更年期综合征

黄某，女，58岁，2015年7月2日初诊。患者绝经后出现烘热汗出，急躁易怒，时悲伤欲哭，眼目干涩，项背僵硬不适，周身关节僵痛，以双手关节明显，下肢挛急，畏寒怕冷，疲倦乏力明显，口苦咽干，呃逆反酸，大便溏结不调（胆结石术后），舌淡红，苔少根部略黄，脉弦细。西医诊断：更年期综合征。中医诊断：绝经前后诸证。肝肾不足，气阴两虚证。治法：补益肝肾，益气养阴。处方：黄芪40g，枸杞子15g，山茱萸15g，地黄10g，怀牛膝15g，煅龙骨30g，煅牡蛎30g，肉桂6g，巴戟天20g，白芍30g，当归10g，麦冬10g，炙甘草10g，石斛20g，麦冬20g，浮小麦60g，仙茅10g，陈皮10g。30剂，每日1剂，水煎，分2次温服。

2015年7月30日二诊：患者自诉服药10剂后症状改善明显，烘热汗出、疲倦乏力感显著改善，下肢未现痉挛，情绪好转，时有心烦不安及反酸烧心，仍有口、眼干燥，鼻腔干燥，晨起关节发僵，畏寒怕冷，睡眠可，舌红嫩，苔白，脉弦微数。予疏肝理气，调和营卫治疗。处方成：黄芪40g，柴胡15g，黄芩12g，半夏10g，党参15g，桂枝12g，白芍30g，炙甘草10g，生姜6g，炒栀子12g，陈皮6g，巴戟天20g，煅龙骨30g，煅牡蛎30g，茯苓30g，伸筋草30g。28剂，每日1剂，水煎，分2次温服。后患者症状逐渐好转，以上方加减，调治月余而愈。

按：更年期指从卵巢功能开始衰退至绝经后1年内的时期。更年期综合征临床表现除月经紊乱外，还包括烘热出汗、胸闷烦躁、头昏心慌、失眠多梦或精神抑郁、焦虑忧愁等一系列证候群，在更年期妇女中发病率高。女性更年期抑郁患病率高达23.80%，中老年男性在特定时期也会出现与女性更年期综合征相似的临床症状，如记忆力减退、注意力不集中、疲劳、失眠、潮热、汗出和性功能减退等。中医学认为，肝主疏泄，主藏血，体阴而用阳，肾主藏精，为先天之本。更年期阶段的男女常出现肝肾精血不足，功能失调，从而影响全身，引起相应的症状。

总结：肝主疏泄，为“将军”之官，《素问·灵兰秘典论》曰：“肝者，将军之官，谋虑出焉。”肝又主藏血，体阴而用阳，其中肝之用，指肝主疏泄的功能，因此前人有“肝气肝阳常有余”的说法，而对于肝气虚，肝阳不足，则很少提及。其实，肝气虚并不少见，《灵枢·本神》云：“肝藏血，血舍魂，肝气虚则恐，实则怒。”敦煌遗书《辅行诀脏腑用药法要》中也载“肝虚则恐，实则怒”，将肝虚与肝实并称，可见肝虚之证与肝实同样常见，同时提出了肝虚的症状，即“虚则目䀮䀮无所见，耳有所闻，心澹澹然如人将捕之”，提出肝虚会出现肝之气血不足，影响到目、耳等官窍，并进一步形成心虚胆怯易惊恐的症状。《景岳全书》认为，“肝气虚则魂怯不宁”，也指出了神魂不安，胆怯易惊是肝气虚的症状。《辅行诀脏腑用药法要》在大补肝汤的方证中明确提出了肝气虚证的不能坐起，汗出心悸，干呕不能食，脉弱而结。《圣济总录》曰：“若肝脏气虚，不能荣养，则为风邪所侵，搏于筋脉。”可见肝气虚还会影响肝之筋脉，临床可见筋脉痉挛疼痛、爪甲不华等症状。症见“肝气虚，其人惊恐不安，气自少腹上冲咽，呃声不止，头目苦眩，不能坐起，汗出心悸，干呕不能食，脉弱而结”。

此外，还可根据患者的次要症状不同，加减使用一贯煎。汗出盛者加黄芪、五味子、麻黄根、浮小麦；烦躁易怒者加炒山栀、黄连、知母；情志异常、咽堵胸闷者加半夏、厚朴、紫苏梗、陈皮、茯苓、生姜、砂仁；胸闷胁痛、乳房胀痛者加郁金、柴胡；夜寐不安者加合欢皮、炒枣仁、生龙齿、首乌藤；心胸闷痛者加瓜蒌、薤白、葛根；心悸憋气、频发期前收缩者加龟板、甘松、酸枣仁、柏子仁；肝阳偏亢、眩晕头痛者加石决明、菊花。随症加减。