六、治疗

肾盂恶性肿瘤的治疗选择输尿管镜或肾镜，多在一些特殊的病例（肾功能不全或孤立功能肾）或低风险（低级别、非肌层浸润）的情况下。对于低风险肾盂癌的手术可以尝试保留上尿路肾单位，应用软性输尿管镜或经皮肾镜下激光消融治疗，但患者术后应密切随访，防止术后局部复发。

由于肾盂、输尿管及膀胱上皮均为尿路移行上皮，具有同源性、多中心和易种植的特点，所以一直以来肾盂癌的标准术式为肾输尿管切除+膀胱袖状切除手术。而近年来随着泌尿外科各项技术的发展，围绕这一基本术式做了很多有意义的改良和尝试。例如，开放手术的手术切口由两切口改进为单切口，对于输尿管末端的处理尝试了不同的方法，可以先行肾脏、输尿管切除，同时可使用电切镜电切患侧的输尿管开口及输尿管口周围部分膀胱组织，也有使用铥激光切开输尿管膀胱开口，从而减少损伤。近年来，腹腔镜下肾输尿管切除+膀胱袖套状切术逐渐开展，腹腔镜下肾盂癌根治术成为常用术式，切除范围包括肾、输尿管全长及膀胱袖状切除。同时，机器人手术系统也已在各大医疗中心得到应用。

虽然上尿路上皮癌和肾癌是两种不同类型的恶性肿瘤，有时对两种特殊情况下的肿瘤鉴别有困难，但区分两种肿瘤是非常必要的，因为它们的治疗策略和治疗标准各不相同，所以术前应尽可能明确诊断，必要时行输尿管镜检查，同时术中如果产生疑问，也可以行术中快速病理来区分两种疾病，最终选择合适的术式。如果结果显示为尿路上皮癌，则应进行标准的肾输尿管切除+膀胱袖状切除，而肾脏恶性肿瘤仅需行肾癌根治术即可。(https://www.daowen.com)

由于该疾病的侵袭性和转移性，术后辅助化疗同样重要。化疗可分为腔内化疗、膀胱灌注化疗和静脉全身化疗，腔内化疗的药物给药途径可经输尿管支架管或经皮造瘘管逆行灌注。肾盂上皮和膀胱上皮来源相同，文献报道上尿路肿瘤术后再发膀胱癌的概率为13%～47%，且多发生在术后3个月内，为避免肿瘤膀胱种植转移，术后定期行膀胱内灌注化疗是必要的。一项对284例患者进行的前瞻性随机研究证明，在拔除导管当天单次膀胱内注射丝裂霉素可在肾盂癌根治术后的第一年内降低膀胱肿瘤复发的风险。对于Ⅲ～Ⅳ期患者可行全身化疗治疗，对尿路上皮肿瘤患者，以铂为基础的全身化疗有望获得与治疗膀胱癌患者相似的结果。然而，目前没有足够的数据提供有价值的建议。

联合局部放疗的目的主要是减少行肾盂癌根治术后的局部复发，有学者尝试行近距离放疗，但放疗的效果并不确定。目前观点为主要用于中晚期患者，放疗可提高肿瘤控制率，但患者生存率的改善不明显。

上尿路上皮癌累及腔静脉的病例很少见，腹腔镜根治性肾输尿管切除+血栓切除术是一种治疗肾盂癌合并肾静脉血栓的安全、可行的手术方法。术后化疗是主要的辅助治疗，可同时联合放疗。文献报道提示辅助治疗可能是有效的，但由于病例数的限制，其作用仍不明确。