HVTT/IVCTT
肝癌可侵犯肝脏流出道形成HVTT，发生率为1.4%～4.9%。肝癌合并HVTT患者的预后极差，若不进行治疗，患者中位生存期仅为3个月。HVTT可侵犯至下腔静脉和右心房，引起布-加综合征、肺栓塞、心脏压塞等严重并发症，是目前肝癌治疗的重大挑战。本节将从临床分型、诊断和治疗等方面阐述肝癌伴HVTT/IVCTT的研究进展。
（一）肝癌合并HVTT/IVCTT的临床分型
肝癌伴HVTT/IVCTT患者的预后与癌栓发生的部位、范围密切相关，因此目前常用的分型标准均考虑了以上因素。目前，关于HVTT/IVCTT的分型标准有日本的Vv分型和笔者团队提出的分型标准。
日本Vv分型将HVTT/IVCTT分为以下3类：①Ⅰ型指癌栓局限于外周肝静脉，即肝静脉主干以上分支，包括微血管侵犯（pHVTT，Vvl）；②Ⅱ型指癌栓侵犯到肝静脉主干，包括左肝静脉、中肝静脉、右肝静脉和肝短静脉（mHVTT，Vv2）；③Ⅲ型指癌栓侵犯到下腔静脉（IVCTT，Vv3）。笔者研究团队基于437名患者的生存分析，综合癌栓近心端在下腔静脉所处的位置和预后的关系，将HVTT/IVCTT分为3型，具体见第一章第二节。
（二）肝癌合并HVTT/IVCTT的诊断
HVTT/IVCTT是肝癌发生和发展过程中的表现之一，对HVTT/IVCTT的诊断必须结合肝癌的诊断，若肝癌诊断明确，并出现HVTT/IVCTT的影像学征象，则肝癌合并HVTT/IVCTT诊断确立。具体诊断方法见第一章第二节。
（三）肝癌合并HVTT/IVCTT的治疗
1.手术治疗
手术切除是肝癌合并Ⅰ/Ⅱ型HVTT/IVCTT患者有可能获得根治性机会的方式。研究结果显示，HVTT/IVCTT的手术疗效优于非手术治疗，尤其Ⅰ/Ⅱ型患者更适合手术治疗，围术期病死率＜5%。一项日本全国性的回顾性研究显示，手术组的1、3、5年生存率分别为64.1%、23.3%、9.4%，中位生存期为2.89年，而非手术组的1、3、5年生存率分别为44.5%、8.9%、3.3%，中位生存期为1.61年。笔者团队报道276例肝癌合并HVTT/IVCTT患者行手术或TACE治疗的生存结局，手术组的中位生存期达19.4月，明显高于TACE组的14.7个月。(https://www.daowen.com)
2.非手术治疗
目前对于肝功能较差、肝肿瘤不可切除、伴肝外转移或其他原因而无法通过手术治疗的肝癌合并HVTT患者，可采用TACE、放疗、化疗、索拉非尼等非手术综合治疗方式，目的在于控制肝内病灶及癌栓生长，防止癌栓脱落造成严重并发症，延长患者的生存时间。
（1）TACE：是治疗不可切除肝癌合并HVTT/IVCTT常用的方法。日本的一项回顾性研究显示，HVTT/IVCTT患者行TACE后的中位生存期为19.2个月，明显优于保守治疗组的6.0个月。文献报道TACE与其他治疗方法如化疗、放疗等联合使用可能取得更好的疗效。Kim等的一项回顾性研究对新型TACE的疗效进行初步研究，其中60例接受传统TACE治疗，47例接受新型TACE治疗（TACE联合顺铂），新型TACE治疗组的中位生存期为60个月，高于传统TACE治疗组的47个月。韩国的一项回顾性研究显示，TACE联合放疗治疗肝癌合并HVTT/IVCTT的患者，其中位生存期可达11.0～14.8个月。
（2）放疗：随着放疗技术的进步，IMRT、3D-CRT等可以在提高靶区剂量的同时，最大限度保护正常肝组织，降低癌栓脱落的风险，甚至对最初不可手术的肝癌伴HVTT/IVCTT患者实现降期切除，可适用于肝癌合并所有类型的HVTT/IVCTT患者。Zeng等对外照射放疗肝癌合并IVCTT进行初步研究，44例纳入外照射放疗（EBRT）组，114例纳入非EBRT组，EBRT组的中位生存期为8月，1年生存率为34.8%，非EBRT组的中位生存期为4月，1年生存率为11.1%，EBRT显示较好的疗效。
3.其他治疗
HAIC对肝癌合并HVTT的疗效已有研究报道。Murakami等的一项回顾性研究共纳入33例Vv2/3型的肝癌伴HVTT的患者，行HAIC后的中位生存期为7.9月；1、2年生存率分别为30%和20%。乙肝病毒持续感染是乙肝相关性肝癌发生发展、复发的重要危险因素，抗病毒治疗有助于减少术后复发，改善患者的生存。索拉非尼和仑伐替尼已被我国国家药品监督管理局批准为不可手术或转移性肝癌的一线治疗药物。免疫检查点阻断剂（CTLA-4阻断剂、PD-1/PD-L1阻断剂等）在晚期肝癌中显示出巨大的应用潜力和价值。
（四）展望
肝癌合并HVTT的患者发生下腔静脉和右心房侵犯的风险很大，而一旦发生远处的癌栓侵犯则预后极差，所以对肝癌合并HVTT及时准确的诊治至关重要。目前，肝癌合并HVTT/IVCTT的诊断主要依赖于影像学检查，HVTT/IVCTT的敏感血清标志物需要进一步的研究。在HVTT/IVCTT的临床治疗方面，积极的外科手术干预是阻止HVTT/IVCTT进展的重要手段，同时多种非手术治疗的综合应用也是肝癌合并HVTT/IVCTT的重要治疗策略。《肝细胞癌合并肝静脉或下腔静脉癌栓多学科诊治中国专家共识（2019版）》的发布为此类患者的规范化诊疗提供了依据，向多学科诊治方向发展。