七、治疗
1.总体治疗原则
外科手术是肾癌的首选治疗方法，对局限性或局部进展性（早期或中期）肾癌患者采用以外科手术切除病灶为主的治疗方式，对中期肾癌患者通常采用根治性肾切除术，这些手术可以采用腹腔镜手术或传统的开放性手术进行；对转移性肾癌（晚期）应采用以内科为主的综合治疗方式。
肾癌合并癌栓病变较单纯肾癌病变更严重，手术治疗过程复杂，面临风险也显著增加，是泌尿外科手术难题之一。肾癌合并静脉癌栓的治疗首先需准确分级，依据不同分级水平确定不同的手术方案。总体治疗原则是在保证患者生命安全的前提下，尽最大可能通过手术彻底切除肿瘤及癌栓，从而有效改善患者的预后。
2.手术适应证
对肾癌合并癌栓患者，在确保无其他手术禁忌证外，如果没有明确的远处癌细胞转移，在采取肾癌根治治疗的同时行IVCTT取出术，可以获得良好的预后效果。
3.手术方法
肾癌合并癌栓的手术难度较大，早期多采用开放手术为主，随着腔镜技术的发展，≤Ⅱ级癌栓的治疗越来越多采用腔镜手术；但对于Ⅲ、Ⅳ级IVCTT，特别是癌栓位置较高的患者，仍以开放手术为主，并常常需要多学科协作完成。
开放手术作为传统的手术方式，其常用切口一般包括：①第12肋缘下切口（腰部斜切口），此切口简单、常用，不进入腹腔，更适用于癌栓级别较低者；②腹部肋缘下切口或腹正中直切口，此为经腹切口，经腹空间大，肾蒂暴露较好，适用于各类癌栓级别；③腹部“人”字形切口，对于癌栓位于膈上但未达心房者，可采用不开胸取膈上癌栓技术。对于复杂Ⅳ级癌栓，需延长切口或胸腹联合切口，建立体外循环。
腹腔镜IVCTT取出术对术者的专业技能要求更高。常用的入路分为经腰、经腹和腰腹联合入路，皮肤切口的选择主要依据病变的性质、肿瘤大小、部位及术者经验等多种因素来决定。①后腹腔镜入路的建立：要求患者在90°侧卧位状态下背侧靠床，于腋后线第12肋缘下（即肋脊角）纵行切开皮肤2cm左右，中弯血管钳依次钝性突破肌层及腰背筋膜，并与深层适度扩张，后以示指置入切口深层对腹膜外脂肪进行钝性分离，注意勿损伤腹膜。随后将自制气囊置入并充气，600～800ml为宜，充分扩张腹膜后腔隙后排气拔除。在示指指引下，分别于腋中线髂嵴上约2cm处、腋前线肋缘下分别置入10mm、12mm套管，分别作为镜头孔和操作孔；腋后线切口置入12mm套管，缝合以防止漏气，作为另一操作孔。也可先置入窥镜，直视下置入另2个套管。②腹腔入路的建立：要求患者在侧卧位状态下腹部尽量贴近床沿，对体位的要求较后腹腔入路稍低，一般选脐外上2cm处作为镜头孔，常在切开约12mm皮肤切口后置入气腹针入腹腔内，充入适量二氧化碳（气腹压一般14mmHg）后置入12mm套管，后放置镜头，于直视下分别于腋中线肋缘下、髂前上棘内上3cm处分别置入12mm套管，作为操作孔。具体位置可依据患者的体型、病变部位及术者经验做适当调整。③腰腹联合入路：一般是采用后腹腔入路，而在建立后腹腔空间时将腹膜彻底打开，完全显露腹内空间。套管入路以后腹腔入路为主，具体可依据手术情况变化而定。
机器人手术系统在泌尿外科手术中已得到广泛应用，也越来越受到人们的重视和认可，其精准定位及辅助操作使得患者和术者双方受益。与普通腔镜手术相比，机器人辅助腔镜手术的体位基本同腔镜手术体位，有时可根据具体操作进行微调。①经腹入路套管布局：镜头臂通道一般定位于脐外上2cm；机械臂通道1定位于锁骨中线肋缘下，距离镜头套管8～10cm；通道2定位于髂嵴内上，同样距离镜头套管8～10cm；机械臂通道1、通道2及镜头套管形成以镜头孔为顶点的等腰三角形，顶角约120°，不可过小，避免术中机械臂打架。此外，根据需要也可在髂嵴水平腹直肌旁做机械臂3号通道。辅助孔通道一般2个，头侧定位于剑突下，与镜头孔、头侧机械臂孔呈一定距离（6～8cm）和角度（120°左右）；尾侧定位脐下，与镜头孔、尾侧机械臂孔呈一定距离（6～8cm）和角度（120°左右）。②经后腹腔入路套管布局：镜头臂通道一般定位于腋中线髂嵴上3cm左右，背侧机械臂通道定于腋后线肋缘下，腹侧机械臂通道定位于锁骨中线肋缘下，均距离镜头通道8cm左右，机械臂两个通道与镜头套管形成以镜头孔为顶点的等腰三角形，顶角约120°；必要时腹侧机械臂通道可稍向腹外侧移，于其内下方约6cm处做3号机械臂通道。辅助孔通道一般1个，定为于髂嵴内上3cm处。
（1）肾癌伴≤Ⅰ级IVCTT：可选择开放手术或腹腔镜手术，病变位置（左肾静脉癌栓或右肾静脉癌栓）对手术术式影响不大。
手术要点：可经腹或经后腹腔入路，先游离结扎肾动脉，然后在脂肪囊外将肾完全游离。充分游离下腔静脉，明确癌栓在腔静脉内的位置，用腹腔镜下的心耳钳或开放手术的心耳钳部分阻断下腔静脉。剪刀于肾静脉、下腔静脉交界处剪开，完整取出癌栓。肝素生理盐水冲洗下腔静脉管腔后，用3-0血管线连续缝合腔静脉创面（见图4-3）。有学者认为左肾静脉因其上有肠系膜上动脉，后有腹主动脉，松开心耳钳后如有出血则较难止血，故建议缝合两层。
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图4-3 肾癌伴≤Ⅰ级IVCTT手术
（2）肾癌伴≤Ⅲ级IVCTT：可选择开放手术或腹腔镜手术，左、右肾静脉伴IVCTT的手术方法稍有差异。
手术要点：①对于右侧癌栓，常规游离结扎右肾动脉，后充分游离右肾静脉、下腔静脉、左肾静脉及术区下腔静脉上的其他分支；特别是下腔静脉的游离，要做到游离充分，超过癌栓的远、近端，保证阻断的充分性和癌栓的完整性。确定所有术区腰静脉和下腔静脉上的分支被切断后，依次阻断下腔静脉远端、左肾静脉、下腔静脉近端，剪刀纵行打开阻断下腔静脉段，完整取出癌栓，肝素生理盐水冲洗下腔静脉管腔后，用3-0血管线连续缝合腔静脉创面。②对于左侧癌栓，由于解剖关系的影响，无法保证同一体位下完成肾动脉阻断和腔静脉游离。因此，更需要术前仔细研究影像学，明确癌栓突入腔静脉的距离及其游离程度。对于突入腔静脉较少或不明显的左侧癌栓，可于术前先行左肾动脉栓塞，后于右侧卧位下行左肾癌根治+IVCTT取出术，具体方法同Ⅰ级癌栓手术方式。对于突入下腔静脉明显者，需术前行左肾动脉栓塞或术中行右侧卧位下左肾动脉游离结扎；后于左侧卧位下行右肾静脉癌栓取出术，同样需要充分游离左肾静脉、下腔静脉、右肾静脉及术区下腔静脉上的其他分支；后依次阻断下腔静脉远端、左肾静脉、下腔静脉近端，剪刀纵向打开阻断下腔静脉段，完整取出癌栓，肝素生理盐水冲洗下腔静脉管腔后，用3-0血管线连续缝合腔静脉创面。最后，改换右侧卧位行左肾肿瘤根治术，将右肾及切除的癌栓完整取出（见图4-4）。
图4-4 肾癌伴≤Ⅲ级IVCTT手术
A.阻断肾静脉和下腔静脉（腹腔镜）；B.完整取出癌栓（腹腔镜）；C.离断动脉（机器人）；D.游离阻断肾静脉和下腔静脉（机器人）；E.打开静脉，取出癌栓（机器人）；F.缝合静脉创面（机器人）。
（3）肾癌伴Ⅲ、Ⅳ级IVCTT：首选开放根治性肾癌切除+IVCTT取出术。
手术要点：结扎切断肾动脉和输尿管，在肾周筋膜外游离后仅肾静脉与之相连；游离癌栓远近端的下腔静脉，结扎切断双侧腰静脉，游离对侧肾静脉。必要时结扎切断肝尾叶进入腔静脉的第三肝门小血管，将肝尾叶上翻，暴露其后的腔静脉，利于行腔静脉阻断。依次阻断腔静脉远、近端及肾静脉，切开腔静脉完整取出癌栓，缝合腔静脉创面。对于复杂的Ⅳ级癌栓，需联合开胸手术，建立体外循环，先后阻断癌栓下方下腔静脉、健侧肾动静脉、第一肝门，在肾静脉汇入处切开腔静脉前壁，插入气囊尿管，越过癌栓上端，将癌栓完整取出，取出心房和下腔静脉内癌栓后，肝素水冲洗下腔静脉，之后从心房向下、下腔静脉开口向上，用示指检查，确定无残余癌栓后，连续缝合心房和下腔静脉。依次松开肝门阻断带、左肾或右肾动静脉、下腔静脉远端阻断带，之后逐渐停止体外循环。
（4）节段性下腔静脉切除重建：当癌栓侵入下腔静脉壁或移除癌栓过程中损伤下腔静脉壁时，需行节段性下腔静脉切除。当切除范围超过50%时即可能发生腔静脉狭窄，应进行下腔静脉重建。完全切除时能够行两端缝合者，可不行重建术。右侧肾癌形成IVCTT完全堵塞下腔静脉后，左侧肾静脉可通过性腺静脉、肾上腺静脉、腰静脉和奇、半奇静脉建立侧支循环，侧支循环的建立使得完全切断缝合左肾静脉安全可行，此时无须行重建术，但术中应保护好上述静脉。而右肾静脉缺乏交通支，因此左侧肾癌侵犯下腔静脉壁而节段性切除腔静脉后，右肾需做自体肾移植或静脉分流术或下腔静脉人工血管替代术。
4.手术并发症
肾癌合并癌栓患者的手术并发症分为早期并发症和晚期并发症。早期并发症包含围手术期死亡风险、术中和术后大出血、深静脉血栓形成、肺栓塞、心肌梗死、感染（包括肺部感染、伤口感染等）、急性肾损伤、二次手术、气胸、乳糜瘘等；晚期并发症包括蛋白尿、慢性肾功能不全或衰竭、切口疝、肾癌转移复发等。
有研究报道，0～Ⅳ级癌栓总并发症发生率分别为12%、18%、20%、26%和47%。另一项研究显示，早期并发症发生率与癌栓水平有强正相关性，0～Ⅳ级癌栓发生率分别为8.6%、15.2%、14.1%、17.9%和30.0%，最常见的并发症为围手术期死亡、大出血、深静脉血栓形成、再次手术等；晚期并发症主要为血尿与慢性肾功能不全，其发生率与癌栓水平无相关性。