五、治疗

五、治疗

睾丸肿瘤的治疗根据病理类型采用不同的联合治疗方式。

（一）Ⅰ期生殖细胞肿瘤的治疗

1.Ⅰ期精原细胞瘤的治疗

睾丸生殖细胞肿瘤均应采用根治性睾丸切除术，其中有亚临床转移灶的患者少于15%。转移灶多位于腹膜后，因此需要向患者充分告知，行辅助治疗后可能的获益和损害，按照个体化原则进行治疗。

该类患者行根治性睾丸切除术后的主要缺点是需要更频繁的随访，特别是对腹膜后淋巴结重复影像学检查。单周期的卡铂化疗是Ⅰ期精原细胞瘤的辅助治疗选择。精原细胞瘤对放疗极度敏感，总剂量20～24 Gy的辅助放疗使复发率降低到1%～3%。辅助放疗的主要缺点是增加放射野内继发恶性肿瘤的风险，避免对侧睾丸受到放射损伤。

基于危险因素评估，根据肿瘤是否直径＞4cm和有无基质睾丸网侵犯，Ⅰ期精原细胞瘤患者的隐匿性转移风险可分为高危和低危两种。对于高危患者，推荐2个疗程卡铂辅助化疗。

2.Ⅰ期非精原细胞瘤的治疗

Ⅰ期非精原细胞瘤的治疗主要指对原发肿瘤进行根治性睾丸切除术后的辅助治疗。大约30%的临床Ⅰ期非精原细胞瘤患者有亚临床转移，可能在监测期复发。临床上Ⅰ期非精原细胞瘤行睾丸根治切除术后2年的复发率为14%～48%。危险因素主要包括是否有淋巴血管侵犯，因此行挽救性治疗与辅助治疗的肿瘤特异性生存率相近，目前推荐对于有危险因素的患者采用单周期BEP方案辅助化疗。

考虑到复发后挽救性治疗的肿瘤特异性生存率较高，以及辅助化疗后复发率较低，腹膜后淋巴结清扫的地位有所下降。特别是一项Ⅲ期随机对照研究比较了腹膜后淋巴结清扫和单周期BEP方案化疗辅助治疗的效果，结果显示化疗组更有优势，肿瘤复发率低于腹膜后淋巴结清扫组，两组患者的生活质量评分无统计学差异。

（二）转移性睾丸生殖细胞肿瘤的治疗(https://www.daowen.com)

1.Ⅱa期和Ⅱb期睾丸生殖细胞肿瘤的治疗

（1）Ⅱa期和Ⅱb期精原细胞瘤的标准治疗：目前仍然是放疗，剂量分别为30 Gy和36 Gy。标准的放射野与Ⅰ期相比，从主动脉旁扩大到同侧髂血管旁区域。对于不愿意接受放疗的患者可以实施3个疗程的BEP或4个疗程的EP化疗。

（2）Ⅱa期和Ⅱb期非精原细胞瘤的标准治疗：化疗及腹膜后淋巴结清扫。如果合并肿瘤标志物水平升高，则同时进行3～4个疗程的BEP化疗后实施残留肿瘤切除。不愿意实施基础化疗的患者也可以选择保留神经的腹膜后淋巴结清扫术，术后实施2个疗程的BEP辅助化疗。尽管基础化疗和保留神经的腹膜后淋巴结清扫术的不良反应有差别，但是治愈率都较高。

2.Ⅱc期和Ⅲ期睾丸生殖细胞肿瘤的治疗

Ⅱc期和Ⅲ期转移性生殖细胞肿瘤的基础治疗按照IGCCCG分类不同分别给予3个或4个疗程的BEP联合化疗。预后好和预后中等的患者化疗后行胸部、腹部、盆腔CT扫描和肿瘤标志物检查，如未发现残余肿瘤且肿瘤标志物水平正常，后续随访即可；如影像学发现可疑肿瘤，进一步行PET检查，阳性者可活检或补救性化疗或放疗。对于预后差的患者，4个疗程的标准BEP方案，如果肿瘤标志物水平下降缓慢，一般提示预后不佳。

3.转移性睾丸生殖细胞肿瘤的评估及后续治疗

（1）肿瘤再评估：转移性睾丸生殖细胞肿瘤经过2个疗程化疗后需再次评估，包括影像学检查和肿瘤标志物检测。当肿瘤标志物水平下降，且肿瘤稳定或缓解则继续化疗方案，通常3～4个疗程；如果肿瘤稳定性降低而转移率进一步增长，推荐在诱导化疗结束后行肿瘤切除。2个疗程化疗结束后，若发现肿瘤明确进展，则建议尝试新药临床试验，如治疗后肿瘤标志物水平稳定，无论是否达到完全缓解，均需随访观察；如肿瘤标志物水平明显增高，则需进行补救性化疗。

（2）残余精原细胞瘤是否需要切除，主要取决于影像学表现和肿瘤标志物水平。FDG-PET检查对于判断是否存在残留精原细胞瘤和患者的预后有重要价值，肿瘤有进展者则需要补救性化疗，必要时选择手术切除或放疗。非精原细胞瘤有可见残余肿瘤时，即使肿瘤标志物正常，也推荐行外科手术切除，主要转移灶应在化疗结束后4～6周切除。手术范围应考虑患者复发风险和对生活质量的要求，不同部位的病灶病理有可能不完全相同。总之，手术对所有病灶的完整切除比术后化疗更为重要。

（三）睾丸肿瘤转移风险评估

睾丸肿瘤有无转移涉及患者治疗方案的选择和预后的好坏。因此，评估睾丸肿瘤转移风险至关重要。对于Ⅰ期精原细胞肿瘤，病灶直径＞4cm和睾丸肿瘤间质浸润是肿瘤发生转移的独立危险因素。对于Ⅰ期非精原细胞肿瘤，原发肿瘤的血管和淋巴管浸润是发生转移重要的预测因素。此外，肿瘤细胞增殖速率（＞70%）和胚胎性癌（＞50%）也是两个重要的方面。除定量的衡量外，定性指标（如是否合并畸胎瘤）也是血管浸润之外的另一个重要预测因素。