■ 讨论与分析
梗死后出血转化（hemorrhagic transformation，HT）是急性脑梗死后的常见表现。HT自然发生率文献报道不一，有报道其自然发生率高达40%左右，这可能与影像学检查的时间、影像学选择（CT或MRI）、不同脑梗死的类型有关。HT根据部位分为梗死灶内出血和非梗死灶内出血。根据临床表现，分为无症状性脑出血（asymptomatic intracerebral hemorrhage，aICH）和症状性脑出血（sICH）；前者指临床没有明显症状，仅在影像学表现为点状出血灶。既往认为aICH不会影响缺血性脑卒中预后，但最新研究发现，与没有发生HT的患者相比，aICH患者90天的改良Rankin评分较高，其不良结果的风险增加2倍。美国国立神经疾病与卒中研究所将sICH定义为经CT证实的颅内出血，与患者临床症状的恶化具有时间相关性，在患者使用药物治疗后36小时内出现的脑出血均被认为与治疗有关，sICH会显著增大脑梗死患者的残疾率和死亡率。aICH与sICH之间并非静态，本例患者若非及时发现，患者脑出血进一步扩大，可能出现神经功能缺损加重，甚至突发脑疝而死亡。
HT的危险因素很多其中心源性脑栓塞、大面积脑梗死、高血压、高血糖、脑静脉或静脉窦血栓形成和高龄均为常见的危险因素。多项研究证实，HT与临床治疗有关，如与溶栓、降纤、抗凝、抗血小板聚集等治疗均存在明显的相关性。
本例中患者静脉溶栓58分钟后出现脑出血，确认出血后：
（1）立即查CBC+血型、血交叉、PT+APT+Fg（血小板计数+部分凝血活酶时间+纤维蛋白原）水平。
（2）血压控制在SBP≤180 mmHg或MBP≤130 mmHg
（3）输血小板6～8 U，冷沉淀物5～10 U或新鲜冷冻血浆200 mL或人纤维蛋白原1 g，使Fg＞1.5 g/L，每4小时检查使Fg维持在＞1.5 g/L，每2～4小时复查CBC、PT+APTT+Fg直至出血稳定。
（4）症状改变时，立即复查头颅CT，如症状无变化，24小时后复查头颅CT。(https://www.daowen.com)
（5）神经外科会诊。
（6）严密监测生命体征及神经系统体征，必要时针对急性颅内高压治疗。
出现出血转化时，对抗栓药物的处理如下。
（1）发生症状性出血转化时，停用抗栓治疗等易致出血药物；非症状性出血转化时，在密切临床观察的基础上，依据对栓塞的风险评估，可以不停用抗栓治疗。
（2）何时开始抗凝和抗血小板治疗？对需要抗栓治疗的患者，可于出血转化病情稳定后7～10天开始抗栓治疗；对于再发血栓风险相对较低或全身情况较差者，可用抗血小板药物代替华法林。重新使用抗栓药物的决策取决于其后的动脉或静脉血栓栓塞风险、复发性脑出血的风险和患者的总体状况。
总之，HT是临床常见表现，对于个体患者无法精确预测其是否发生的情况下，动态的头颅影像学检查有助于减少临床医疗风险。
点评·梗死后出血转化是常见临床表现，且sICH会显著增大脑梗死患者的残疾率和死亡率。该患者在溶栓后出现脑出血，病情危重，作者对此情况反应灵敏，给予积极干预处理。