第六节 鹘眼凝睛
（甲状腺相关眼病2例）
鹘眼凝睛之病名，首见于《秘传眼科龙木论》，时称鹘眼凝睛外障，又称鱼睛不夜。相当于西医学的甲状腺相关性免疫性眼眶病，又称Graves眼病。
本病是指因免疫系统失调，甲状腺功能异常而致的眼眶“炎症”。常表现为上睑落迟，睑闭不全，瞬目减少，眼珠（单或双）硬胀突出，转动不利；白睛充血，眼痛复视，畏光流泪，视力下降等。多发于女性，常有甲状腺肿大、甲状腺功能亢进或低下等；多伴有怕热、多汗、易怒、食多、消瘦、心慌、腹痛、腹胀、便秘等全身症状。
中医学认为，本病多因腑脏积热，阳邪亢盛；风热蕴结，上壅眼目；或眼络瘀滞、清窍闭阻等，致使目珠暴突而成。
本病“标”证突出，“本”证隐秘。临床中，应对眼部体征、脏腑辨证及检验数据进行综合分析，方可作出明确诊断和有效治疗。
本病应与突起睛高、眼内肿瘤所致的目珠高起症状相鉴别（表17）。
表17 突起睛高与鹘眼凝睛、眼内肿瘤鉴别诊断
对本病的治疗，西医多予抗甲状腺功能亢进药、免疫抑制剂、局部对证用药或手术治疗等。中医则是辨证施治，或泻肝解郁，除痰散结；或滋阴潜阳，软坚导滞；或活血通络，消癥启闭。
临床实践证实，唯有中、西医术相协为治，方可达到控制症状、挽救眼球、改善视力之效。
【病例一】甲状腺相关眼病（TAO）
季某，女，23岁，医学院学生，未婚。于2010年8月23日就诊。
主诉：患甲状腺功能亢进症1年余，双眼球外凸半年余。初诊予服“他巴唑、心得安、泼尼松”等，心慌、出汗症状缓解；但渐之出现眼突、复视，并伴咽干、口苦、胸闷，心烦、性急、寐差，月经错后半年余。因惧怕再大量使用激素，来求治中医。
检查：双眼：VA：1.5，角膜清明，双眼复视；右眼球前突，结膜充血中度，外展受限；左眼球稍突，结膜（-），活动良好；触诊甲状腺无肿大；甲状腺功能：三碘甲腺原氨酸（T3）3.0mmol/L，四碘甲腺原氨酸（T4）145mmol/L，促甲状腺激素（TSH）偏低；血压：125/85mmHg，心率：105/min；眼眶磁共振：OD外上眼肌肥厚，眶隔轻度前移；OS框内软组织高密度反射影（外院资料）。
舌质红，苔黄乏津，脉弦滑数。
中医辨证：肝经蕴热，痰火郁结。
西医诊断：甲状腺相关眼病。
治则：泻肝解郁，除痰散结。
处方及治疗：
1.泻肝散结汤加减 龙胆草、玄参、鳖甲炙、山慈菇、郁金、夏枯草、肉桂、水蛭炙、薄荷后入、山楂焦、山甲（代）炮、壁虎焙、茯苓、珠珀散分冲。水煎3遍，兑匀分服，2次/日；2周为1个疗程，间隔3天续用。
2.曲安奈德注射液20mg，利多卡因0.3mL，于右眶上缘外1/3处与眼球壁之间隙进针1.5cm，回抽无血，将药注入，轻按3min，1次/2周。
3.穴位针刺 内关、神门、太冲、合谷穴，强刺激，不留针，1次/日；穴位刺血：太阳、风池、肝俞、耳尖穴，1次/2日。
4.妥布霉素地塞米松滴眼液、普拉洛芬滴眼液常规点眼。
嘱控情绪，忌辛辣，以资巩固。
诊治经过：二诊，半个月治毕，眼突、充血、复视症状减轻；心烦、寐差改善，手抖减轻，胃纳不适。中药方减龙胆草用量，续煎服；续球旁注射一次。
三诊，1个月治毕，右眼外展到位，复视消除；眼压、血压正常；心率87/min；T3、T4正常范围；月经如期至，临床显效。再予：
1.予上方减泻肝之龙胆草，加益气之白术，5剂，制粉，蜂蜜水调服，15g，1日2次。
2.穴位针刺续用；加耳穴压豆法：取肝、神门、内分泌、交感穴，按摩，2次/日。嘱控情绪，忌辛辣，安睡眠。
半年后随访，药用毕后停药观察，病未复发。
按语：甲状腺相关眼病，是由自身抗原引起的血管特异性免疫病。早期，多为核细胞、T淋巴细胞的浸润；提上睑肌、眼外肌和Mü ller肌的炎性水肿、变性、肥大、纤维化、张力增强而致上睑迟落和退缩；甚至出现眼睑闭合不全、红肿、结膜充血、角膜炎等。慢性期，主要是T淋巴细胞的浸润，肌束成纤维细胞的增殖，胶原纤维合成增多，造成提上睑肌和Mü ller肌的纤维化，从而导致眼球活动受限和眼球的前突。对这一病理过程，特别是在眼部成纤维细胞增殖前的炎症期进行抗感染和免疫抑制治疗，可改善炎症状况，恢复眼睑、眼肌的正常解剖位置和功能。
曲安奈德可干扰体液免疫，降低毛细血管通透性，减少局部炎症反应和体液外渗，抑制肉芽组织形成。定向用于球周，可减轻眼外肌肥厚。因用量较小，所以无眼部和全身的副作用。进针应避开眼球的弧度最高点，以免伤及眼球壁。
本患者为医学院学生，得病之初甲状腺功能亢进指标明显，已较大量地用过激素、甲状腺激素合成抑制药及β-肾上腺素能受体阻断剂，症状虽得缓解，但病根未解除，又出现突眼、复视、月经紊乱和激素的副反应。因其为医学生，对本病的西医认知和治疗前景完全明了，故在言明曲安奈德的局部使用疗效和中西医配合治疗的优势后，接受治疗。
本患者性格急躁，言行亢奋，又遭情感纠葛，故郁闷而病。脉证分析：原有肝气偏盛，加痰火郁瘀。故予笔者家传泻肝散结汤方：以龙胆草、郁金泻肝火、散郁结、活血通络，为君。玄参、鳖甲滋阴平肝、软坚消癥；水蛭、穿山甲（代）搜剔逐瘀、通络除滞；壁虎解毒散结启废，夏枯草清肝泻火散结，山慈菇清热除痰散结，共为臣。茯苓健脾宁心、利水化痰；薄荷解郁疏肝清热，山楂消积化滞散瘀；琥珀、朱砂宁心安神，镇浮越之心阳；少许肉桂助软坚化痰，制诸药寒性，共为佐。薄荷清扬升浮解郁，兼为使者。后随火气瘀滞的消除，减泻肝之药，加健脾益气之品，而使病获愈矣。(https://www.daowen.com)
所选穴位者，针刺组采取本经远端取穴法，以足厥阴肝经太冲穴为主，配以手阳明经合谷、手少阴经神门施以泻法，以直泻肝火，清心安神，通经活络。刺血组采取异经取穴法，以足少阳经风池穴为主，该穴又称“热府”；配以经外奇穴太阳、足太阳膀胱经穴肝俞，施以刺血泻法，可清肝利胆、祛瘀导滞而使目明。
所用滴眼液含肾上腺皮质激素，与非甾体抗炎药相协，可起到抑制眼肌和球周组织的非感染性肥大、增生、水肿作用。
如此，针、药、穴协同治疗，使肝火泻、郁滞解，疏泄条达；心热清、瘀阻除，阴阳守舍；脾湿消、痰结散，升运复常，而鹘眼（眼球外突，眼睑迟落）回退、凝睛（眼肌麻痹，运转失灵）复活矣。
【病例二】甲状腺相关性眼球活动失灵
李某，男，46岁，已婚，超市老板。于2005年5月20日就诊。
主诉：患甲状腺功能亢进症3年，双眼复视，眼球前突，活动失灵半年余。屡服“他巴唑、心得安、泼尼松”及“降肝火”中药可缓解。后因左眼前突严重，在省医院行眶内减压术。半年后，渐觉双眼活动不灵，复视严重，不能睁双眼走路；伴眼昏头胀、烦躁易怒、口苦咽干、腹满便结等症来诊。
检查：双眼胞睑浮肿，眼球前突；VA：OD 0.5，OS 0.3；IOP：双Tn；双黑睛晶亮，染色（-），结膜水肿充血中度。眼球活动：OD上、外、下活动欠位，外斜10°，内转不能；OS上、内、下活动不能，向外偏斜。眼睑：OD上睑退缩，下落迟缓，上睑缘下白睛显露。OS同上略轻。眼底：双眼视乳头界欠清，血管扩张，黄斑凹光反射不清。磁共振：双眼多条眼外肌肥厚，肌腱、眼球壁完好；眶内软组织高密度反射影，眶隔前移。甲状腺轻度肿大，局部听诊无杂音。血压：158/95mmHg，心电图：T波异常，心率：107/min，餐后血糖：8.4mmol/L，甲状腺功能（-）。
舌质红，边有瘀斑，苔黄燥，脉弦滑数。
中医辨证：肝火瘀滞，毒邪上壅，痰瘀互结，阻遏目窍。
西医诊断：甲状腺相关性眼球活动失灵。
治则：泻火排毒，逐瘀软坚。
处方及治疗：
1.泻肝散结汤加减 龙胆草、大黄、玄参、枳实炒、郁金、壁虎、山慈菇、芒硝、蜈蚣冲、水蛭、夏枯草、麝香冲、白芍、甘草。水煎3遍分服，2次/日。
2.甲泼尼龙针剂80mg，利多卡因0.5mL；双眼眶外上缘球旁注射，1次/2日。
3.穴位刺血法，针刺法，滴眼液外用，同上。
4.布洛芬1粒，大黄苏打片3片，口服，1日2次。
嘱控情绪，忌烟酒，禁房事。
诊治经过：二诊，治疗3天，泻下褐色黏便，双眼突胀、结膜充血水肿略消，眼胀头昏、腹满壅塞减轻。减方中生大黄、芒硝，加酒大黄、砂仁增逐瘀理气之力，续煎服；球旁注射改为隔2日1次。
三诊，5天用药毕，黏褐便渐除，日行1～2次；双眼球外凸及活动度改善；可睁双眼走路但不持久；心、肝、肾功能检查均（-）；舌红，苔薄黄有津，脉弦略滑。更方如下。
1.平肝逐瘀汤加减 白芍酒、柴胡酒、白术、夏枯草、郁金、益母草、山慈菇、水蛭、鳖甲炙、穿山甲（代）炙、壁虎焙、甘草。水煎服，1日2次。
2.球后注射、刺血法续用，1周2次。
3.穴位施灸 内关、神门、太冲、合谷穴，1日1次。
四诊，1个月治毕，向左看仍有复视，视力增加。将球后注射更为1周1次；中药方减郁金，加黄芪100g，橘络12g，续煎服。
五诊，又1个月治毕，症状大除，宛若常人；视力右0.8，左0.7；眼球活动：右到位，左外斜5°；配镜双眼达1.0。予第三方中药3剂制粉，每服30g，1日2次，蜂蜜水调服；加耳穴压豆法：神门、内分泌、交感穴，按摩，1日2次。
嘱控情绪，忌烟酒，节房事，巩固治疗。
半年后随访，情况良好，病未复发。
按语：本案已经屡治，又做过手术，甲状腺功能指标虽基本正常，但眼肌肥厚，功能失调等病变未得消除，属鹘眼凝睛重症。察其脉证，显见肝郁火炽、痰热燥结、血滞瘀塞目窍之征象。
对此症之治，应以逐瘀解毒泻火散结软坚为急。《药品化义》曾曰：“郁久皆变为燥，燥甚为热，热极为火。三者属阳邪……若用硝黄，如开门放贼，急须驱逐”。故予泻肝散结汤方，方中遵大承气汤（《伤寒论》）之意，以大量大黄配小量芒硝，荡涤火毒瘀滞从大便解，为君。大黄虽予大量，只要针对“里实”之证，着实有功而不妨，这正如《神农本草经》所言：“大黄，下瘀血、血闭寒热。破癥瘕积聚，留饮宿食；荡涤肠胃，推陈致新……安和五脏。”以龙胆草、郁金清泻肝脾心经郁热火邪，助君通腑解毒，为臣。火热生燥，灼津成痰，痰热郁积，耗血致瘀，以玄参滋阴降火，釜底抽薪；水蛭、蜈蚣破血逐瘀，消癥散结；山慈菇、壁虎、枳实理气消痰，软坚散结；麝香“走窜，能通诸窍之不利，开经络之壅遏，若诸风、诸气、诸血……癥瘕诸病，经络壅闭，孔窍不利者，安得不用为引导，以开之通之耶”（《本草纲目》）；白芍顾护肝脾阴血之气，七味相协为佐。甘草用量较重，既有解毒之功，又能补脾益气、协调药性，为佐使者。当证见顺转，更用平肝逐瘀加软坚散结为治而获效。此若据敌之变而调兵之用，歼敌剿贼与复城还生相携，以防患复起矣。
因本案病情急重，宜速救而不宜缓图，故用强效激素于球旁注射，以针对眼肌和眶内组织的增生肥厚；取效之同时，未出现副作用。
口服西药，取非甾体消炎药的消炎止痛作用，并纠正胃肠酸碱失衡状况。