六、诊断
1.辅助检查
由于肾癌合并静脉癌栓时肿瘤相对晚期，且常伴有副肿瘤综合征，所以实验室检查中血常规、红细胞沉降率、肝肾功能、电解质水平等检查都是必要的。
高质量的影像学检查手段对于肾癌合并静脉癌栓的诊断及治疗至关重要。常用的影像学检查手段包括超声、CT和MRI等。
（1）超声检查：是一种价格相对便宜的无创检查手段，它对肾癌及静脉癌栓的诊断有重要作用，可以帮助明确癌栓的位置和性质。肾癌在超声检查中表现为低回声实性占位。当肾癌合并癌栓时，因静脉回流受阻及凝血系统被激活等原因会出现癌栓及血栓同时形成的情况。超声检查有利于两者的鉴别，若彩超提示团块内有血流信号的为癌栓，反之则考虑为血栓。部分癌栓为乏血供癌栓或者内部血流速度缓慢，超声鉴别困难，此时进一步行超声造影可以很好地反映团块内血管情况以帮助鉴别栓子的性质。超声心动图可以帮助判断是否有心房癌栓，对于手术风险的评估及手术方案的制订具有重要作用。经食管超声检查对心房内癌栓的诊断具有更高的准确率，同时它还有助于癌栓手术围手术期的循环监测。此外，术中超声的应用弥补了经腹超声无法显示过多细节的缺陷，它可以让外科医生在术中更直观地了解癌栓的情况，包括癌栓的位置、切除后是否有残留等。
（2）CT：是肾癌患者的首选检查之一，包括腹部CT，必要时行胸部CT，有利于肾癌的分期及癌栓的分级。对于考虑肾癌的患者，推荐行腹部CT平扫加联合其他检查，若检查发现肾静脉或下腔静脉内有充盈缺损、肾静脉或下腔静脉管径增大，则考虑肾癌合并静脉癌栓（见图4-1）。但有时因腹膜后肿大的淋巴结压迫导致的静脉变形、管径增大难以与癌栓引起的鉴别，有时也因静脉湍流现象而造成的与下腔静脉栓子相似的CT表现，此时CT检查不能完全排除癌栓，需与超声检查、MRI检查等相结合进行鉴别。总体上，CT检查可以较准确地显示癌栓的大小、水平和长度等，有助于术前详细评估癌栓的情况。通常CT对癌栓的诊断率高于超声检查，但对癌栓性质的鉴别率低于超声检查。有报道指出，CT检查IVCTT的检出率达91%。
图4-1 肾癌患者腹部CT平扫
注：A、B，箭头所指为肾癌；C、D，箭头所指见下腔静脉内充盈缺损为IVCTT。
（3）MRI：目前被认为是诊断肾癌合并静脉癌栓的“金标准”。MRI具有无创、无辐射、无须对比剂等优势，可以做到多参数、多层面成像（横断面、冠状面、矢状面等），可清楚地显示肿瘤血管分布，癌栓的大小、长度和到达水平，以及癌栓是否侵犯静脉壁等，为临床决策提供准确依据。MRI检查时，血管在T1和T2时相都表现为无信号影像，这是血液流空效应造成的。基于此，MRI可在无须使用对比剂的情况分辨血管内是否有癌栓。若在MRI检查中观察到静脉内出现与肾肿瘤相似的T1等信号和T2长信号影，则考虑为肾肿瘤合并静脉内癌栓（见图4-2），但须鉴别因血液流动加强引起的血管内高信号影。在诊断癌栓是否侵犯静脉壁方面MRI具有明显优势。有研究指出，MRI诊断癌栓是否侵犯下腔静脉血管壁的敏感度、特异度及准确率可达100%、89%和92%。此外，在鉴别是否因淋巴结肿大引起的静脉变形、管径增大方面，MRI也优于CT。但总体上，MRI及CT应用于静脉癌栓分期的准确率相近。(https://www.daowen.com)
图4-2 肾癌合并肾静脉及IVCTT
下腔静脉造影也能用于IVCTT的诊断。当下腔静脉内有癌栓时，可造成癌栓下段静脉回流受阻、管径增粗；当下腔静脉梗阻不完全时，造影时可见下腔静脉内充盈缺损，显示出癌栓的形态；当下腔静脉完全梗阻时，造影剂可从形成的侧支循环血管通过，显示出周围侧支循环血管的情况。下腔静脉造影虽然也能清楚地显示IVCTT的位置，但无法提供更详尽的癌栓信息，也无法显示原发肿瘤病灶的信息，操作过程繁琐，不良反应较多，操作过程可能导致癌栓脱落引起肺栓塞等严重并发症，故一般不作为常规检查。但因下腔静脉造影可以帮助明确下腔静脉侧支循环的情况，利于手术方案的制订，明确是否需要在术中阻断主要的侧支循环血管，这一独特的优势可作为CT或MRI等检查的补充。
（4）PET/CT：被越来越多地应用于恶性肿瘤的诊断。18F-脱氧葡萄糖（18F-fluorodeoxyglucose，18F-FDG）是一种葡萄糖类似物，肿瘤细胞会大量摄取不能分解代谢的18F-FDG，通过PET/CT探测出18F-FDG摄取增加的部位，从而应用于肿瘤的诊断。有报道指出，PET/CT诊断肾癌合并静脉癌栓的敏感度为77%～94%。PET/CT也能清楚显示癌栓的大小、长度和到达水平等，帮助癌栓的分级。此外，PET/CT在诊断肿瘤是否有远处转移上明显优于CT等检查，可为临床医生制订最优的治疗方案提供证据。目前因PET/CT检查价格高昂，并未作为常规检查。
2.癌栓分级
静脉癌栓有多种分类方法，包括Mayo分级法、“301”分级法、Neves分级法和Novick分级法等。
目前使用最广泛的是美国梅奥医学中心提出的Mayo分级法，根据癌栓顶端到达的位置总共分为5级：0级，癌栓局限在肾静脉内；Ⅰ级，癌栓侵入下腔静脉，癌栓顶端距肾静脉开口≤2cm；Ⅱ级，癌栓顶端距肾静脉开口＞2cm，但未达到肝静脉水平；Ⅲ级，癌栓顶端达到或超过肝静脉水平，未达到膈肌水平；Ⅳ级，癌栓顶端超过膈肌水平。Mayo分级法对手术方案的制订发挥了重要作用。
然而，随着腹腔镜技术以及机器人辅助腹腔镜手术的发展，这些微创技术被越来越多地应用于肾癌合并静脉癌栓的手术，有学者认为Mayo分级法在微创手术策略的制订上存在一定局限性。中国人民解放军总医院总结他们的经验，依据术前影像学可辨认的解剖标志，并按照每一类癌栓对应一类手术策略的原则，提出了肾癌伴静脉癌栓“301分级系统”。右肾静脉癌栓为0级，左肾静脉癌栓根据是否超过肠系膜上动脉分为0a及0b级。IVCTT分为4级：第一肝门以下的IVCTT为Ⅰ级，第一肝门以上至第二肝门Ⅱ级，第二肝门至膈肌水平为Ⅲ级，膈肌以上为Ⅳ级。
Neves分级法提出的时间较早，是基于肾静脉、肝下静脉、膈肌等解剖标志制定的。随后提出的Novick分级法也与之大同小异。所有分级方法的提出均是为了术前能更好地制订手术方案。