肝癌合并BDTT
肝癌合并BDTT以原发肿瘤向胆道系统内转移为特征，是肝癌的一种特殊表现。其发生率为0.5%～12.9%，是胆道系统最常见的继发性肿瘤，也是造成肝癌术后复发转移的又一重要危险因素。本节将从BDTT分型、形成机制、临床表现及（鉴别）诊断、治疗等方面叙述肝癌合并BDTT的研究进展。
（一）临床分型
肝癌伴BDTT患者术后的长期生存结局不仅与原发肿瘤的特性有关，同时也与癌栓的侵犯部位密切相关。目前国际上有关BDTT的分型主要依据BDTT在肝内外胆道系统的部位以及与原发灶的关系，主要有以下3种分型标准：
1.Ueda分型
Ueda分型具体见第一章第二节。
2.Satoh分型
Ⅰ型为BDTT位于胆管一级分支，但未到达左、右肝管汇合部；Ⅱ型为BDTT超过左、右肝管汇合处，连续性延伸至肝总管或胆总管；Ⅲ型为BDTT与原发肿瘤分离，在胆总管腔内孤立生长。
3.日本肝癌研究协作组（LCSGJ）提出的分型
B1型：肿瘤侵犯肝内胆管三级及以上分支；B2型：肿瘤侵犯肝内胆管二级分支；B3型：BDTT延伸至胆管一级分支；B4型：BDTT在肝总管或胆总管内生长。
（二）临床表现
肝癌伴BDTT患者在疾病早期多无明显临床症状。合并黄疸是最常见的症状，半数以上患者因皮肤、巩膜黄染而就诊。黄疸呈进行性升高，也可呈波动性升高。少数患者可因胆道感染出现发热的症状，或因胆道出血而表现为黑便的症状，或因胆管癌栓（BDTT）坏死或脱落阻塞胆总管而出现剧烈绞痛，出现腹痛、发热、黄疸的Charcot三联征的表现，而掩盖了肝癌的临床症状。(https://www.daowen.com)
（三）诊断及鉴别诊断
临床诊断肝癌伴BDTT主要依赖于影像学检查。具体见第一章第二节。
BDTT目前主要需和肝癌压迫肝门部胆管、肝门部胆管癌、壶腹周围癌、胆管结石、胆管炎、黄疸型肝炎等相鉴别，这主要依赖于血清学和影像学检查。如AFP阳性在肝癌伴BDTT患者中占70%以上，而胆管癌、壶腹周围癌、胆道结石AFP阳性者罕见，结合AFP及AFP异质体可提高鉴别诊断率。在B超中，若肿瘤平均直径相近，则肝癌形成的BDTT的回声强度高于胆管细胞来源的肿瘤，借此可与胆管癌相鉴别。
（四）治疗
1.手术治疗
肝癌伴BDTT患者出现梗阻性黄疸与晚期肝癌患者肝衰竭所致的黄疸有所区别，肝癌伴BDTT的黄疸患者并非不能耐受手术，而是提倡更为积极的规范性手术切除。目前已有多项荟萃分析证实，手术切除可以明显延长肝癌伴BDTT患者的生存期，甚至与不伴BDTT的肝癌患者的生存期相仿。目前常见的手术切除方式有肝癌原发灶与BDTT整块根治性切除、原发灶切除联合胆总管切开取栓术、原发灶切除联合肝外胆管切除加胆肠吻合术。对于原发灶太小无法在术中发现的病例，可仅行胆总管切开取栓加T管引流术，以减轻此类患者的黄疸症状，改善肝功能，原发肿瘤可行二期切除。
2.非手术治疗
目前对于无法手术根治的肝癌伴BDTT患者，综合治疗的手段较多，包括TACE、放疗、化疗、射频消融、分子靶向药物等，但是否对BDTT有疗效还值得探讨。Gao等报道了2例肝功能失代偿的伴Ⅲ型BDTT的肝癌患者行射频消融治疗的疗效，结果显示射频消融既能有效控制取栓后BDTT根部出血，又能在直视下最大限度地清除取栓后BDTT根部的病灶，降低复发风险，避免医源性胆管损伤。Shen等报道新辅助TACE治疗可显著降低此类患者行根治性肝切除术的手术风险，并显著延长患者的中位生存期。
（五）展望
最近的荟萃分析指出，肝癌合并BDTT患者发生微血管侵犯、大血管侵袭和淋巴转移的风险较大，临床上更需重视BDTT的诊疗。由于BDTT发生机制较为复杂，目前尚未开发出针对其特异性靶点的分子靶向药物。在BDTT诊断方面主要依赖影像学检查，出现梗阻性黄疸后则不易与其他疾病鉴别，目前也无针对BDTT的特定的血清标志物。在临床治疗方面，提倡以肝切除联合胆管切开取栓术或肝外胆管切除为主的外科治疗，辅以其他综合治疗。笔者单位在BDTT诊疗方面有丰富的经验，但由于BDTT病情复杂，诊治有待规范，亟须全国专家在BDTT的诊治方面达成共识。
（王康，冯锦凯，程树群）