（十一）失眠

陈某，女，23岁，2011年2月21日初诊。入睡难约3年，加重10个月。3年前即入睡难，易惊醒，醒后难以复睡，近10个月加剧。近1年来便秘，大便约3～5天1行，质偏干，偶尔便中带血。经行第1天，小腹坠胀。自觉精神差，皮肤较干燥，冬天手足冰凉，余尚可。脉细微数，舌红苔白。证属肝肾阴虚，心肝血虚，虚热扰心。治宜滋养肝肾，养血清热安神。方投一贯煎加味。处方：炒酸枣仁20g，川芎10g，知母10g，茯苓15g，炙甘草8g，生地黄15g，当归10g，川楝子8g，北沙参10g，麦冬10g，枸杞子15g，百合15g，炒谷芽、炒麦芽各15g。7剂，日1剂，水煎分3次服。

2月28日二诊：药后睡眠好转，大便次数有所增加，诉近几日口角右侧上火，口渴思水。脉略滑，舌红苔白。守上方，生地黄加至30g，另加天花粉20g，炒莱菔子10g，乌药6g，7剂。

3月14日三诊：药后入睡渐易，但梦多，翌日精神差，口干思水，纳增，二便调。脉舌同上。用归脾汤加味，7剂，以资巩固。

按：患者失眠多年，兼见便秘，便质干，皮肤干燥，脉细微数等症，与《金匮要略》虚劳病中酸枣仁汤证暗合。长期失眠，阴血耗伤，心失所养，神不守舍，肝不舍魂，故近来失眠加剧。木反侮金，肺主皮毛，肌肤失养则干燥，肺与大肠相表里，大肠失于濡润则便秘，燥伤血络则偶带血。气血暗耗，形神失养则精神差。而舌红，脉细微数亦为阴虚内热之象。故用一贯煎养肝以生心，滋肾亦济心；酸枣仁汤养心益肝，使心血充，肝体得养，则神魂自安；加百合取百合地黄汤之意养阴清心安神，加炒谷芽、炒麦芽消食和胃使土旺木荣，另外炒谷芽、炒麦芽还有疏肝之功。二诊患者口角上火，口渴思水，加生地黄、天花粉清热泻火，生津止渴；考虑一诊冬天手足冰凉，乌药性温，少佐，可达到补阳以摄阴的目的。

《血证论》云：“肝藏魂，人寤则魂游于目，寐则返于肝。”可见，“肝藏魂”功能的正常与否直接影响睡眠。《灵枢·本神》亦云：“肝藏血，血舍魂。”可见，“肝藏魂”影响睡眠的生理功能是建立在肝藏血功能基础上的。失眠一症，病因繁多，但其病理总不外阳盛阴衰，阴阳失交。《类经》曰：“神藏于心，故心静则神清，魂随乎神，故神昏则魄荡。”神魂相随，由心肝所致神志病尤多。

总结：治疗失眠一症，多从肝胆论治，审证求因，在治疗心虚所致失眠时，灵活运用经方如酸枣仁汤、甘麦大枣汤、一贯煎之类补肝以生心，在治疗由肝郁、肝火、胆经痰热等邪气所导致的心实之证时，从肝胆论治也是匠心独运，在临床上均能收到满意效果。