医案6

医案6

李某，女，13岁。湖南省湘潭市人。2015年4月10日初诊。

双侧颈动脉硬化、多个斑块形成1年余，当地口服激素治疗1年半无明显效果。刻下咽喉疼痛，吞咽时严重，转颈活动受限。食欲不佳，手足畏寒。满月脸，双侧颈动脉全线压痛、稍触即痛，咽部充血不显。舌淡略胖，苔薄，脉细无力。

处方及煎服法：黄芪10g，当归5g，党参10g，白术10g，茯苓10g，法半夏5g，陈皮6g，甘草6g，郁金10g，丹参10g，三七粉5g（冲服），柴胡6g，川芎6g，炒麦芽10g。21剂，每日1剂，分2次开水冲服（颗粒剂）。嘱按减量式方法在2～3周内停止服用激素。

2015年5月21日二诊：上药自服40天，已停服激素，咽部疼痛显著好转，食欲增进，精神状态改善。双侧颈动脉压痛明显，舌淡红，苔薄，脉细缓。

处方及煎服法：黄芪10g，当归10g，党参10g，白术10g，茯苓10g，甘草6g，丹参10g，三七粉10g（冲服），郁金10g，川芎6g，柴胡6g，白芍10g，桔梗10g。21剂，服法如前。

2015年6月25日三诊：仍咽喉疼痛有异物感，转颈活动自如，精神状态正常。满月脸消失。咽部无充血，双侧颈动脉稍触压痛。舌淡红，苔薄，脉细缓。

处方及煎服法：黄芪10g，当归10g，党参10g，白术10g，茯苓10g，甘草6g，丹参10g，三七粉10g（冲服），郁金10g，川芎6g，柴胡6g，白芍10g，地骨皮10g，桔梗10g。21剂，服法如前。

2015年8月5日四诊：稍咽痛有异物感，近来夜尿2～3次。双侧颈动脉稍压痛。舌淡红，苔薄，脉沉细缓。

处方及煎服法：黄芪10g，当归10g，太子参10g，白术10g，茯苓10g，甘草6g，丹参10g，三七粉10g（冲服），郁金10g，柴胡6g，益智仁10g，山药10g，乌药10g，炒麦芽10g，麦冬10g，牛膝10g，桔梗10g。21剂，服法如前。

2015年11月26日五诊：咽稍痛有异物感，夜尿1次。双侧颈动脉轻微压痛。舌淡红，苔薄，脉沉细缓。(https://www.daowen.com)

处方及煎服法：黄芪10g，当归10g，柴胡6g，川芎6g，郁金10g，麦冬10g，玄参10g，赤芍10g，桃仁10g，红花5g，乳香6g，没药6g。21剂，服法如前。

2016年4月16日六诊：有时咽痛不重，颈动脉轻微压痛。要求服中成药。

口服消栓通络颗粒4周（1日3次）、复方地龙片4周（1日3次）。

2016年7月9日七诊：症状如前，中成药有效。要求服中成药。

口服消栓通络颗粒4周（1日3次）、复方地龙片4周（1日3次）。

2017年2月21日八诊：偶有咽痛，有时咽喉稍干燥感，要求继续调理。双侧颈动脉上段压痛轻微，咽部轻微充血。舌淡红，苔薄，脉细缓。

处方及煎服法：黄芪10g，当归10g，白术10g，茯苓10g，柴胡6g，三七粉5g（冲服），丹参10g，川芎6g，赤芍10g，乳香6g，没药6g，甘草6g，桔梗10g，玄参10g，牛膝10g。21剂，服法如前。

随访：痊愈。

按：少年儿童颈动脉斑块形成并症状明显者极为少见。本案患者脉症合参当属气虚血瘀或夹痰浊，全程治以四君子汤加减益气健脾，活血化瘀。方中柴胡引经，甘草、桔梗利咽喉，首诊用法半夏化痰，三诊用地骨皮平调寒热，四诊用缩泉丸温肾化气止晚上尿频，八诊有咽炎加玄参、牛膝。