第九节 妊娠目病
（妊娠高血压综合征4例）
所谓妊娠目病，一般指的多是妊娠高血压性视网膜病变，是妊娠高血压综合征（PIH）最严重的并发症之一，常发生在妊娠末3个月。
本病是由于高血压（尤以舒张压增高明显）引起，出现眼睑与结膜水肿，或上睑下垂；结膜小血管痉挛、弯曲；可有瞳孔震颤、散大；眼前黑影光视，视力突然下降；眼底若出现急性高血压视网膜病变，则可有动脉痉挛反光增强，动静脉压迹明显，视网膜水肿、出血，黄斑部星芒状渗出，甚至浆液性视网膜脱离、视盘水肿等；以及头痛眩晕、恶心呕吐、腿部水肿、蛋白尿等全身症状为特征的妊娠并发性疾病。多数在分娩后症状消失，亦有症状持续者。
对本病视力的预后及是否继续妊娠，应据下情判断。
1.若仅见视网膜血管痉挛性狭窄，其他症状尚轻者，可妥善处理后继续妊娠，视力预后乐观。
2.若见视网膜出血渗出，视盘水肿，黄斑渗出，贫血及全身中毒症状较重，血压持续不降且离预产期较远者，应终止妊娠，以保母体视力与生命安全。
现代医学对本病的病因病机尚不十分清楚。目前认为主要与原有疾病、营养失调、精神不良、运动不足、胎儿过大等因素有关，可能是由于妊娠干扰了机体内分泌系统，代谢机制障碍，血中脂肪聚积，影响了肝肾功能和血液循环而致低血糖、高血压、高血脂、眼底血管异常等妊娠中毒性视网膜病变。
中医学认为，冲任二脉主血、主妊，二脉又赖阴精、阳气、营血的滋养，才能营孕顺产。心主血，主神明，宜清静（精神舒畅）；肝藏血，主气机，适调达；脾生血，主精微，常运化；肾藏精，主阴阳，应合和。因诸脉皆上入目窍，下入胞宫，系于胎脉；故唯有精神舒畅，诸脏功能协调，冲任二脉方能气充血足，妊娠顺利。反之，若因妊娠打乱了各脏腑的正常功能活动，再加焦虑恼怒，肝郁火升，阴血暗耗，灼伤目络；或脾失健运，膏脂内蓄；或肾阳衰微，湿浊上泛；或某脏失调（原有疾病），累及他脏等因，皆可导致目络瘀阻，血溢脉外，渗出水肿，目窍郁瘀而酿成是病。
本病多数于产后，随着机体各脏腑功能的协调复常而愈。如若至产（引产）后，仍目暗不明者，当属气血不复，玄府闭塞未启是也。故中医对本病多责之心、肝、脾三脏，如若病累及肾，则更危重矣。
对本病的治疗，西医是对症用药或终止妊娠；中医的辨证论治可获较好疗效。
【病例一】妊娠毒血症性视网膜病变引产后
宫某，女，30岁，已婚，营业员。于1992年9月就诊。
主诉：引产后双眼昏暗不明15天。自怀孕5个月起血压升高，就医以“妊高症”给降压药服用。当孕6个月时血压至240/160mmHg，双足水肿，视力下降；医院予引产术后血压下降，又予“扩血管、养神经”治疗半月，视力仍恢复不佳；伴恶露不尽，气短乏力，来诊。
检查：面容憔悴，双睑、足胫水肿Ⅰ°；VA：OD 0.2，OS 0.3；眼底：双眼视盘边界不清，静脉怒张，动脉变细；静脉旁白色硬性渗出物波及黄斑区，中心凹光反（-）。血红蛋白：82g/L，血清总胆固醇：5.5mmol/L，三酰甘油：1.72mmol/L，尿蛋白（+）；血压：168/105mmHg，余（-）。
舌体胖，色黯红，苔白腻，脉象弦滑。
中医辨证：妊毒蓄久伤目，产后气血俱虚；玄府瘀血阻闭，神光不得发越。
西医诊断：妊娠毒血症视网膜病变（双）。
治则：活血祛瘀，利水降浊，益气养血。
处方及治疗：
1.甲泼尼龙40mg，维生素B12250μg，利多卡因0.3mL；双眼球后注射，上午，连用5天。
2.复方樟柳碱4mL，双太阳穴，皮下注射，下午。
3.生化汤（《傅青主女科》）加味 当归酒、川芎酒、桃仁炒、黄芪、肉桂、茯苓、益母草、川牛膝、干姜炮、甘草炙，大枣。水煎3遍兑匀，温黄酒30mL，温童便20mL送服，2次/日。
4.隔姜穴灸 双承泣、风池、三阴交、涌泉穴，2次/日。
嘱忌生气，无盐、低脂、高糖饮食。
诊治经过：二诊，5天用药毕，双睑、双足水肿见退，恶露净；视力：右0.5，左0.6。调方：球后注射隔日1次；中药方加重黄芪量，加山茱萸15g以增益气补肾之力。
三诊，1周治毕，视力：右0.7，左0.8；血压：145/96mmHg；双眼睑、足胫水肿全消；双视盘界欠清，动脉管径见增，静脉怒张改善。再调方：球后注射，1周2次；太阳穴注射，隔日1次；中药减益母草、桃仁，加人参、阿胶以益气补血滋阴之用；加耳穴针刺法：双神门、内分泌、降压点，1次/日。
四诊，又1周治毕，视力：双远0.8，近1.0；眼底：视盘界清色润，A∶V≈2∶3；后极部网膜少许硬性渗出物，黄斑凹反光可见；血压145/92mmHg，临床获愈。
嘱慎起居，调饮食，控情绪，禁房事。于两个月后访知，情况良好。
按语：妊娠高血压疾病的发生，与胎盘源性肾激素增加，刺激肾素—血管紧张素—醛固酮系统的改变，导致机体出现高血压、蛋白尿、水肿、视网膜功能障碍而视物模糊等一系列并发症有关，严重时可引起子痫发作。其病理变化主要是全身（眼底）小动脉的痉挛，内皮损伤及局部的缺血。本病所造成的眼底病变分为三期：Ⅰ期：动脉痉挛期；Ⅱ期：动脉硬化期；Ⅲ期：视网膜病变期。
本案妊娠毒血症，属妊高征眼底病变的重症。虽已产后，但仍未恢复，当是妊毒、湿邪、瘀血阻遏目窍之因未解是也。按现代医学机制分析，可能是因妊高征所致脑内的血管、血压调节中枢没有复常；眼底视网膜血管的器质性（狭窄、怒张）、通透性（渗出、水种）改变没有消除，视细胞功能性障碍未得恢复所致。
所遣之方乃遵生化汤加减而用。病既日久，邪已入里，血已大虚，瘀滞已聚；非重剂不可撼邪扶正耶。故重以酒当归活血补血、化瘀生新为君。重用酒川芎活血行气，桃仁活血润燥，共为臣。血瘀则水停，寒凝则水滞，以茯苓健脾宁心渗湿；益母草、川牛膝活血利水，引瘀血滞水下行；肉桂、炮姜补脾肾之阳，祛寒湿之邪；黄酒温通血脉，以助药力；童便益阳化瘀，引恶血下行；又因病在产后，恶露日久，气血已伤，故本方之治，有悖傅青主“如血块未消，不可加参、芪”之训，而加用黄芪以益气生血，防克伐太过，共为佐。炙甘草益气调和，兼为佐使者。治疗中随症转更方，增量益气补血之药，使处方由活血利水为主，佐以益气养血，转为益气补血为主，兼以活血通络。此乃遵仲景先师的“观其脉证，知犯何逆，随证治之”之训导是也。
局部用药者，以期消除视神经周围组织的炎性水肿，解除对视神经的挤压，解除视网膜血管痉挛，改善眼底血供和视神经营养。
因病在产后，气血俱虚，故不宜穴位刺血而施以灸法，以温运气血，调畅经络。这在“启闭复明”之治中，亦功不可没。
【病例二】妊娠高血压综合征 视网膜病变
黄某，女，42岁，农民。于1995年5月就诊。
主诉：怀孕7个月，血压升高，视物模糊1个月。素患高血压病，求二胎成功；出现阵发性视力模糊、腿部转筋、双胫水肿等症；因恐“终止妊娠”，来求治中医。
检查：体型胖，精神萎靡；VA：OD 0.7，OS 0.6；双视乳头色可界欠清，静脉怒张，动脉偏细，反光增强，动静脉压迹明显；眼底查见棉绒斑，黄斑凹反光弥散。血清总胆固醇：5.7mmol/L，三酰甘油：7.5mmol/L；血压：185/100mmHg，余（-）。
舌质红，苔薄黄乏津，脉弦滑数。
中医辨证：肝阳上亢，胎气浮越，上蒙清窍。
西医诊断：妊娠高血压综合征；视网膜病变（双）。
治则：平肝潜阳，养血安胎。
处方及治疗：
1.安胎明目汤 白芍酒、熟地、珍珠粉冲、当归、黄芪、白术炒、山茱萸、砂仁、川续断、甘草炙、生姜、大枣。水煎3遍，红糖水送下，2次/日。
2.隔姜灸 中脘、关元、曲池、足三里、承山穴，2次/日。
3.七叶洋地黄双苷滴眼液滴眼，3次/日。
嘱调情绪，禁房事。
诊诒经过：二诊，1周治毕，视力：右0.8，左1.2；胫肿消退，转筋偶作；血压162/95mmHg，心率88/min；诸症皆减，续治1周。
三诊：县医院检查胎儿正常；中药加砂仁续服；穴灸法续用。施治半月，诸症悉除。
随后询访得知，视力正常，血压146/85mmHg；足月顺产一男婴。(https://www.daowen.com)
按语：本案原有高血压病，高龄再怀孕，出现视力下降。据脉证分析，当属于妊娠高血压综合征眼底病变Ⅲ期。因屡服西药乏效，刻下面临视力受损，胎儿不保之虞，故求治于中医。
所遣之方，为笔者家传由《景岳全书》泰山磐石散化裁而成的治妊娠目病之效方。胎生赖气充血足之养，胎安需阴敛阳潜之和。证见肝阳浮越，妊毒上逆，故以白芍、珍珠平肝潜阳益阴，清心肝二经虚热，收敛浮越之气为君。重以黄芪、当归、熟地益气固脱，养血活血，其虽有益气升阳之功，但还有降压利水、排解妊毒之效，对本病用之不可有虞；白术健脾利湿，补气安胎，“主筋急拘挛”（《神农本草经》）；山茱萸、川续断滋补肝肾，益阴助阳，行血安胎。六者合力，使气血和谐，阴阳相济，涩敛胎气，为臣。气血畅，胎气安，有赖气调胃和，以砂仁解郁理气，助胎气安和；生姜温脾开胃，和中止呕；大枣益阴健脾，补血生津，共为佐。炙甘草益气健脾，调和诸药，兼为使者，至于用量少许，是免其助湿壅气之虞。
所选中脘、关元穴居于任脉，有补虚调气、止呕安胎之效；曲池、足三里位属阳明，有强壮潜阳、治疗高血压之功；承山穴属太阳经，有解腓肠肌痉挛、稳固肠胞作用；且施以隔姜温灸，更使经络之气舒展调畅。
如此，以中医之术相协，达到了排解妊毒、抑制浮阳（血压升高）、活络明目、母子保全之功。
所予滴眼液者，亦起到了改善眼底循环、有助视力恢复之作用。
【病例三】神经性头眼疼痛（产后）
胡某，女，37岁，工人。于2001年7月3日就诊。
主诉：流产后途中遭受雨淋，出现头眼疼痛，视物模糊，遇冷更甚半年余。虽值夏季仍需裹头巾、穿双裤；前医按“神经性、风湿性头痛”，予激素、止痛药，以及川芎嗪头穴注射法等，终未治愈。
检查：面色
白，怕冷无汗；VA：双0.8；双眼视网膜动脉偏细，A∶V≈1∶2，余（-）。
舌质淡黯，苔薄白乏津，脉沉弦紧。
中医辨证：产后百脉空虚，寒湿邪郁经络。
西医诊断：神经性头、眼疼痛（产后）。
治则：温经暖肝祛寒，活络通经止痛。
处方及治疗：
1.温肝解痉汤加减 川乌制、吴茱萸、当归酒、川芎酒、藁本、细辛后入、麻黄、甘草炙、止痉散分冲（全蝎∶蜈蚣=1∶1）、葱白、大枣、生姜。水煎3遍兑匀，以热黄酒50mL（据其酒量）送服；继以第3煎熏蒸头部，令头身汗出，2次/日。
2.复方樟柳碱4mL，维生素B12200μg；分别于双太阳穴皮下注射，1次/日。
3.隔姜灸 大椎、百会、长强、双风池、曲池、足三里穴，2次/日。
嘱调情绪，忌风寒，禁房事。
诊治经过：二诊，用药5天，前2天只觉头热未得出汗，后3天药后头热汗出颇多，觉头裹如释，疼痛未作，视物好转。遂减方中藁本，减半川乌用量，加炙黄芪、酒白芍、防风续煎服，不再熏蒸求汗；太阳穴注射隔日1次。
三诊，1周用药毕，视力双1.0，诸症悉除。续中药3剂，续隔姜灸；以资巩固。
嘱慎外出，避风寒，观察3个月，症未复发。
按语：产后百脉空虚，复受冷雨，寒湿循经入于太阳、厥阴，使经脉痹阻不通则疼痛，络窍瘀滞则头裹、目暗。如此，非温热发散、解痉活络之治，邪不得去矣。
古人曾训：“产后无有余之证”，不可予汗、吐、下、攻之法。这当是指正常情况下，初产妇百脉空虚是无“有余”之实邪的。本案虽为产后，但遭冷雨侵袭，痛固有定处之“有余”症显见；不攻邪不去，只补寇益留。“祛头面之邪，宜开‘鬼门’（汗孔）。”故予笔者家传温肝解痉方加减：以川乌、吴茱萸之温热散寒胜湿，治厥阴头痛，为君。川羌、藁本祛风散寒，治太阳头痛；细辛辛温驱寒，治少阴头痛；麻黄散寒发汗，治伤寒头痛，予其中量者，以其既发汗出，又防汗过而致虚；三者共助君祛风散寒止痛之力，为臣。经脉痹阻，“不通则痛”“不通则目暗不明”，又以川芎活血行气，祛风止痛；当归养血活血，杜发汗散邪伤阴之弊；止痉散专事息风解痉，通络散邪；葱白、生姜温经通阳，解毒散结，祛寒湿宿邪，共为佐。甘草、大枣甘润益气，解川乌之毒，防辛热伤气并兼调药性，为佐使者。如此诸药协同，加之熏蒸之法，使汗出而宿邪解矣。
据现代医学知识对该病机制分析认为：应该是产后至虚之体，受寒湿侵袭之后，头眼局部的神经系统、血管运动系统、肌肉纤维的自身调节功能，及5-HT在局部的含量等出现异常，而造成该处的血管、神经、肌肉的阵挛性收缩所致。
施灸穴位中，百会、大椎、长强为督脉要穴，可从上至下祛除滞留寒邪，恢复其阳脉通达功能；风池为少阳经要穴，有良好的祛风解痉止痛之功；曲池、足三里为手足阳明经穴，灸之有引浮阳下行、降低血压之效。如此诸穴相协，对促使血管、神经、肌肉纤维调节功能的恢复，也起到了不可或缺之作用。
对这一产后之患，西医查无“阳性”体征而屡治乏效之顽症，破常规地予以中医之术获得良效，这方彰显了中医学的博大精深矣！
临床中，遵古而不囿于一家之言，方是医者胆识。
【病例四】妊娠目暗不明症
葛某，女，27岁，农民。于1981年4月就诊。
主诉：孕后出现视物昏暗4个月。因检查是女孩，家人要其流产不从而遭责难，自回娘家路遇风寒，继而出现头昏目暗，膹满抑郁，喘息少痰，口渴纳呆，不寐无汗等症；屡延医按“精神抑郁”给中、西药治疗无效，来诊。
检查：精神不振，VA：双0.3；外院屡查眼压、B超、眼底、心电图等均（-）。
舌质黯红，苔黄乏津，脉象滑数。
中医辨证：妊体受寒，气郁化火，灼肺伤心，碍脾及肝。
西医诊断：妊娠目暗不明症。
治则：宣肺散郁降火，清心醒脾，疏肝明目。
处方及治疗：
1.麻杏石甘汤（《伤寒论》）加味 麻黄炙、石膏、郁金、丹参、杏仁炒、白术、茯神、蝉蜕、石菖蒲、砂仁、甘草炙。水煎3遍兑匀，蜂蜜水送服，2次/日。
2.隔姜穴灸 大椎、神门、三阴交、涌泉穴，2次/日。
3.耳穴压豆法 双耳神门穴，按摩，2次/日。
嘱忌精神刺激，做心理疏导。
诊治经过：二诊，用药7天，精神大振，食纳可进，视物模糊好转。
三诊，续服1周，视力双1.0；纳寐正常，唯觉口干欲饮，心中烦热；见郁火已解，气阴不足证显露。更用补肾益肝明目方加柴胡续服1周，诸症悉除。
半年后得知，顺产一女婴。
按语：妊娠后，百脉更调之际，遭受精神刺激及风寒侵袭，致火气郁闭在华盖之下，胸腹之内；扰心则阴血暗耗，神不守舍；灼金则肺气郁结，宣发不行；燥脾则气阴亏乏，运化不畅；及肝则玄府郁闭，目暗不明。
笔者分析认为：因寒郁于上焦而变生火热，当宣发为先。故遵“诸气膹满，皆属于肺”之义，予麻杏石甘汤方加味用之：以麻黄、石膏宣达华盖气机，发肺经寒闭郁热为君。以杏仁苦泄降气平喘；蝉蜕疏气解痉明目；郁金、丹参清解心肝郁热，兼以养血共为臣。以白术、砂仁扶中土醒脾胃；茯神益心神镇心阳；菖蒲开心窍散结滞共为佐；炙甘草益心脾调诸药为佐使者。如此，共使郁解热除，阴复目明胎安矣。
蝉蜕者，性甘微寒；含甲壳质、钙等微量元素，为祛风涤热，解痉除翳要药。有说对妊娠者忌，而本案用其“轻清疏风，解痉明目”之功获效。实践认为，只要对证，无碍胎之虞。
如此，采用“麻黄”这一看似非宜之法，药穴相协以治，使肺金一清，心火熄平，肝郁解除，脾气畅运，玄府得通；从而使这一棘手的妊娠并发的精神抑郁、视力下降的顽症得除，母子获得平安矣。