医案12

文某，女，30岁。2018年11月27日初诊。

20天前右耳外伤致鼓膜穿孔，次日出现双耳胀闷闭塞感，稍头晕，1周后右耳出脓液不多，否认感冒史，稍鼻塞无涕，鼻腔尚通畅，咽无充血，舌淡红，苔薄，脉弦略数。视频耳镜检查见右耳鼓膜穿孔、鼓室内有脓性分泌物，左鼓室积液；声阻抗检查结果为双耳B型；听力检查右耳0～30dB，左耳25～45dB。

诊断：外伤并伴化脓性中耳炎（右），分泌性中耳炎（左）。

处方及煎服法：黄芪10g，当归10g，赤芍10g，川芎6g，桃仁10g，红花10g，石菖蒲10g，柴胡6g，黄芩10g，败酱草10g，野菊花10g，紫花地丁10g，桔梗10g，甘草6g，白芷6g，泽泻10g。21剂，每日1剂，分2次开水冲服（颗粒剂）。右耳用过氧化氢1周（1日1次）、氧氟沙星滴耳液1周（1日3次），口服金银花软胶囊1周（1日3次）。

2018年12月17日二诊：仍有头晕、头重，右耳少量出脓，稍鼻塞无涕。鼻腔通畅，咽部轻度充血，右耳道内少量分泌物，舌略偏红，苔薄，脉略数。声阻抗检查结果为左耳A型，右耳B型；视频耳镜检查见右耳道少许脓性分泌物、鼓膜穿孔。(https://www.daowen.com)

处方及煎服法：黄芪10g，黄芩10g，当归10g，赤芍10g，川芎6g，石菖蒲10g，皂角刺10g，柴胡6g，败酱草10g，野菊花10g，紫花地丁10g，桔梗10g，甘草6g，白芷6g，天麻10g。21剂，服法如前。右耳局部用药如前，口服金银花软胶囊1周（1日3次）、香菊胶囊1周（1日2次）。

随访：耳病瘥，双耳鼓膜完整，电测听检查结果正常。

按：本案患者因右耳外伤性鼓膜穿孔后并发脓耳，伴左侧耳胀，诸病同治。首诊拟黄芪、当归、赤芍、桃仁、红花、川芎益气活血，败酱草、野菊花、紫花地丁、黄芩解毒祛邪，白芷、石菖蒲、柴胡、泽泻行气通窍利水，桔梗引药上行，甘草调和诸药。二诊左侧耳胀消，右侧脓耳仍存，并发现鼻渊存在，再拟原方去桃仁、红花、泽泻，加天麻定晕。