预后判断和治疗决策
脉管癌栓是恶性肿瘤的常见病理特征，被认为与多种肿瘤的预后有关。作为肿瘤恶性生物学行为的表型之一，脉管侵犯对判断胃癌预后、指导治疗决策有着重要的临床意义。
1.脉管侵犯和预后判断
淋巴结转移被认为是胃癌预后最重要的影响因素，然而目前尚无准确评估胃癌淋巴结转移的非侵入性成像方法。早期胃癌的淋巴结分期仍然依赖于特定肿瘤病理特征的评估推测，如肿瘤胃壁浸润深度、肿瘤大小、Lauren组织学分类和脉管侵犯等。其中，淋巴管侵犯是发生淋巴结转移最重要的独立预测因子。多数研究认为，脉管侵犯是影响胃癌预后的独立判断指标，与肿瘤的分化程度、胃壁浸润深度、淋巴结转移等有关。
Gabbert等回顾性分析529例根治性切除的胃癌患者，发现血管侵犯127例（24.0%），淋巴管侵犯245例（46.3%）。伴有血管侵犯或淋巴管侵犯的胃癌患者5年生存率显著下降，分别为14.9%vs 54.7%和22.2%vs 64.1%。血管侵犯和淋巴管侵犯均是独立于肿瘤分期、分化程度和淋巴结受累的胃癌预后危险因素。Scartozzi等回顾性分析734例行根治性切除的进展期胃癌患者，将其分为两组：A组有神经/脉管侵犯（189例），B组没有神经/脉管侵犯（545例）；A组的无瘤生存期是32.1个月，中位生存期为45.5个月，均低于B组。多因素统计分析显示，神经/脉管侵犯是影响胃癌无瘤生存和总生存的独立预后因子。他们的研究指出，在早期胃癌中这种差异仍然存在，且仅存在血管侵犯的患者比仅存在淋巴管侵犯的患者预后更差。Noguchi等的早期研究表明，血管侵犯与胃癌的肝转移有关。Eom等回顾性分析439例胃癌术后复发患者，发现早期复发组（251例，1年以内）常见血行转移，晚期复发组（188例，1年以后）常见局部复发和腹膜转移。研究认为，血管侵犯是胃癌早期复发的重要原因，是预测胃癌复发时间的一个重要因素。
然而，也有部分学者对胃癌合并脉管癌栓的预后价值持保留态度。Kim的研究结果显示：脉管侵犯的胃癌患者预后较脉管未侵犯者差，但脉管侵犯不是影响胃癌患者预后的独立危险因素。亚群研究显示，脉管癌栓是Ⅱ、Ⅲ期胃癌患者预后的独立危险因素，但不是Ⅰ期胃癌患者预后的独立影响因素。可能由于淋巴结转移对胃癌预后的权重影响掩盖了脉管侵犯的作用，部分研究显示脉管侵犯对胃癌淋巴结转移阳性者无意义，但对淋巴结转移阴性者具有预后判断价值。Liu等回顾性分析1024例胃癌手术患者，285例（27.8%）发生淋巴管侵犯。多因素分析显示，年龄、肿瘤位置、浸润深度、淋巴结转移是胃癌的独立预后因素，而淋巴管侵犯不是胃癌的独立危险因素。但亚组分析显示，淋巴管侵犯是淋巴结阴性胃癌的独立预后因素。Du等分析487例经术后病理证实的Ⅱ期胃癌患者，认为脉管侵犯是影响淋巴结阴性患者预后的独立危险因子，但对淋巴结阳性患者无意义。Araki等回顾性分析了130例接受手术的Ⅰb期无淋巴结转移的胃癌患者，发现肿瘤静脉侵犯是影响患者无瘤生存和总体生存的唯一独立预后因素，而淋巴管侵犯则不是，建议给予辅助化疗以改善预后。综上所述，脉管侵犯对淋巴结阴性的胃癌患者可能更具有临床指导价值。(https://www.daowen.com)
2.脉管侵犯和治疗决策
随着胃镜检查的普及开展，早期胃癌的发现率逐渐增加，相应的胃癌治疗模式也在探索改变。从早期的扩大根治，到标准的D2淋巴结清扫，以及更加微创的腹腔镜手术和内镜下切除，无不体现着循证医学、肿瘤生物学和微创理念在胃癌治疗中的融合应用。脉管癌栓的存在预示淋巴转移和血行转移的高风险，是影响胃癌治疗决策的重要因素，具体表现在以下几个方面。
（1）决定早期胃癌内镜切除后是否需要追加外科手术。获益于健康人群的胃镜体检和内镜治疗技术的发展，内镜下黏膜切除（endoscopic mucosal resection，EMR）、内镜下黏膜剥离（endoscopic submucosal dissection，ESD）是目前早期胃癌的重要治疗方法。内镜下治疗早期胃癌的指征主要包括两个方面：①完整的肿瘤切除，切缘阴性；②极低的淋巴结转移率（＜1%或＜3%）。早期胃癌内镜下手术时由于无法准确判断是否伴有淋巴结转移，只能通过切除标本的肿瘤病理特征加以预测，如病灶大小、浸润深度、是否溃疡型、分化程度、有无脉管侵犯等。其中淋巴管侵犯被认为是淋巴结转移的最强预测因子。Kang等的研究显示，淋巴管侵犯和静脉侵犯均是早期胃癌淋巴结转移的显著预测因子。他们回顾性分析了329例内镜切除术后不符合根治标准的胃癌患者，其中140例追加手术，171例因拒绝手术而随访观察。结果显示，手术组有12.1%患者发生淋巴结转移，淋巴管侵犯（OR=5.84，P=0.014）和静脉侵犯（OR=5.66，P=0.006）患者淋巴结转移率明显升高。根据日本《早期胃癌内镜黏膜切除术和黏膜剥除术治疗指南》建议，早期患者在接受内镜切除治疗后，如切除标本病理学检查示切缘阳性、肿瘤侵犯至黏膜下层深层（基底阳性）、有脉管累及或胃周围淋巴结转移可能性较大时，应追加外科手术。Jeon等回顾性研究分析了512例非治愈性内镜切除术的早期胃癌患者，发现额外的手术切除显示出更好的癌症特异生存率和无病生存率。
（2）对于淋巴结检测数量不足的病例，进行补充分析。淋巴结转移是影响胃癌预后最重要的危险因素。UICC/AJCC TNM分期系统建议在胃癌中应至少检查16枚以上淋巴结，然而临床实践中可能由于多种因素的影响导致淋巴结检测不足，从而影响胃癌淋巴结分期的准确判断。部分淋巴结检查不足的pN0患者实际上已经发生了淋巴结转移。有研究发现，对pN0的淋巴结检测数＜16枚的胃癌患者，其淋巴管侵犯（+）相当于淋巴结阳性。具有淋巴管侵犯的淋巴结检测数＜16枚的pN0患者，与pN1患者具有相似的总体生存率，但比淋巴结检测数≥16枚的pN0患者的生存率差得多；相反，没有淋巴管侵犯的淋巴结检测数＜16枚的pN0患者与淋巴结检测数≥16枚的pN0患者的总体生存率相似，但明显优于pN1患者。
（3）术后辅助化疗、靶向治疗的依据。在日本，目前推荐Ⅱ～Ⅲ期胃癌患者根治性切除术后常规进行S-1辅助化疗。根据ACTS-GC试验结果，术后联合S-1化疗，Ⅱ期胃癌患者的5年总生存率为84.2%，Ⅲ a期和Ⅲ b期分别为57.3%和44.1%，提示S-1的疗效可能仅局限为Ⅱ期。Nishibeppu等研究显示，术后常规S-1化疗的Ⅲ期胃癌患者，血管侵犯组患者具有更差的无病生存率和总体生存率，而且血管侵犯组的血源性复发率明显高于无血管侵犯组。作者认为，传统的S-1化疗对腹膜和淋巴结转移有效，但对血行转移效果有限，建议给予其他更加有效的辅助治疗，如卡培他滨+奥沙利铂（XELOX）化疗或靶向治疗。CLASSIC试验结果表明，XELOX辅助化疗具有降低血行性复发的可能。此外，已有证据表明分子靶向药物具有对抗肿瘤血管生成的作用，如曲妥珠单抗联合化疗、贝伐单抗联合5-FU和顺铂、VEGFR-2拮抗剂雷莫西单抗联合紫杉醇等有可能成为胃癌辅助治疗的更佳选择。