（四）典型案例

患者，女，58岁，主因“双下肢不适感5年，加重1周”就诊。患者自诉近5年无明显诱因常于安静或睡时出现双下肢烦躁、瘙痒、疼痛感，时又如蚁走虫爬感，难以明确表述，活动下肢后症状可略缓解。近1年症状加重，出现双下肢烧灼、抽动、无力感，活动肢体后症状缓解不明显。一周前于外院就诊，治以活血通络，予身痛逐瘀汤加减。服药后患者下肢抽动、无力感加重。现症伴烦躁，眠差，大便秘结，小便黄，舌暗红少苔，质干，脉沉数。

张主任认为，现阶段属病程中期，病性为“虚实夹杂”，证属肝肾阴虚，瘀血阻络。治疗以滋养肝肾，养血柔筋为主，辅以化瘀通络。处方：生地黄20g、山茱萸15g、北沙参20g、枸杞子20g、当归15g、白芍30g、川楝子6g、丹参15g、乌梢蛇10g、木瓜30g、川牛膝15g、枳壳15g、首乌藤20g。7剂，水煎服，每天1剂。方中生地黄、山茱萸、首乌藤滋养肝肾；北沙参、枸杞子滋阴养肝，以加强养阴作用；当归、枳壳、白芍配生地黄以养血柔筋；川楝子疏肝清热，清肝中虚火，配以活血通络药物，如凉血活血的丹参，性善走窜、长搜风邪、透关节、通经络的乌梢蛇；选用木瓜、川牛膝为引经药，使药达病所，同时起到活血、祛风湿、补肝肾的功效。全方合用，共奏养阴、柔筋、通络之功。

二诊：服药后双下肢烧灼感明显缓解，睡眠时间延长，心中烦躁感亦有减轻，但双下肢抽动感仍明显。考虑滋补肝肾后患者阴虚阳亢的烧灼症状缓解明显，此时抽动为夹杂的风邪，故应加大祛风邪力度，上方加全蝎6g、地龙10g、防风10g、鸡血藤20g。继服7剂。

三诊：服药平妥，双下肢烧灼、烦乱、抽动感消失，乏力感较前缓解，二便调。现有双下肢寒凉感，伴反复疼痛不宁，舌暗红苔薄白，脉沉细。患者出现肢凉症状，与首诊时下肢灼热感有相佐之处，考虑患者年过半百，在肝肾阴亏的同时，阳气亦亏损。如《素问·生气通天论》云：“阳气者，精则养神，柔则养筋。”筋脉失于阳气温煦，故表现为寒凉、疼痛。治疗上去北沙参、生地黄、川楝子等性凉之品，加淫羊藿、肉桂以补火助阳，温肾散寒，用通阳药物带动活血化瘀药物行走经脉。血遇寒则凝，故用水蛭以破血除瘀，加强通络搜风功效。调方如下：山茱萸15g、枸杞子20g、当归20g、白芍20g、熟地黄12g、木瓜30g、炙龟板20g、淫羊藿12g、肉桂3g、乌梢蛇10g、鸡血藤15g、炙水蛭5g。继服7剂。

四诊：服药平妥，双下肢不适感较前明显缓解，眠可，二便调，舌暗红苔薄白，脉细。将上方加工为丸剂，早晚各1丸，温水送服，连服一月，巩固疗效。两月后随访，患者病情平稳，双下肢未再有烧灼、烦乱、抽动感，眠可，二便调。

按：患者就诊时病程已属中期，病性为虚实夹杂，此时是以正虚为主，邪实为辅，故重在补虚，辅以祛邪。张主任是在“补其虚”的基础上逐渐增大祛邪力度，取得较好疗效。患者在外院疗效不佳的原因在于辨证分期的失误，将病性定为初期“实证”，故治疗上只采用祛邪，不予扶正，出现了“耗气伤正”的情况，表现为下肢无力加重。相反，若只扶正，不采用祛邪手段，则会“闭门留寇”，亦加重病情。纵观全程，张主任时时审证求因、辨证施治，故每每收到良好疗效。