼胺肽各2mL，肌内注射，1次/日；胰岛素早16U，晚12U，饭前腹部皮下注射；曲安奈德4mg/0.1mL，患眼球内注射。
诊治经过：二诊，1周治毕；眼底见右眼玻璃体中混浊减轻，颞上部见片状出血及白色机化物，眼压正常，效不更方。
三诊，又1周毕，视力：右0.2，左0.6；血糖6.8mmol/L，口渴减轻，舌色转润；阴虚血热瘀血证减。更予滋阴清热明目汤加减：熟地、阿胶化、女贞子、山药、桑螵蛸、三七粉、穿山甲（代）炮、黄精、黄连酒、肉桂后入、僵蚕炒、砂仁后入，水煎服。穴位注射：肝俞、脾俞、肾俞穴，川芎嗪1mL左右交替，1次/日。
四诊：用药2周，视力：右0.4，左0.6；血糖：6.5mmol/L；中药续煎服，穴位注射方续用。
五诊，又治2周，视力：右0.5，左0.7；眼底：激光斑间视网膜转清，出血吸收，见白色渗出斑；右眼黄斑凹反光可见，显效。予中药3剂制粉，每服15g，1日2次。嘱控血糖，节饮食，忌恼怒，巩固疗效。于1年后得知，病情稳定。
按语：糖尿病视网膜病变，是因身体糖代谢障碍，致全身各组织尤其视网膜的微血管发生病变，如静脉扩张、动脉硬化、微血管瘤生成；毛细血管内皮细胞受损，血管壁屏障破坏而致视网膜出血、渗出、水肿、黄斑囊样水肿、絮状白斑生成。若出血进入玻璃体便致视力骤降。若病情发展，视网膜增生，玻璃体机化，更可导致视网膜的脱离，预后不良。本病的治疗须与控制血糖、血压、动脉硬化等全身疾病相结合。
本案经激光治疗，用西药乏效而来求治。急则治其标，故先予胰岛素控制血糖；于球内注射曲安奈德，以抑制视网膜的炎性渗出、黄斑水肿，且不会致血糖波动。从中医宏观分析，该复发顽症，当为心肝脾肺肾五脏诸阴不足，血热妄行。故首选和血宁血汤加减投之，以生地甘寒之性，滋心肝肾之阴，清热凉血使血宁；白芍酸寒养肝脾阴血，抑阳柔肝令血和，共为君。出血未息（新生血管反复破裂出血），止之为要，以墨旱莲、白及、阿胶等滋肺益肾，凉血涩血，兼以利尿泄热，为臣。白术健脾益气燥湿，使统摄有权，又防寒凉太过；三七止血活血而防瘀滞，共为佐。白茅根入肺胃，凉血止血，引湿热下行，兼为佐使者。又因该病是脾肾统摄与秘藏失职致精微流失而成，当俟血热清、出血止、瘀血始化之时，更予滋阴明目汤。以黄精峻补脾肺肾之阴津精气，为君。以山药等健脾补肾益阴，司封藏，助统摄；以熟地等滋肝润肺，养阴补血，使血守常道，为臣。女贞子滋补肝肾兼清余热；穿山甲（代）活血散结，消瘀除滞（渗出物）；以交泰丸（黄连、肉桂）既清心解毒厚肠，又补脾肾之阳，防阴寒太过，相协为佐。以砂仁醒脾理气，为使者。
近代研究，黄连、肉桂相配，对糖尿病胰腺功能有恢复作用；僵蚕对糖尿病眼底视网膜病变的改善有特殊治疗作用。