四、李国勤经验

李国勤［32］认为，本病关键的病理环节为“痰”“瘀”的形成，痰瘀既可作为病理产物，又可作为病因，阻于肺络、肺管之中，导致肺中气血不能交接。临证之时又当辨别痰、瘀孰轻孰重。痰湿较重者，加强理气化痰之药，如白芥子、法半夏、紫菀、百部、陈皮等；瘀血为重者，加强活血化瘀之力，如川芎、红景天、益母草、三棱、莪术等。另外，对于病久入络难化之结节，李教授非常重视虫类药的运用，临证常加全蝎、蜈蚣、僵蚕、穿山甲粉等，以破血通络。故李教授认为，该病属本虚标实之证，本虚为肺肾气阴两虚，标实为痰瘀凝结阻于肺络，病机总以痰瘀坚结为关键，且以标实为主。因此，临证之时，当以“消”法为先，运用具有软坚散结、活血化瘀、理气消痰作用的中药，使痰瘀所化之结节随气而散，随血而消。兼顾体质，以补为辅。

医案举例：患者，女，63岁，主因“间断咳嗽、胸闷、气短，伴关节肿痛、皮肤结节半年余”于2012年11月19日初诊。

患者于2012年4月无明显诱因出现间断咳嗽，咯咳少量白痰，未予诊治。6月初右肘部位出现蚕豆大小皮肤结节，伴压痛，可移动，于北京某三甲医院行活检示异物肉芽肿。7月由于咳嗽加重伴有胸闷、气短就诊于当地市级医院，考虑“支气管炎”，给予抗生素抗感染治疗，自觉症状略缓解。7月中旬右膝及左踝红肿热痛，左右小腿远端外侧、右足内侧出现约1cm×1cm大小皮肤结节，伴有触痛，不能移动，未予处理而自行消退。8月中旬，因右踝肿痛就诊于当地医院，考虑“结节性红斑”，予碘化钾等药物口服治疗后消退。9月初于北京两家三甲医院查免疫全项均为阴性。9月13日胸部增强CT示：右肺中叶斑片及条索影，双肺门、纵隔多发淋巴结肿大，肝门、胃小弯多发小结节。右下肢结节皮肤活检示结节性红斑。10月17日在北京某三甲医院住院治疗，10月19日胸部CT示：双肺多发小结节，双肺门、纵隔多发淋巴结肿大。10月19日肺功能检查示：FEV1123.7%，FEV1/FVC76.27%。10月24日支气管镜黏膜活检：可见上皮样肉芽肿及多核巨细胞，未见明确干酪样坏死，考虑结核或结节病。免疫全项均为阴性。并取皮肤病理（右肘、右下肢）于另一三甲医院会诊提示：真皮内肉芽肿，诊断为“结节病”。建议口服激素治疗，患者因畏于激素的副作用而拒绝。就诊时症见：胸闷，气短，咳嗽，有痰，胃纳尚可，二便正常；舌红，苔薄黄，脉弦细。

西医诊断：结节病。

中医诊断：咳嗽。辨证：痰瘀阻肺，气阴两虚。

治法：软坚化痰，理气活血，滋阴补气。(https://www.daowen.com)

处方：紫背天葵15g，炙白芥子10g，川芎15g，瓜蒌15g，珍珠母30g（先煎），郁金12g，海藻15g，陈皮15g，法半夏12g，生黄芪15g，生甘草15g，蜈蚣3条，浙贝母15g，夏枯草15g，麦冬15g。7剂，水煎服，每日1剂。

2012年12月24日二诊：仍有胸憋、咳嗽，咳痰明显减少，舌质淡红，脉细。处方：紫背天葵15g，炙白芥子10g，夏枯草15g，浙贝母15g，川芎15g，苏梗15g，生黄芪30g，白芍25g，蜈蚣3条，玄参15g，生甘草20g，红景天20g，泽兰20g，炒枣仁20g。14剂，水煎服，每日1剂。

2013年1月14日三诊：咽痛，偶有胸闷、气短，无明显咳嗽，晨起咳少量白色黏痰，周身乏力；舌质淡红，脉弦细。处方：紫背天葵15g，炙白芥子10g，夏枯草15g，浙贝母15g，杏仁15g，苏梗15g，厚朴15g，陈皮15g，法半夏15g，柴胡12g，郁金12g，生甘草20g，防风8g，玄参15g，红景天30g，生黄芪15g。14剂，水煎服，每日1剂。

2013年3月11日四诊：偶有咳嗽，晨起咳白色黏痰，二便正常；舌质淡红，脉细。处方：防风8g，生黄芪30g，金银花18g，炒白术12g，浙贝母15g，生甘草20g，黄芩12g，郁金12g，厚朴15g，紫背天葵15g，全蝎4g，红景天30g，穿山甲粉3g，泽兰20g，柴胡10g，连翘10g。14剂，水煎服，每日1剂。

2013年4月8日五诊：病情平稳，活动后伴胸闷、气短，无咳嗽，晨起咳少量白色黏痰，二便正常；舌质淡红，脉弦细。处方：前方去防风、连翘，加浙贝母15g，瓜蒌15g。14剂，水煎服，每日1剂，巩固疗效。