三、分期

三、分期

睾丸肿瘤分期采用的是国际抗癌联盟（UICC）2002年第6版，其后又多次进行修订，目前采用的是2017版，包括明确的肿瘤解剖学范围、评价肿瘤的标志物水平（AFP、HCG、LDH睾丸切除后的最低值）、明确区域淋巴结意义（见表4-5）。

表4-5　TNM分期（UICC 2017版）

（续表）

注　AFP：甲胎蛋白；HCG：人绒毛膜促性腺激素；LDH：乳酸脱氢酶。

睾丸肿瘤的预后与肿瘤本身的组织学类型、细胞分化程度、临床及病理分期、肿瘤标志物的水平等相关，同时与采用的治疗方法密切相关，国际生殖细胞癌协作组（IGCCCCG）根据肿瘤组织类型、病理分期及肿瘤标志物的情况，制定了睾丸肿瘤的预后分期系统，分为预后良好、预后中等及预后差3个等级。

1.有必要评估的内容

（1）睾丸切除术前和术后的肿瘤标志物水平。

（2）腹膜后、锁骨上及纵隔淋巴结转移情况。(https://www.daowen.com)

（3）是否有肝脏和肺部转移。

（4）脑及骨骼的情况：当存在可疑症状或伴发高风险因素，如高HCG水平和多发肺转移。

2.分级和预后分期

分级系统采用2017版UICC TNM指南，包括①明确肿瘤的组织浸润深度；②评估血清肿瘤指标，包括睾丸根治切除后HCG、AFP及LDH的最低值；③区域淋巴结；④与淋巴结大小相关的N系列的修正。

（1）Ⅰa期：原发肿瘤（局限于睾丸和附睾），显微镜下没有证据表明有血管、淋巴管侵犯（即未发现该处有肿瘤细胞），临床体检及影像学没有转移的迹象，睾丸根治切除后肿瘤血清学指标在正常范围内。

（2）Ⅰb期：比原发性肿瘤局部侵略更大范围，但是没有转移迹象。

（3）Ⅰs期：睾丸切除术后血清学指标持续升高，一般提示亚临床转移。

3.睾丸肿瘤合并癌栓

目前文献中，尚未见有睾丸肿瘤合并睾丸动脉或精索静脉癌栓的病例。睾丸动脉起源于腹主动脉，在肾动脉的下方，内环以上是精索的主要成分，向下最终形成蔓状血管丛。睾丸实质内的小静脉回流到睾丸表面的静脉或者睾丸纵隔附近的静脉丛，这两组静脉与输精管静脉汇合最终组成蔓状静脉丛，也称为精索静脉。但又相关文献报道，有睾丸肿瘤合并肺栓塞的病例报道，患者多因突发呼吸困难就诊；完善相关检查后，提示这类患者均有远处转移或淋巴结转移。考虑原因为这类患者均已肿瘤晚期，而晚期患者的血液都为高凝状态，从而增加了肺动脉栓塞的发生风险。而其机制研究一般认为主要是肿瘤细胞自身分泌的物质导致促凝因子，血小板活性增加，从而加重了血液的高凝状态。当睾丸肿瘤发生远处转移时，可能增加发生肺动脉栓塞的风险，而合并栓塞导致患者死亡风险增高。

同样在睾丸肿瘤的术后病理中，必须评估肿瘤有无周围淋巴管或血管侵犯，特别是对于非精原细胞瘤Ⅰ期，原发肿瘤侵犯血管或淋巴管是隐匿性转移疾病最可靠的单一预测因子。