肝癌合并PVTT
由于肝癌的生物学特性和肝脏的解剖学特点，肝癌细胞易侵犯肝内门静脉系统形成PVTT，文献报道其发生率达44%～62.2%。肝癌患者一旦出现PVTT，病情迅速发展。对于这部分患者的诊治国际上存在争议，西方主要以分子靶向药物为主，有效率仅为27.7%～43.6%；东南亚及我国主要以手术、经导管肝动脉化疗栓塞（TACE）、放疗及综合治疗为主，疗效报道不一。因此，肝癌合并PVTT的诊治是目前国际和国内肝癌研究领域最具挑战性的难点和热点。PVTT是肝癌患者不良预后的重要危险因素之一，在目前国际上常用的肝癌分期系统中占有重要的权重影响。本节将从目前国际上常用分型、临床表现、诊断及鉴别诊断、治疗等方面阐述肝癌伴PVTT的研究进展。
（一）肝癌合并PVTT的临床分型
PVTT的发生部位、范围与患者的预后密切相关，目前针对PVTT的分型标准主要有日本的Vp分型和笔者研究团队提出的程氏分型。日本Vp分型将PVTT分为以下四类：①Vp1型指癌栓局限于肝内门静脉三级分支；②Vp2型指癌栓位于肝内门静脉二级分支；③Vp3型指癌栓延伸至门静脉一级分支；④Vp4型指癌栓累及门静脉主干或对侧一级分支。程氏分型标准见第一章第二节。我国学者的研究表明，程氏分型较日本Vp分型更适合中国肝癌伴PVTT患者的病情评估、治疗选择和预后判断。
（二）肝癌合并PVTT的临床表现
肝癌合并PVTT的临床表现具体见第一章第二节。
（三）肝癌合并PVTT的诊断
目前，PVTT的诊断主要依赖于影像学的方法。诊断方法见第一章第二节。
（四）肝癌合并PVTT的鉴别诊断
PVTT的形成多继发于肝癌原发灶，其需与门静脉血栓、门静脉海绵样变性等相互鉴别。PVTT与门静脉血栓的鉴别具体见第一章第二节。门静脉海绵样变性是指门静脉主干和/或分支慢性阻塞后，在其周围形成大量侧支静脉的一种病理改变，癌栓导致的门静脉海绵样变性在CT增强扫描可见，门静脉的形态扩张和扭曲，呈“假肿瘤征”，可辅助临床鉴别。
（五）肝癌合并PVTT的治疗
既往肝癌合并PVTT的诊治主要以单学科或单学科多模式诊治为主，即治疗策略的制订主要依赖初诊医师或初诊科室。由于各学科医师专业背景的差异导致临床工作中肝癌合并PVTT的诊治策略五花八门，疗效参差不齐。针对这一难题，笔者研究团队在国内较早地提出了多学科诊疗模式治疗（MDT）新理念，即根据患者基本情况、癌栓类型及肿瘤是否可切除等情况，经多学科医师讨论后决定治疗方案，并在国内首次制订了肝癌合并PVTT患者诊治流程图。肝癌合并PVTT患者的治疗强调以下原则：以肝功能基础为前提，根据肿瘤情况和PVTT分型，首次治疗尽量选择能最大可能去除或控制肝癌原发病灶及PVTT的方法，强调通过MDT手段，延长患者的生存期和改善生活质量。(https://www.daowen.com)
1.手术治疗
手术切除是肝癌合并Ⅰ、Ⅱ型PVTT患者的首选治疗方法，切除原发灶及癌栓同时还可降低门静脉压力，后者在一定程度上可改善患者的肝功能和生活质量，文献显示手术治疗效果优于单纯TACE，尤其是Ⅰ/Ⅱ型PVTT较Ⅲ/Ⅳ型更适合手术治疗。
对肝癌伴PVTT患者行手术切除须严格掌握手术指征。一般来说，如肝功能基本正常、无腹水、肝癌局限、肿瘤单个或只有周边零星播散灶，估计主瘤可切除，余肝可代偿，无肝内广泛癌灶转移及远处转移，则可行外科手术切除。Kokudo等回顾性分析了6474例肝癌伴PVTT患者，发现在肝功能为Child-Pugh A级的患者中，手术组中位生存期比非手术组增加1.77年，这证明了手术治疗在此类患者中具有一定疗效。
对肝癌合并PVTT的患者，制订精准个体化的手术治疗方案，鉴别真正能从肝切除术中生存获益的患者至关重要。本研究团队联合国内多家肝癌中心建立了“东方肝胆外科医院-门静脉癌栓（EHBH-PVTT）”评分系统，可实现肝癌伴PVTT患者行手术治疗的个体化生存预测和手术决策。此外，合并PVTT的肝癌患者术后易早期复发，因此识别这部分患者进行术后辅助性抗复发治疗具有重要意义。为此，本研究团队利用多中心数据，建立列线图模型预测肝癌伴PVTT患者术后早期复发的风险。该评分系统利用HBsAg阳性、PVTT分型、HBV-DNA载量、卫星灶、AFP水平和肿瘤直径6个参数评估患者术后早期复发的风险，使用108分作为截断值将患者分为低复发风险和高复发风险组，具有较好的区分度。
2.非手术治疗
（1）TACE：肝癌合并PVTT患者就诊时大部分已失去手术机会。TACE是中晚期肝癌的主要治疗方式之一，越来越多的研究证实TACE对于PVTT患者是安全、有效的，适用于程氏Ⅰ/Ⅱ型及部分Ⅲ型的肝癌合并PVTT患者。
（2）肝动脉插管灌注化疗（hepatic arterial infusion chemotherapy，HAIC）：是指经皮插管至肝动脉进行灌注化疗，化疗药物包括铂类和氟尿嘧啶等，化疗间隔周期通常为3～4周。韩国一项纳入58例肝癌伴PVTT患者的前瞻性随机对照研究显示，HAIC组客观缓解率和中位生存期分别为27.6%和14.9个月，远高于索拉非尼组的3.4%和7.2个月，且没有明显的不良反应。
（3）放疗：包括外照射放疗和内照射放疗两种方式。笔者研究团队在肝癌放疗方面积累了丰富的经验，发现术后调强放疗（IMRT）能显著改善肝癌伴PVTT患者的长期生存。另外，本研究团队的一项多中心前瞻性随机对照研究发现新辅助放疗组的无病生存率和总生存率显著长于单独手术组，新辅助三维适形放疗（3D-CRT）能显著改善患者的预后。目前国内外报道的内放射粒子有131I、125I、90Y等，主要通过肝动脉插管或经皮穿刺植入。国内应用较多的为125I粒子条或支架植入。
（4）系统治疗：目前肝癌合并PVTT患者的系统治疗主要有分子靶向治疗、化疗、抗病毒治疗等。分子靶向药物可作为PVTT患者的基本药物。索拉非尼和仑伐替尼是目前公认的可延长晚期肝癌患者生存期的分子靶向药物，均为巴塞罗那分期（BCLC）推荐的晚期肝癌治疗的一线药物，其他二线治疗药物包括瑞戈非尼、纳武单抗、卡博替尼、雷莫芦单抗等，但其在肝癌合并PVTT治疗中的作用尚待进一步临床研究加以验证。全身化疗适用于合并肝外转移的，肝功能Child-Pugh A/B级的肝癌合并PVTT患者。肝癌伴PVTT患者检测HBV-DNA若呈阳性，应给予核苷类似物进行抗病毒治疗，并选择强效高耐药屏障药物；检测HBV-DNA阴性者应高度重视HBV重新激活。
（六）展望
肝癌合并PVTT的患者治疗难度大、病死率高、预后较差，如何治疗PVTT已成为提高肝癌疗效的“瓶颈”。根据特定的PVTT分型制订个体化的治疗方案能使患者获得较好的预后。目前，肝癌合并PVTT的手术疗效已日趋见顶，亟待开发新的治疗手段，PVTT的程氏分型为评判PVTT的治疗效果提供了科学的分层工具。《肝细胞癌合并门静脉癌栓多学科诊治中国专家共识（2018年版）》的推出规范了PVTT诊疗，今后仍应充分利用我国的病例资源，开展更多临床研究，研发更有效的PVTT诊治方法，开展更多临床随机对照研究，以提高PVTT的疗效并进一步完善PVTT的标准诊疗路径。同时，加大包括对PVTT发生和发展内在机制的研究，为肝癌合并PVTT的精准治疗提供更多依据。