四、诊断
（一）临床症状
胆囊癌患者早期无特异性表现，难以根据症状与体征进行早期诊断。需要特别注意的是，对于高危人群，如慢性结石性胆囊炎、胆囊息肉、胆囊腺肌症患者等，出现上腹痛、黄疸、右上腹包块、消瘦时，需要警惕胆囊癌的可能。对于胆囊癌合并脉管癌栓的患者，其临床表现也无特异性表现，但对于出现腹胀、腹泻、顽固性腹水，甚至上消化道出血等症状，需要考虑到PVTT的可能；出现梗阻性黄疸时，需要考虑到BDTT的可能。
（二）影像学检查
1.超声检查
超声检查是检查胆囊疾病最常用也是敏感度非常高的一种检查手段，具有无创、直观、无放射性损害、简便及收费低廉等优点。胆囊癌在超声影像学上可表现为小结节型、肿块型、厚壁型及混合型等。既往研究表明，腹部超声诊断胆囊癌的敏感度仅为44%。随着仪器的发展，超声对胆囊癌的诊断敏感度有所提高。最近有研究表明，高分辨率的腹部超声对胆囊癌的诊断敏感度为82.7%，而特异度仅为44.4%。事实上，超声很难对胆囊癌进行准确的定性，特别是厚壁型胆囊癌，对这部分患者临床上超声很难鉴别出是胆囊癌还是胆囊壁的炎性水肿。近年来，临床开展的超声造影可以对恶性肿瘤进行定性诊断，但是目前尚无有关胆囊癌超声造影的准确诊断率的报道。对于胆囊癌合并MVI患者，超声很难明确发现MVI，但是超声检查时常发现这部分患者有癌症的肝脏侵袭，超声表现为癌症临近肝脏Ⅳ或Ⅴ段的低回声不均质占位；超声是PVTT首选也是最常用的检查手段；PVTT在超声上表现为门静脉内径增宽，管腔内充满中低回声密集的不均质团块，彩超提示管腔完全或不完全堵塞，癌栓内呈线状深暗色或多彩色血流；脉冲多普勒测血流，癌栓多为脉冲式血流，这是超声表现上不同于门静脉血栓之处，可作为癌栓与血栓的鉴别。由于肠道气体、肥胖等因素影响，超声对BDTT的定位或定性诊断，特别是中下段BDTT的诊断并不甚理想，很难与胆囊癌的胆管侵袭进行辨别。但其仍有一些超声表现值得借鉴，如肝内胆管扩张、肝外胆管管腔内的低回声团块等。
2.CT检查
CT是临床最为常用的检查手段之一，其不受胃肠道气体、皮下脂肪层等的影响，可以进行造影剂增强对比，因而在肿瘤的确诊率方面要优于超声。
（1）胆囊癌的CT表现。①厚壁型：胆囊壁不规则增厚，胆囊壁内面凹凸不平，增强扫描时肿瘤边缘不规则强化，并呈延迟性强化。②腔内结节型：胆囊腔内不规则软组织肿块，肿块呈乳头状或结节状突入腔内，基底部较宽，增强扫描时明显强化。③肿块型：胆囊区软组织肿块，肿块完全或不完全填充胆囊区，囊壁分界不清，增强扫描时显著强化。
（2）PVTT的CT表现。CT扫描时很难辨别出肝内的MVI，但一般而言，伴随癌肿侵袭肝脏的影像学病例多伴有MVI；对于大的脉管内癌栓，CT有着良好的优势，如帮助了解癌栓大小、位置、与周围癌肿关系等全面信息。PVTT的CT所见有如下特征：①CT平扫，癌栓呈低密度充盈缺损影；②呈树枝状分布的门静脉突然中断或门静脉血管内充盈缺损，可表现为结节状、条状、分支状或呈Y形或新月形；③受累静脉因滋养血管扩张，可见管壁强化，在主干及大的分支血管旁形成侧支血管。④巨大的PVTT使主支阻塞，致使所属肝的大部或一部分由于造影剂进入减少而强化不明显，其密度与平扫比较无明显增高。
（3）BDTT的CT表现。①平扫时，癌栓呈低密度软组织影，近肝侧梗阻胆管扩张；②增强扫描时，BDTT不强化。(https://www.daowen.com)
3.MRI检查
MRI如同CT图像一样，胆囊癌根据肿瘤的形态可分为厚壁型、腔内结节型和肿块型。肿瘤相对于肝脏在T1WI表现为不均质高信号，T2WI表现为不均质等信号或低信号，注入二乙三胶五醋酸钆（Gd-DTPA）后肿瘤边缘显著强化，并可能呈延迟性强化。在血管显影方面，MRI要优于CT。PVTT的MRI表现为：①门静脉增粗，原来流空的分支状低信号被癌栓组织取代，变成与肝组织相似的信号；②动态增强扫描表现为癌栓段门静脉主干或分支显影弱或不显影，其内可见低信号的充盈缺损呈叉状或半月形，门静脉壁可有强化；③门静脉主干有癌栓时，肝门区可见到强化的、扭曲的侧支血管端面影；④除横断面成像外，PVTT还可用三维成像技术进行血管重建，表现为高信号门静脉突然梗阻中断，梗阻端呈火柴头状、杯口状及不规则形状，并有丰富的侧支血管形成。
近年来临床常用的MRCP在胰胆管成像方面具有自身独特优势，可以清晰显影胰管和胆管，有利于胆道肿瘤、壶腹部肿瘤及胰头部肿瘤的鉴别诊断。MRCP在胆道梗阻时具有重要的诊断价值，可以初步辨别出梗阻部位、梗阻程度、范围以及梗阻物性质。胆囊癌出现胆道梗阻常需要考虑3种情况，包括肿瘤侵袭胆管、结石和BDTT。肿瘤侵袭胆管的MRCP影像特点为胆管显影骤然中断，多可见梗阻段胆管鹰嘴样/鼠尾样改变，梗阻近段胆管呈软藤样扩张。胆管内结石在MRCP显影方面表现为胆道内单个或多个低信号，信号呈圆形或类圆形，边缘光整，一般无胆管中断现象，梗阻近段胆管可扩张或不扩张；BDTT亦表现为胆管内低信号，低信号呈条索状或杯口状，边界较为规整，梗阻近段胆管常扩张。
4.PET/CT检查
近年来，PET/CT在临床上亦较为广泛应用，一方面可以提供病灶的功能及代谢情况，另一方面可以了解病灶的位置。因此，目前PET/CT在肿瘤、心脏和脑疾病的早期发现和诊断方面应用较多。肿瘤细胞糖代谢活跃，摄取显像剂18F-脱氧葡萄糖的能力显著高于正常细胞，反映为CT图像上明显的“亮点或光团”，有助于肿瘤的早期发现、肿瘤转移灶发现和肿瘤分期判断。PET/CT对胆囊癌的诊断价值：①胆囊癌的早期发现和诊断；②胆囊癌肝脏微转移病灶、淋巴转移、血管侵犯（包括门静脉和肝动脉等）、胆管侵犯、远处转移灶等的早期发现，便于肿瘤分期预判，有利于治疗策略的精准制订；③准确判断肿瘤治疗后复发或转移情况，以及有利于治疗效果的判断。
5.其他影像学检查
经皮穿刺肝胆道成像（percutaneous transhepatic cholangiography，PTC）和ERCP对胆囊癌的诊断意义不大，但是可以在一定程度上反映胆道的梗阻情况，并且在造影之后可以留置外引流管进行减黄，因而临床上有部分胆囊癌合并胆道梗阻的病例仍会选择进行PTC和ERCP。
（三）肿瘤标志物检测
肿瘤生物学标志物在肿瘤诊断方面占据着十分重要的地位，然而迄今为止尚未发现胆囊癌的特异性诊断标志物。肿瘤相关糖类抗原19-9（carbohydrate antigen 19-9，CA19-9）和癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）水平常常在胆囊癌患者血清中升高，升高的程度也可以一定程度上反映肿瘤的进展，但二者对胆囊癌的诊断敏感度均不高。有报道称，CA19-9诊断胆囊癌的敏感度和特异度分别为77.5%和68.7%，CEA诊断胆囊癌的敏感度和特异度分别为61%和44%。其他肿瘤标志物如癌抗原15-3（cancer antigen 15-3，CA15-3）、癌抗原12-5（cancer antigen 12-5，CA12-5）、糖类抗原242（carbohydrate antigen 242，CA242）、分泌性糖蛋白MAC-2BP和肿瘤抗原RACSI水平也发现在部分胆囊癌患者血清中升高，但其独自诊断的特异度和敏感度均不高。因而，临床上这些血清肿瘤标志物只能作为诊断参考，常需要结合病史、症状体征及影像学检查才能对胆囊癌进行准确的诊断。此外，目前尚无任何文献报道有关脉管癌栓诊断的肿瘤标志物。