第九节 青 盲
（视神经萎缩5例）
本病之病名首见于《神农本草经》，但以《证治准绳·七窍门》记载为详，指眼外观端好，唯视力渐降直至失明之眼病，类似于现代医学之视神经萎缩。
西医学认为，本病病因复杂，多是由全身性炎症、中毒、脱髓鞘、营养障碍，或由缺血、压迫、外伤等因，所致的视神经退行性变及传递功能障碍性疾病。正如《审视瑶函》所谓：“夫青盲者，瞳神不大不小，无缺无损……俨然与好人一般，只是自看不见，方为此症。”
本病的诊断要点如下。
1.眼外观正常，视力缓慢下降，失治会致盲。
2.视神经乳头因缺血显见淡白、灰白或腊黄色（上行性者多见），边界尚清。
3.视野有向心性缩小或中心暗点；VEP检查可有潜时延长，振幅降低。
4.瞳孔对光反应迟钝或消失；色觉障碍多先红色后绿色。
本病又因发病的位置不同分为3种。
1.原发性 又称下行性，原发病在球后，眼内无明显疾患可查，视神经的萎缩过程是下行的，可见视乳头颜色苍白，境界清晰，筛板可见。如球后视神经炎、脑垂体瘤或眶部头部外伤等所致。
2.继发性 为原发病在球内，视神经萎缩的过程是上行的，显见视乳头境界不清，筛板不可见。如视神经乳头炎、视神经乳头水肿等表现为视瞻昏渺诸症，及青风内障、绿风内障等所致者。
3.上行性 系由于视网膜或脉络膜的广泛病变，如视网膜色素变性等，引起视网膜神经节细胞的损害所致。
《证治准绳》谓，此证为“玄府幽邃之源郁遏，不得发此灵明耳”。《审视瑶函》亦云：“真精者，乃先后二天元气所化之清汁，先起于肾，次施于胆，而后及乎瞳神也。”如此，中医学对本病之病机，常责之肝、脾、肾三脏。认为气虚血亏精乏，无以上乘于目为本，玄府郁闭络阻，神光不得发越为标。此乃虚实相杂之病，当以滋肾复元、养肝健脾、通络启闭、发越神光为总纲，且应兼顾原受之邪的留滞与否。应遵循“滋阴补血而不滞气，理气解郁而不伤血，扶阳益气而不上火，活血化瘀而不伤络，清热凉血而不伤阳”之原则。无论其原发病是什么，至“视神经萎缩”阶段，多属“阳虚阴亏”，而少有“火热”者，用药不可寒凉，以免致“阳气全无，玄府更加郁闭”。
对本病的治疗，西医多用扩张血管、营养神经、改善代谢药物，或予高压氧、手术减压等措施。笔者认为，若病在早中期，视功能未严重损害，视神经纤维未完全丧失或部分处于抑制状态时，积极进行中西结合治疗可保留或恢复部分视力。但当眼无光感，视神经已完全死亡之时，治疗徒劳，复明无望。
临床上应鉴别出本病的遗传性（常有家族史）和脑源性（可查见占位性病变），此两种排除在本节讨论之外。
对本病的诊断不能囿于中医“盲人摸象”之法，而应以现代科技手段详查，进行病理分析；再与中医辨证法综合权衡，采取标本兼顾之术，方是启闭复明之策。
【病例一】继发性视神经萎缩
王某，女，38岁，铁路工人，已婚。于1999年1月就诊。
主诉：双眼看不清6个月余。因经期受寒，高热头痛，视力下降，几家省市医院以“视神经炎，视神经萎缩”，予“扩血管、激素、营养神经”等药，视力稍增。伴焦躁、少寐、便干、溲赤、月经4个月未行等症，慕名回本省老家来诊。
检查：面黯口渴，郁闷烦躁；VA：OD 0.2，OS 0.3，矫正无效；眼底：双视盘界略欠清，色泽淡，血管细，黄斑凹反光微弱；视野：双视野向心性缩小：OD 15°，OS 10°，右眼中心盲点；视觉诱发电位：双眼P波潜伏期延长。白细胞：9.6×109/L，血红蛋白：100g/L，心率：102次/min，血压：149/95mmHg；脑MRI等（-）（外院资料）。
舌色淡黯，尖部瘀点，苔薄黄干，脉象弦数。
中医辨证：宿邪内郁，气血亏损，窍闭不明。
西医诊断：继发性视神经萎缩（双）。
治则：益气养血，启闭明目，兼清宿邪。
处方及治疗：
1.复元明目汤加减 人参、胎盘粉冲、女贞子酒、山茱萸制、葛根、石菖蒲、全蝎制、鹿角胶、龟甲炙、麝香冲、马钱子制、柴胡酒、郁金、肉桂、甘草炙。水煎3遍，兑匀分服，2次/日。
2.穴位注射 心俞、脾俞、肾俞、太冲、风池穴，注射胎盘组织液各1mL，左右交替，1次/日，7天为1个疗程。
3.地塞米松1.5mg，山莨菪碱（654-2）5mg，维生素B12250μg；维脑路通0.8mL，肌苷0.05g，胞磷胆碱0.12g。两组均加利多卡因0.3mL，交替球后注射，1次/日，用5天隔1天。
4.穴位隔姜灸 涌泉、神阙穴，1次/日。
嘱禁房事，忌恼怒，忌烟酒，节制用眼，配合治疗。
诊治经过：二诊，2周药毕，视物较前清亮，中药加益母草续服。
三诊，又2周治毕，视力：右0.4-2，左0.5+3，胸闷症消除，月经复来，量少色淡，病有转机。遂更方如下。
1.加耳部内分泌、神门穴注射法，1日1次。
2.加双承泣、三阴交、光明穴隔姜灸，1日1次。
3.中药方减郁金、葛根等凉血活血之品，加黄芪100g，鹿角霜10g，肉桂5g，以增补气回阳之力，续煎服。
四诊，共治疗12周，视力：右0.6，左0.8；视野：右周边视野缩小约10°，左缩小约7°；眼底：右视盘界清，色略淡，左视盘界清，色正；双黄斑凹光反射可见，临床获愈。再予上方中药5剂制粉，每服20g，1日2次；隔姜灸续用。嘱慎起居、节房事、忌烟酒，以资巩固。
按语：本案病因，乃是经期受寒入里化热，郁闭目窍。按现代医学分析，可能是感染病毒侵犯视神经所致。屡用“抗炎、抗菌、扩血管”有损气血。久治不愈则心肝郁滞，郁瘀合邪更乏气耗血，从而导致血闭经停，窍闭目暗。
病既日久，神光微弱，乃目中阴阳衰微之势；又察其面晦烦躁欲饮，舌质淡黯、尖有瘀点，苔黄燥，脉弦数，并见视神经乳头边界欠清之征象，当是气血亏虚又兼“郁邪蕴热”之证情，故予笔者家传专方——复元明目汤。方中以人参大补元气，生津益血；胎盘粉补精助阳，养血益气，二者充养先后二天，复元濡目，为君。肾中阴阳两虚，任、督精血不足，不得上乘濡目而视瞻微弱，故以鹿角胶通督脉而补阳，龟甲通任脉而补阴；病久阴虚郁热，视弱为精气耗散，以女贞子养阴清热，补肝益肾；山茱萸温肝涩精，防元气耗散，为臣。初病余邪未尽，郁热蕴结，致清阳下陷而成是证；以柴胡平肝清热，解郁气；石菖蒲开窍化湿，降浊气；葛根生津升阳，“起阴气”（《神农本草经》），共祛内郁余邪。以肉桂益阳消阴，助气血升腾，活阳气；郁金清心凉血解郁，行血气，二者温凉并用，行滞活血。以麝香走窜开窍启闭，醒神气；马钱子散结消肿，“开通经络”（《医学衷中参西录》），振经气；全蝎搜剔通络止痉，解除局部病灶对视神经的压迫，逐晦气，共为佐。柴胡与甘草协和，导药气，为使。如此诸药协同，使阴阳通调，精气血津液共治而达窍启光增之效。据现代研究，人参能增强大脑皮层的兴奋过程，改善神经的冲动传导，对眼动脉有扩张作用；麝香及马钱子所含的麝香酚及士的宁等成分能兴奋呼吸和血管运动中枢。
所选穴位者，涌泉为肾经首穴，“肾出于涌泉”；神阙穴为先天之源，后天之蒂，五脏六腑之本，元气归脏之根。对二者施以温灸，若暖春浇水润木之根，可促阳升芽萌矣。至于太冲穴，于海波老师研究认为：针刺太冲穴对视神经传导功能有改善作用。风池穴下有枕大小神经、枕动静脉分支、脊髓上端和延髓下端等重要结构公布。所选穴均属阳经，有振奋机体阳气、疏通经络气机、启闭复明之功；再以胎盘针与之，对恢复视神经的功能亦起到重要作用。
鉴于本案发病时间不很长，视盘边界欠清，为“炎症”之象，故选微量激素等药用于球后，直达病的，对激活处于抑制状态、尚未死亡的视神经或有良效。
在本病的治疗中，对患者性行为和饮食起居的管控，当是不可或缺之策。
参见：复元明目汤联合中药穴位贴敷治疗视神经萎缩的疗效观察.中国中医眼科杂志，2012（6）
【病例二】原发性视神经萎缩
贺某，男，27岁，已婚，铝矿工人。于2000年8月15日就诊。
主诉：双眼视力渐降1年余。结婚3个月后视力渐降且呈加速状态，以“视神经萎缩”予“激素、维生素”等治疗半年，视力由0.2增至0.4，伴头晕腰酸、梦遗滑精等症来诊。
检查：面色萎黄，精神不振；VA：OD 0.3，OS 0.4；眼底：双视盘界清，色淡，血管细，黄斑凹反射微弱；视野：双周边向心性缩小约15°。脑MRI等（-）。
舌质淡，苔白乏津，脉象弦细数。
中医辨证：肾亏精乏，气血双虚，目失濡养。
西医诊断：原发性视神经萎缩（双）。
治则：滋补肝脾肾，怡养精气血，启神光发越。
处方及治疗：
1.复元明目汤加鹿茸，加重肉桂量，水煎3遍分服，2次/日。
2.复方樟柳碱2mL，维生素B12250μg，分别球后注射，1次/日，用3天隔1天。
3.穴位注射 肝俞、脾俞、肾俞、风池、太冲、丝竹空穴，注射胎盘注射液各1mL，左右交替，1次/日，7天为1个疗程。
4.消障明目膏，双太阳穴贴敷，1次/2日。
嘱绝对远房事，忌烟酒，充分休息，不恼怒。
诊治经过：二诊，1个月治毕，视昏、头晕、梦遗症减轻，效不更方。
三诊，1个月药毕，视力：右0.6，左0.7；腰膝酸软除，临床获效。停球后注射，穴位注射更为隔日1次；中药方减麝香，马钱子改为0.5g，加砂仁以醒脾，续用。
四诊，又1个月治毕，视力：远：右0.6+，左0.8；近：右0.8，左0.9。眼底：双视盘色泽红润，血管基本正常，黄斑凹光反射可见；视野未见扩大，获良效。予右归丸早1次、杞菊地黄丸晚1次口服，巩固疗效。
按语：本案体质素差，有贫血史，至26岁结婚，纵欲耗精，气血两亏，阳气下陷之病机可知，故予复元明目汤方加重温肾阳、益精血之鹿茸、肉桂，与他法相配合，使顽症得愈。
【病例三】外伤性视神经萎缩
盖某，男，32岁，已婚，工人。于2010年3月2日就诊。
主诉：右眼部摔伤后视力下降5个月。因“蝶骨骨折，脑震荡”住院4周，外伤愈但视力下降。予“神经生长因子、激素”等又治2周仍乏效，伴头晕寐差、纳多腹胀等症来诊。
检查：面部少华；VA：OD 0.05（矫正无效），OS 1.2。右眼：瞳孔4.5mm，直接对光反应迟钝，间接对光反应存在；眼底：视盘界清色淡，网膜血管细，黄斑凹色素紊乱，反光可疑；视野：向心性缩小10°，鼻侧部分缺损；视觉诱发电位：P波潜时延长，振幅减弱。左眼（-）。
舌红稍黯，苔薄黄，脉象弦滑。
中医辨证：目窍外伤，瘀血阻络，神光被遏。(https://www.daowen.com)
西医诊断：外伤性视神经萎缩（OD）。
治则：活血逐瘀通络，启闭发越神光。
处方及治疗：
1.复元明目汤加酒土鳖虫、酒大黄、酒乳香、酒没药、川牛膝，以增活血逐瘀除滞之力。水煎3遍兑匀，温黄酒50mL送服，2次/日。
2.鼠神经生长因子30μg，肌内注射，1次/日。
3.穴位注射 风池、太冲、丝竹空、肝俞、脾俞穴，注射胎盘针剂各1mL，1次/日，左右交替，7次为1个疗程。
4.消障明目膏，右太阳穴贴敷，1次/日。
诊治经过：二诊，2周药毕，视力：右0.12；因经济困难，求停神经生长因子。改予下述治疗。
1.嘱自备小羊胎制粉，每服5g，与中药同服。
2.胞肌针300mg，球后注射，1日1次，用3天隔1天。
3.穴位隔姜灸 双承泣、合谷、丝竹空、太冲、风池、三阴交穴，1日2次。
4.消障明目膏，双太阳穴贴敷，1日2次。
三诊，1个月药毕，视力：右0.5，时有纳呆。上方加砂仁，续煎服。
四诊，又半个月治毕，右眼视力达0.6；眼底：视盘淡白，缺血症改善，视网膜动脉血管增粗；视野窄，约6°，临床显效。予上方3剂制粉，每服15g，1日2次，蜂蜜水调服。须秉持医嘱，以资巩固。于3个月后得知，疗效稳定（见附录七.3）。
按语：本案因眼部外伤骨折，瘀血压迫了球后视神经而酿成是证。初始“抗菌、消炎”只控制了“感染”，未中“血瘀窍闭”之的；随后之“营养神经，扩张血管”法，也是旱苗润枝叶，无济于根枯之患。瘀血不除，经络难通，窍闭难启，神光焉能发越乎？
分析认为，眶部蝶骨隐形骨折，排除了骨质压迫视神经的可能，主要病机当是局部瘀血为患，致视神经的营养和传导功能障碍，故将“活血化瘀”和改善视神经功能之药合用于球后，直击病的。予复元明目汤方加入专疗外伤、破血逐瘀的土鳖虫、乳香、没药、大黄、川牛膝。初始1周，患者便下黑黏，当为瘀血外排之象，随后即转为正常。方中所含麝香、马钱子亦是治跌打损伤、化瘀通络止痛的特效药。加黄酒者，是借其升散之力以加强化瘀启闭之效。羊胎粉有培补“先天”之力，笔者经验，青盲者用之，效良。
穴位施灸，有若“甘雨润枯苗”，可使肌体被遏之阳气复元，郁闭之阴血流畅，其作用不应小觑。
鼠神经生长因子是从小鼠颌下腺中提取的一种物质，对受损神经具有促进损伤恢复和缩短视觉诱发电位的作用，是治疗神经损伤的良药，一般4～6周为1个疗程。对视神经损伤患者可酌情使用。
【病例四】视神经萎缩（上行性）额窦炎
秘某，女，37岁，已婚，教师。于1994年6月就诊。
主诉：因“感冒头痛”出现视物昏蒙、眼前黑影飘动3个月。就医以“额窦炎、视网膜炎”治疗好转，仍视物不清，伴高血压、高血脂、口渴欲饮、痛经，来诊。
检查：面色黯黄，眼周黑圈；VA：OD 0.3+1，OS 0.4；右眼：瞳孔直接对光反应迟，间接对光反应可；眼底：视盘界欠清，色蜡黄，血管细，视网膜周边黑色素样沉着，黄斑晦暗，中心凹反光微弱；视野：周边缩小10°、中心暗点；视觉诱发电位：P波振幅低下。左眼底大致同右眼；双鼻甲充血肥大。TC：5.60mmol/L，三酰甘油：1.81mmol/L，血压：157/96mmHg；心电图：ST段低下，心率：102/min。
舌质黯红，苔白腻，脉象弦数。
中医辨证：肝郁蕴热，血瘀窍闭。
西医诊断：视神经萎缩（上行性）（双）；额窦炎。
治则：先疏肝清热，解郁逐瘀；后益气养血，活血复明。
处方及治疗：
1.丹栀逍遥散（《内科摘要》）加味 柴胡酒、当归酒、白芍酒、白术、丹皮、栀子炒、茯苓、薄荷后入、香附酒、鸡血藤、生姜、甘草。水煎3遍分服，2次/日。
2.地塞米松3mg，山莨菪碱（654-2）6mg，维生素B12200μg，利多卡因0.3mL，分别双眼球后注射，1次/日，用3天隔1天。
3.消障明目膏，双太阳穴贴敷，1次/2日；呋麻液点鼻，3次/日。
4.穴位注射 风池、合谷、太冲、丝竹空、肝俞、脾俞穴，注射胎盘针剂各1mL，1次/日，左右交替，7天为1个疗程。
嘱忌烟酒，控情绪，禁房事。
诊治经过：二诊，2周药毕，视力：右0.3+，左0.4+；胸闷烦躁解除，月经来潮有血块。球后注射改为复方樟柳碱2mL，与胞肌300mg交替，1日1次。
三诊，2周药毕，视力：右0.4+2，左0.5-1，胸豁神清，舌正脉缓，肝郁蕴热解，转向“复元明目”。复元明目汤加酒柴胡、酒白芍以益肝升阳、活血逐瘀，用黄酒30mL送服；隔姜灸承泣、丝竹空、合谷、三阴交穴，1日2次；他药续用。
四诊，1个月治毕，视力：右0.4-2，左0.5。月经隔4周复来，量中、色正、无血块，头晕、腹痛等症悉除。效不更方，续治1个月。
五诊，视力：右0.5+3，左0.6。眼底：双视乳头边界清，色泽明显红润，视网膜大部转清；黄斑区色素减少，中心凹反光可见，视野无改善；临床获良效。
2个月后得知，视力：右0.6+1，左0.7；视野仍窄，月经正常，临床获愈。
按语：肝为刚性藏血之脏，主疏泄，喜条达，恶抑郁，体阴而用阳；脾为后天之本，气血生化之源，主升清、散精、统摄。唯肝脾调和，气血方健。女性以血为本，也唯有肝脾健运，方能月事调畅。
本案患者为青年女性，气血方盛，血压血脂偏高，恐既有气郁不畅之基，又因恼怒而郁瘀更甚。肝郁生热，血瘀窍闭，气血不荣而神光被遏，故予疏肝解郁，健脾养血，清除内热为法；先遣丹栀逍遥方加养血活血的鸡血藤，解肝经郁热；再转以“复元明目”，使脏腑阴阳协调，气血畅运，精微濡目而神光发越。对逍遥散，古人谓有“消其气郁，摇其血郁，而无伤乎正气之妙”，辨证用于眼病可谓良方也。
【病例五】青光眼性视神经萎缩
管某，女，42岁，工人，已婚。于1988年9月就诊。
主诉：双眼反复发作胀痛雾视，休息后缓解5年，视力下降1年。伴眼胀、头晕、乏力，畏冷、经期错后。就医以“青光眼”给降眼压药等乏效，来诊。
检查：双眼睫状体充血轻度；VA：OD 0.25，OS 0.4+1；IOP：OD 39.0mmHg，OS 35.5mmHg；瞳孔：OD 4.5mm对光反应迟，OS 4mm对光反应迟；前房浅，房角：OD NⅢ，OS NⅡ；眼底：双眼视盘界清色淡，C/D：OD 0.4，OS＞0.3，均血管细，屈膝状偏向鼻侧；视野：双中心暗点，鼻侧局限缺损10°；实验室等检查（-）。
舌色淡黯，苔白腻，脉象沉缓。
中医辨证：脾肾阳虚，肝郁窍闭。
西医诊断：青光眼性视神经萎缩（双）。
治则：解除高眼压；平肝解郁，益精养血，濡目启闭。
治疗及施术：
1.行双眼后路（睫状体扁平部）滤过术。
2.腺苷谷胺1.5mg，肌内注射，上午；胎盘针4mL，肌内注射，下午。
3.隔姜灸 心俞、肝俞、脾俞、肾俞、三阴交、涌泉穴，1次/日。
嘱忌竭视劳心，忌辛辣炙煿，调情绪、远房事、适当锻炼。
诊治过程：二诊，术后第2天，双眼手术部轻度充血，指测眼压正常，角膜清，前房深；滤枕Ⅱ型，眼胀、头晕症消除。予妥布霉素地塞米松常规点眼。
三诊，术后5天，术部充血退，角膜清，滤枕Ⅱ型。更方如下。
1.七叶洋地黄皂苷滴眼液，常规滴眼。
2.复元明目汤加重肉桂、人参、山茱萸用量，再加附子，水煎，蜂蜜兑服。
3.胞肌针300mg，双眼球后注射，1日1次，用3天隔1天。
4.消障明目膏，双太阳穴贴敷，2日1次；隔姜灸，双太冲、丝竹空、承泣、合谷、三阴交穴，1日2次。
四诊，半个月治毕，矫正视力：右0.4，左0.6+2；畏寒乏力，头晕眼胀消除；月经适来，少量血块。见机体阳气复，月事调，更予复元明目汤原方加丹皮、升麻、枸杞子、穿山甲（代）制，以益阴升阳活络；隔姜灸加肝俞、心俞、脾俞、肾俞穴；穴位注射改为1周1次。
五诊，治1个月，矫正视力：右0.5，左0.7+2，双眼压正常；眼底：双眼视乳头界清，色略见红润，C/D＞0.3；视野：双中心暗点、鼻侧缺损仍在。获显效。将中药方稍作出入，3剂制末，每服15g，1日2次，蜂蜜水调服。
半年后随访，眼压正常，视力稳定。
按语：本案之症是因青光眼持续高眼压，致视神经供血障碍而成。从脉证分析，因长期用碳酸酐酶抑制剂和脱水药，机体已出现脾肾阳虚、气血亏虚、目窍失养、阴翳内生之象。对本案施治有如下体会。
1.当务之急是解除高眼压，故立即行后路睫状体扁平部滤过术，同时予视神经营养药。
2.柯琴曾曰：“命门之火，乃水中之阳，夫水体本静而川流不息者，气之功，火之用也，非指有形者言也……故火不可亢，也不可衰……若命门火衰，少火几于熄矣。”（《名医方论》）本案正是因此而成了“阳气全无，玄府郁闭，神光不得发越”之候。故针对其机体阳虚之本，予复元明目方加重温阳益气药用之，以附子、肉桂温补脾肾之阳，使“阳长则阴自消”，为君。以人参、升麻、胎盘粉、灵芝等养元益气，上升濡目；当归、山茱萸补血活血，阴阳双顾，为臣。少予丹皮者，以“其和血、生血、凉血，治血中伏火，除烦热”（《本草纲目》），伍于温补肾阳之药中，补中有泻，使补而不腻；香附开郁疏肝行滞；炙甘草既泻心除烦，又补益脾胃，且调和诸药，兼为佐使者。
目为清窍，忌火恶燥，以润为本。如此，当机体阳气见复，即停大热之药，转以健脾以复元气，助肾阳以益阴精，使气血川流不息，神光得以发越（视力进步）矣。