一、宫颈癌
宫颈癌是发展中国家发病率第一位的女性生殖系统恶性肿瘤。在发达国家宫颈癌的发病率逐渐降低，而在发展中国家其发病率仍较高，80%的新发病例在发展中国家，宫颈癌居发展中国家女性癌症死亡原因的第三位。
（一）病因及发病机制
持续的高危型人乳头瘤病毒（human papilloma virus，HPV）感染是宫颈癌最主要的致病因素。德国科学家Harald zur Hausen博士发现了HPV，明确了HPV与宫颈癌的关系并因此获得2008年诺贝尔生理学或医学奖。HPV是一种无包膜双链环形DNA病毒，其基因组包括3个部分：上游调控区（URR）、早期转录区（E区）和晚期转录区（L区），其中E区编码的E1～E7蛋白是病毒复制的关键部分。HPV有100多个亚型，而只有高危型如16、18、31、33、35、45、51、52、56、58、61等亚型持续感染才可引起宫颈癌。其中16和18亚型是最常见的致癌亚型，占所有致癌亚型的75%，HPV16与宫颈鳞状细胞癌有关，HPV18主要与宫颈腺癌有关。HPV感染宫颈上皮细胞后病毒DNA有两种形式存在于宫颈上皮细胞内：①游离于宫颈上皮细胞染色体以外；②HPV DNA与宫颈上皮细胞DNA融合，结果导致HPV E2基因缺失，从而导致HPV E6和E7基因上调。HPV E6和E7基因是两种病毒癌基因，E6基因编码的E6蛋白可与P53蛋白结合并使后者水解从而使其抑癌功能丧失；E7基因编码的E7蛋白可与Rb蛋白结合抑制后者的抑癌功能，从而引起细胞失控性生长。
除HPV感染外，还有其他一些内在或外在因素对宫颈癌的发生和发展起重要作用，可视为HPV的协同因素：细胞遗传学研究表明宫颈癌细胞中存在某些染色体上等位基因缺失；某些细胞因子如γ-干扰素等可抑制HPV E6和E7的表达，从而抑制细胞增殖；吸烟可使宫颈癌前病变和宫颈癌的发病风险提高2倍；性生活开始较早（年龄＜16岁）；多个性伴侣（≥4个）；服用免疫抑制药物或HIV感染者患宫颈癌的风险也较高。
按照病理分类，宫颈癌可分为鳞状细胞癌、腺癌、腺鳞癌及一些少见病理类型，如神经内分泌癌、未分化癌等。其中鳞状细胞癌占80%～85%，腺癌占15%～20%。在发达国家，由于采用有效的筛查措施，鳞状细胞癌的发病率和病死率有显著下降，而宫颈腺癌的发病率却有增加趋势，可能是因为宫颈细胞学筛查对腺癌相对不敏感。HPV检测可提高宫颈腺癌的检出率，HPV疫苗可降低宫颈鳞状细胞癌和腺癌的发病率。
（二）解剖学特征
1.子宫颈的解剖结构
（1）子宫颈解剖：子宫颈是连接子宫体和阴道的圆柱状肌性组织，主要由结缔组织、平滑肌和弹力纤维组成，长2～3cm，突出于阴道内的部分称为阴道部，其余部分称为阴道上部。宫颈内口和外口之间为宫颈管，被覆单层柱状上皮，宫颈阴道部被覆复层鳞状上皮，可受卵巢激素的影响而发生周期性变化。
（2）鳞柱交界与转化区：宫颈鳞状上皮和柱状上皮交界的地方称为鳞柱交界。在胎儿期形成的鳞柱交界称为原始鳞柱交界，位于宫颈外口附近，到青春期后受卵巢激素的影响，宫颈管内柱状上皮下移至宫颈阴道部，暴露于阴道的柱状上皮受阴道酸性环境的影响而被鳞状上皮所取代，形成新的鳞柱交界，称为生理性鳞柱交界。原始鳞柱交界和生理性鳞柱交界之间的区域即为转化区，是宫颈癌前病变和宫颈癌好发部位。
2.子宫颈的血管和淋巴系统
供应子宫和宫颈的动脉自髂内动脉分出，子宫动脉宫颈支在3点及9点的位置沿宫颈下降，引流宫颈的静脉与动脉平行。引流宫颈的淋巴结和淋巴管靠近血管，可作为宫颈癌扩散的途径。
（三）转移途径
宫颈癌的转移方式主要是肿瘤直接浸润和淋巴转移，血行转移较少，主要见于晚期或少见细胞类型的肿瘤。
1.宫颈癌的直接浸润
宫颈癌通常以侧方扩散的方式延伸，沿着阻力最小的路径进行。宫颈癌细胞可沿组织间隙侵犯宫颈周围组织，向下侵犯可累及阴道穹窿和阴道壁；向上侵犯可累及子宫体及附件；向两侧侵犯可累及宫旁组织，如子宫主韧带等；向后扩散累及子宫骶骨韧带；肿瘤继续进展可累及膀胱、直肠等，并可借助所侵犯组织中的淋巴管和血管发生远处转移。
2.宫颈癌的淋巴转移
淋巴转移是宫颈癌重要的转移方式，与宫颈癌的复发及预后关系密切，是宫颈癌的预后因素之一。淋巴管间隙位于基底膜1～2mm以内，如果这些间隙受累，则可发生区域淋巴结的癌栓栓塞，并随淋巴引流至区域淋巴结。宫颈癌的淋巴转移与子宫颈的淋巴引流流向一致，引流宫颈的淋巴管汇合形成侧干，通过宫旁引流至髂外、髂内、闭孔和髂总淋巴结，此为一级淋巴结，腹主动脉旁和腹股沟淋巴结为二级淋巴结。另外，还有小的淋巴通道经过膀胱后方止于髂外淋巴结，后方淋巴通道直接汇入髂总、腹主动脉旁和直肠上淋巴结。腹主动脉旁淋巴结转移通常是由盆腔淋巴结和髂总淋巴结有序、渐进性地扩散而来，但宫颈癌偶尔也会通过后干癌栓而直接转移至腹主动脉旁淋巴结。
尽管2018年前国际妇产科联盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO）宫颈癌分期系统未包含淋巴结转移的因素，但宫颈癌的淋巴结状态可影响疾病的治疗决策及预后。在早期宫颈癌，淋巴结阳性者5年生存率为50%，而淋巴结阴性者可达90%，而如果发生髂总淋巴结转移则预后更差。
虽然宫颈淋巴结分为一级淋巴组和二级淋巴组，但由于各组淋巴结之间存在交通，淋巴结转移并非按照固定的方向进行，可有跳跃性、逆行性或迂回性转移，所以会有多组淋巴结同时累及或在盆腔淋巴结阴性的情况下发生腹主动脉旁淋巴结转移的现象。
早在1971年，国外学者Plentl等对宫颈癌的淋巴引流进行描述，国内张海燕等运用前哨淋巴结检测技术，对早期宫颈癌的盆腔淋巴结转移规律进行研究，发现宫旁和闭孔淋巴结是最常见的转移部位，分别占41%和37.3%。刘爽和温宏武等的研究均发现闭孔淋巴结是宫颈癌最常见的转移部位（分别为59.37%和82.9%）。
3.血行转移
静脉和淋巴间隙均靠近基底膜，病灶较大的或晚期宫颈癌可通过直接侵犯血管、损伤的毛细血管和静脉，经更小的淋巴管和静脉途径发生血行转移。血行转移通常是经静脉转移，分化差的肿瘤更易发生血行转移。
（四）临床分期
宫颈癌的分期采用FIGO宫颈癌分期系统。2009年分期是临床分期，以临床体检结果作为分期依据且术后不再更改。2018年10月在第22届FIGO大会上发布了新的分期标准，与2009年分期相比，新分期增加了影像学检查如MRI、CT及正电子发射体层摄影技术（PET/CT）和病理检查参与分期，淋巴结转移也纳入分期系统，但LVSI不改变分期。新分期更倾向于临床检查与病理分期相结合。2019年又针对FIGO 2018年宫颈癌分期存在的争议问题进行修订，修订后的宫颈癌FIGO 2018年分期如表6-1。新分期的变化主要体现在：①Ⅰ A期不再考虑肿瘤浸润宽度，仅根据浸润深度分期；②Ⅰ B期由原来的4cm为界的两分级改为分别以2cm和4cm为界的三分级；③Ⅲ期新增Ⅲ C期，所有淋巴结转移均划入Ⅲ C期，并根据盆腔淋巴结或腹主动脉旁淋巴结转移分别分为Ⅲ C1和Ⅲ C2期，并注明影像或病理技术类型。
当对分期有疑问时应划分为较低分期，初治患者根据术后病理结果可以改变术前的分期，复发者的分期不再改变。
表6-1 宫颈癌分期（FIGO，2018）
（续表）
注 ①所有分期均可在临床检查的基础上，根据影像学及病理学对肿瘤大小和范围的评估进行补充，病理学发现可取代影像学和临床发现。②淋巴脉管受侵不改变分期，镜下浸润宽度不再纳入分期标准。③游离的肿瘤细胞不改变分期，但应记录其存在。④Ⅲ C期应备注r（影像学）和p（病理学）以表明分期依据：若影像学发现盆腔淋巴结转移，分期应为Ⅲ C1r；若病理学证实者则为Ⅲ C1p。所用影像学方法和病理技术应予以记录。
（五）临床表现
宫颈癌在不同的阶段临床表现有所不同，早期患者可无任何临床表现，部分患者仅在体检时发现，随着病变进展可出现一系列临床症状和体征。
1.症状
宫颈癌患者的主要症状为阴道流血或排液。年轻患者可表现为不规则阴道流血，往往以月经不调就诊；还可表现为性生活时或妇科检查时宫颈接触性出血；绝经后患者表现为不规则阴道流血或排液；若肿瘤较大发生坏死可有腥臭味分泌物或阴道排液。若肿瘤侵犯宫颈组织较深累及大血管可引起大量阴道流血，往往需要急诊处理。若病灶侵犯其他器官则出现相应症状，累及膀胱可有尿频、尿急、血尿，累及输尿管可有输尿管扩张、肾积水甚至肾无功能或尿毒症，侵犯盆壁可引起下肢水肿、坐骨神经痛等症状。
2.体征
早期病变的宫颈肉眼可无任何明显病灶，或仅有糜烂样改变。随病变进展，外生性肿瘤可见宫颈菜花样赘生物，表面常被覆脓性分泌物；内生性或颈管性肿瘤表现为宫颈肥大，质硬；病变继续进展发生溃疡坏死，子宫颈形成空洞；累及阴道壁时可见到阴道壁赘生物或黏膜变硬；宫旁受累时三合诊检查发现宫旁组织变硬、结节状，甚至可形成冰冻骨盆，下肢静脉回流受阻而出现下肢水肿。
（六）诊断
早期宫颈癌常常无症状或仅表现为水样阴道流液、性生活后阴道流血或月经间期出血等。“三阶梯”诊断程序仍是诊断宫颈癌的标准方法，即宫颈细胞学检查、阴道镜检查和宫颈组织学检查。
1.宫颈细胞学和HPV检查
由于宫颈的解剖位置使宫颈容易看到，比较方便应用刮片或取样刷于宫颈转化区刮取宫颈脱落细胞进行检查。细胞学检查方法包括传统细胞制片技术和目前广泛应用的液基细胞学技术，细胞学诊断报告系统包括1943年Papanicolaou提出的巴氏五级分类法和目前广泛使用的TBS（the bethesda system）分类诊断法。细胞学检查异常者需行阴道镜检查。
由于HPV感染与宫颈癌密切相关，HPV检测也已广泛用于宫颈癌的筛查。HPV检测的指征包括：①决定细胞学结果为不明确诊断意义的不典型鳞状细胞（ASCUS）的患者是否需要阴道镜检查；②与细胞学检查联合用于30～65岁的妇女的宫颈癌筛查；③2014年美国食品和药品监督管理局（FDA）批准一项HPV检测用于25岁以上妇女宫颈癌的初始筛查。HPV检测仅限于高危型HPV，不推荐检测低危HPV。美国妇产科学院（ACOG）关于宫颈癌筛查的指南详细列出了宫颈细胞学和HPV筛查处理策略。但宫颈细胞学检查对诊断宫颈腺癌效果较差。
2.阴道镜检查
阴道镜是宫颈筛查的重要工具。阴道镜可使宫颈表面病变放大，通过醋酸试验和碘试验提示病变区域，从而指导宫颈活检，阴道镜下可疑部位活检可提高活检准确率。阴道镜检查指征：①宫颈细胞学异常；②HPV-16或18亚型阳性；③临床可疑宫颈癌前病变或宫颈癌；④宫颈病变治疗前评估；⑤宫颈病变治疗后随访。
3.宫颈组织学检查
宫颈组织学检查包括宫颈活检和宫颈锥切，是确诊宫颈病变的依据，通过阴道镜下醋酸试验和碘试验可提高活检准确率。宫颈活检指征：①宫颈细胞学异常或细胞学虽无异常但临床可疑癌变者；②阴道镜下有可疑图像特征，疑有宫颈病变者。有肉眼可见病灶者仅需活检获得病理结果即可，如活检不能明确病变性质或浸润深度者可行锥切术。活检组织应包括病变组织、正常上皮及其间质。
宫颈锥切可以是冷刀锥切或环形电切，诊断性锥切指征包括：①多次宫颈细胞学检查异常，而宫颈活检和宫颈管搔刮术病理均阴性者；②阴道镜检查不满意者；③宫颈管内病变，宫颈管搔刮术阳性或不满意者；④宫颈活检证实高级别上皮内病变或可疑浸润癌；⑤宫颈活检病理为早期浸润癌，为明确病变浸润程度及决定手术范围者。
（七）淋巴脉管内癌栓对宫颈癌预后的影响(https://www.daowen.com)
LVSI又称脉管癌栓，是一种病理表现，由扁平的内皮细胞围绕形成的间隙中见到至少一簇肿瘤细胞，即肿瘤细胞浸润至淋巴管或动静脉的管腔中形成癌栓。LVSI先于淋巴结转移出现，是宫颈癌区域淋巴结转移的高危因素，与宫颈癌治疗后局部复发及无进展生存期（PFS）低有关。
妇科肿瘤学组（Gynecologic Oncology Group，GOG）的一项针对Ⅰ B期宫颈癌的多中心研究表明，与无病生存期相关的3个独立危险因素为：间质浸润深度、肿瘤大小和LVSI。542例纳入研究的患者中，276例LVSI阳性，LVSI阳性者3年无病生存率为77%，而LVSI阴性者为88.9%；另外，毛细血管LVSI与盆腔淋巴结转移有显著相关性，25%的LVSI阳性患者有淋巴结转移，而LVSI阴性者仅为8%。
Roman等根据含有LVSI的宫颈组织病理学切片百分比、含有肿瘤的LVSI阳性的切片百分比、LVSI病灶总数和10个高倍视野中LVSI病灶的最大数量来量化LVSI，105例Ⅰ A2～Ⅱ A期宫颈癌行根治性子宫切除术+盆腔淋巴结切除术，73例（70%）患者有LVSI，其中23例有淋巴结转移，淋巴结转移的患者均有LVSI。Logistic回归分析显示，淋巴结转移的独立危险因素包括深部间质浸润和肿瘤大小；Mantel-Haenszel分析显示，LVSI也是淋巴结转移的显著预测因素（P=0.01）；Logistic回归分析显示，＞45%宫颈组织学切片中LVSI阳性（P=0.002），是早期宫颈鳞状细胞癌淋巴结转移的重要预测指标。随后，Chernofsky等又研究了LVSI数量与早期宫颈鳞形细胞癌术后复发的关系。研究发现，在切缘阴性、LVSI阳性的宫颈癌中，LVSI病灶总数＞5个和LVSI阳性切片比例＞29%与复发显著相关（P=0.006）；当按宫旁浸润、深部间质浸润和淋巴结状态分层分析，结果显示LVSI阳性切片比例＞29%和LVSI病灶总数＞5个与复发显著相关（P=0.05）。
Delgado等建立了一个无病生存和复发的预后因素综合评分系统，LVSI是其中的因素之一，而LVSI是无病生存率和总生存率最好的预测因素之一。Herr等根据LVSI与肿瘤主体的距离将LVSI分为两类：并联LVSI（conjoined LVSI）和卫星LVSI（satellite LVSI）。卫星LVSI指肿瘤细胞的淋巴脉管浸润距离肿瘤主体至少10mm以上，距离肿瘤主体较近的淋巴脉管浸润称为并联LVSI；其中卫星LVSI与早期宫颈癌的总生存率和无病生存率的显著下降有关，存在卫星LVSI的早期宫颈癌复发风险显著增加；与并联LVSI相比，有卫星LVSI者的总生存期和无病生存期更短。该研究建议卫星LVSI作为早期宫颈癌新的危险因素，以便更好地识别急需辅助治疗的患者。
Pol等对行根治性子宫切除或根治性宫颈切除+盆腔淋巴结切除的210例FIGO Ⅰ A2和Ⅰ B1期宫颈癌进行分析。单因素分析显示，细胞分级、间质浸润深度、肿瘤大小、淋巴结转移、并联LVSI和卫星LVSI与肿瘤复发和总生存期显著相关；多因素分析显示，细胞分级（HR=3.63，95%CI：1.51～8.72）、并联LVSI（HR=5.95，95%CI：1.57～22.53）和卫星LVSI（HR=7.45，95%CI：3.03～18.27）是肿瘤复发的独立预测因素，淋巴结转移（HR=5.55，95%CI：1.52～20.26）和卫星LVSI（HR=8.94，95%CI：2.43～32.95）是总生存期的预测因素，对于低危无淋巴结转移的宫颈癌，仅卫星LVSI与患者的无病生存期和总生存期显著相关。研究结论认为，在没有淋巴结转移的情况下，卫星LVSI是早期宫颈癌患者的无病生存期和总生存期最重要的预测因素。
Marchiole等研究发现，早期宫颈癌复发患者的LVSI阳性率是无复发患者的2倍，复发患者淋巴结微转移（＜2mm）发生率是无复发患者的10倍；LVSI阳性患者复发的相对风险为2.64（1.67～5.49，P=0.01），有淋巴结微转移者复发的相对风险为2.44（1.58～3.78，P=0.01）；而且所有淋巴结微转移患者均为LVSI阳性。了解LVSI和淋巴结微转移情况有助于判断宫颈癌根治术后是否需要辅助放疗，作者认为只有LVSI和淋巴结微转移＞200μm同时存在的早期宫颈癌患者才需术后辅助放化疗。
对于早期宫颈癌患者，在实施根治性手术之前应对肿瘤大小和LVSI状态进行评估，以便做出个体化的诊疗措施，减少同时实施根治性手术和辅助放化疗。
GOG已经明确了LVSI阳性、深部间质浸润和肿瘤大小是宫颈癌复发的中危因素，具有这些中危因素的宫颈癌患者术后辅助放疗可使复发风险降低47%，但不良反应也随之增加。术前宫颈活检、冷刀锥切和环形电切标本中有无LVSI，再结合对肿瘤大小和浸润深度的评估，可能对需要辅助放疗的宫颈癌患者施行根治性手术的决定产生影响。那么，术前宫颈活检、冷刀锥切和环形电切标本中出现的LVSI是否与最后切除的子宫标本中的LVSI有相关性呢？研究发现，宫颈活检对LVSI的阴性预测价值（0.45）比冷刀锥切（0.83）和环形电切（0.57）都低，而其阳性预测值是三者中最高的，但无论宫颈活检标本、冷刀锥切标本或环形电切标本，对宫颈癌子宫切除标本中的LVSI均缺乏足够的预测价值。
根治性子宫切除术已成为FIGO Ⅰ A2～Ⅱ A1期宫颈癌的标准手术方式，但手术并发症也高达10%～15%，所以Smith等回顾性分析了根据宫颈锥切标本来判断宫旁受累的发生率和危险因素，以决定哪些早期宫颈癌患者可以缩小手术范围，避免根治性手术。118例早期宫颈癌于根治性子宫切除术前先行宫颈锥切，根治性手术后病理检查结果提示宫旁浸润发生率为7.5%，分析显示组织学类型、肿瘤分期、细胞分级和肿瘤大小均与宫旁浸润无关；有宫旁浸润的患者宫颈锥切标本中LVSI阳性率显著多于无宫旁浸润者（77.8%vs 29.4%，P＜0.05），淋巴结阳性率也有统计学差异（66.7%vs 8.3%，P＜0.05）；淋巴结/LVSI均阴性者发生宫旁浸润比例为1.2%（95%CI：0.03～6.8%），而淋巴结/LVSI均阳性者发生宫旁浸润比例为58.6%（95%CI：19.7～82.5%）；回归分析显示，LVSI阳性和淋巴结阳性或淋巴结/LVSI均阳性可预测宫旁浸润的发生，需行根治性手术。该研究与Bidus等的研究不同，虽然宫颈锥切标本中LVSI对切除的子宫标本中LVSI的阴性预测值低，但它可预测宫旁浸润的发生。
一项纳入20项研究、7373例早期宫颈癌病例的荟萃分析显示，LVSI促进宫旁浸润的比值比（odds ratio，OR）在固定效应模型中为7.37（95%CI：5.70～9.54），在随机效应模型中为7.32（95%CI：4.65～10.39），LVSI的灵敏度为80%，AUC=0.82；淋巴结阳性也与宫旁浸润相关，其特异度为90%，AUC=0.77。因此认为，宫颈锥切标本中LVSI状态和淋巴结状态可以预测早期宫颈癌有否宫旁浸润。
（八）治疗策略
早期宫颈癌的初始处理包括手术或放疗。早期、保留生育功能及小病灶患者应采用手术治疗，如Ⅰ A、Ⅰ Bl、Ⅰ B2和Ⅱ A1期。同期放化疗可作为Ⅰ B3～Ⅳ A期宫颈癌的初始治疗，也可用于早期无法耐受手术或拒绝手术的患者。
Ⅰ A期和肿瘤最大径≤2cm的Ⅰ B1期鳞状细胞癌、腺癌和腺鳞癌患者可保留生育功能，经选择的肿瘤最大径2～4cm的Ⅰ B2期患者也可保留生育功能。但小细胞神经内分泌癌、胃型腺癌和恶性腺瘤不建议保留生育功能。生育后是否切除子宫需和患者充分沟通，若在随访中有慢性持续性高危HPV感染、持续的宫颈细胞学异常或患者要求，则强烈建议完成生育后切除子宫。
宫颈癌根治性子宫切除术及改良根治性子宫切除术标准及推荐的手术路径为开腹手术，单纯筋膜外子宫切除术可以选择开腹、经阴道或微创路径。根治性宫颈切除术推荐经阴道、开腹或微创路径，但微创手术缺乏肿瘤预后的相关数据。
1.Ⅰ A1期宫颈癌
Ⅰ A1期宫颈癌的诊断需基于切缘阴性的宫颈锥切病理结果，其治疗方案的选择需根据患者是否要求保留生育功能、能否耐受手术以及LVSI情况。由于早期宫颈鳞癌卵巢转移发生率低，＜45岁的绝经前患者可以保留卵巢。
（1）保留生育功能：①锥切切缘阴性（切缘无浸润癌和高级别鳞状上皮内病变，最好是标本完整且有3mm的阴性切缘）且LVSI阴性者：可于锥切术后随访观察。②锥切切缘阳性且LVSI阴性者，处理策略包括再次锥切以更好地评估浸润深度，或行宫颈切除术。③锥切切缘阴性且LVSI阳性者，可行宫颈锥切+盆腔淋巴结切除（或前哨淋巴结显影），也可选择根治性宫颈切除+盆腔淋巴结切除（或前哨淋巴结显影）。④锥切切缘阳性且LVSI阳性者，再次锥切或宫颈切除+盆腔淋巴结切除（或前哨淋巴结显影）。
（2）不保留生育功能：①若LVSI阴性且宫颈锥切切缘阴性，不能耐受手术者可随访观察，能耐受手术且无手术禁忌证者建议行筋膜外全子宫切除术。②若LVSI阴性且锥切切缘阳性者最好再次锥切以充分评估浸润深度，排除更高期别病变。若拒绝再次锥切而要求直接手术，则切缘未见病变者，推荐行筋膜外全子宫切除；切缘为浸润癌者推荐采用改良根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除（可考虑前哨淋巴结显影）。③若LVSI阳性，可选择改良根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除（可考虑前哨淋巴结显影）；拒绝手术或有手术禁忌证者可行盆腔外照射+阴道近距离放疗。
2.Ⅰ A2期宫颈癌
Ⅰ A2期宫颈癌的处理策略取决于患者能否耐受手术以及有无生育愿望。
（1）保留生育功能：推荐根治性宫颈切除+盆腔淋巴结切除（可考虑前哨淋巴结显影）；或行宫颈锥切+盆腔淋巴结切除（可考虑前哨淋巴结显影），切缘阳性者再次锥切或宫颈切除术。锥切标本最好完整不破碎且有3mm的阴性切缘。
（2）不保留生育功能：对于无保留生育功能的意愿且能耐受手术者，推荐手术治疗，手术方案为改良根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除，也可考虑前哨淋巴结显影；不能耐受手术或拒绝手术者，可选择盆腔外照射+阴道近距离放疗。
3.Ⅰ B1期和选择性Ⅰ B2期宫颈癌患者保留生育功能
保留生育功能原则上仅适用于最大径≤2cm的宫颈癌，有研究表明对于一些肿瘤最大径为2～4cm的患者保留生育功能也是可行的，但对小细胞神经内分泌癌、胃型腺癌和恶性腺瘤患者不建议保留生育功能。手术方式为根治性宫颈切除+盆腔淋巴结切除±腹主动脉旁淋巴结取样，也可考虑前哨淋巴结显影。肿瘤最大径≤2cm的患者手术路径可选择经阴道或经腹手术，对于肿瘤最大径2～4cm的Ⅰ B2期患者，推荐经腹手术。
4.Ⅰ B1/Ⅰ B2期宫颈癌患者不保留生育功能和Ⅱ A1期宫颈癌
初始手术选择根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除（1类证据）±腹主动脉旁淋巴结取样（2B类证据），也可考虑前哨淋巴结显影。前哨淋巴结显影在肿瘤最大径＜2cm者检出率和准确率最高。拒绝手术或有手术禁忌证者选择盆腔外照射+阴道近距离放疗±含铂同期化疗。盆腔外照射期间含铂同期化疗采用顺铂单药（顺铂不能耐受者可选择卡铂）。
5.Ⅰ B3和Ⅱ A2期宫颈癌
不行手术分期者可选择盆腔外照射+含铂同期化疗+阴道近距离放疗（1类证据），或根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除±腹主动脉旁淋巴结切除（2B类证据），或盆腔外照射+含铂同期化疗+阴道近距离放疗+选择性子宫切除术（3类证据）。
6.部分Ⅰ B3/Ⅱ A2期和Ⅱ B～Ⅳ A期宫颈癌
部分Ⅰ B3/Ⅱ A2期和Ⅱ B～Ⅳ A期患者可选择影像学分期或手术分期（2B类证据）。
（1）影像学分期：影像学检查淋巴结阴性者行盆腔外照射+含铂同期化疗+阴道近距离放疗（1类证据）。影像学检查淋巴结阳性者：①盆腔淋巴结阳性、腹主动脉旁淋巴结阴性，即Ⅲ Clr期，可选择盆腔外照射+含铂同期化疗+阴道近距离放疗（1类证据）±腹主动脉旁淋巴结外照射放疗，或行腹主动脉旁淋巴结手术分期：腹主动脉旁淋巴结阴性，即Ⅲ C1p期，行盆腔外照射+含铂同期化疗+阴道近距离放疗（1类证据）；腹主动脉旁淋巴结阳性，即ⅢC2p期，行延伸野外照射放疗+含铂同期化疗+阴道近距离放疗。②盆腔淋巴结阳性、腹主动脉旁淋巴结阳性，即Ⅲ C2r期，行延伸野外照射放疗+含铂同期化疗+阴道近距离放疗。③影像学检查发现远处转移并经活检病理证实者，行全身治疗±个体化放疗。
（2）手术分期：即先行盆腔淋巴结和腹主动脉旁淋巴结切除，根据淋巴结病理确定进一步处理方案。①盆腔淋巴结和腹主动脉旁淋巴结均阴性：盆腔外照射+含铂同期化疗+阴道近距离放疗（1类证据）。②盆腔淋巴结阳性、腹主动脉旁淋巴结阴性，即Ⅲ C1p期：盆腔外照射+含铂同期化疗+阴道近距离放疗（1类证据）。③腹主动脉旁淋巴结阳性者，即Ⅲ C2p期，进一步影像学检查排除远处转移：无远处转移者行延伸野外照射放疗+含铂同期化疗+阴道近距离放疗。影像学检查发现远处转移者，有临床指征者在可疑部位活检，若病理阴性则同前行延伸野外照射放疗+含铂同期化疗+阴道近距离放疗；若活检病理证实远处转移则行全身治疗±个体化放疗。
7.ⅣB期宫颈癌或远处转移
（1）适合局部治疗者：可行局部治疗或行考虑辅助全身治疗。局部治疗包括：局部切除±个体化外照射放疗，或局部消融治疗±个体化外照射放疗，或个体化外照射放疗±全身治疗。如原发灶已控制，远处转移灶在1～5个的患者可考虑立体定向放疗。个体化放疗可用于控制局部病灶及其他症状。
（2）不适合局部治疗者：可行全身治疗或支持治疗。①一线联合化疗：顺铂是公认的宫颈癌最有效的药物。常用联合化疗方案有顺铂+紫杉醇+贝伐单抗（1类证据）、卡铂+紫杉醇+贝伐单抗、顺铂+紫杉醇（1类证据）、拓扑替康+紫杉醇+贝伐单抗（1类证据）、卡铂+紫杉醇、拓扑替康+紫杉醇、顺铂+拓扑替康等（2A类证据）。联合化疗方案反应率及PFS均优于顺铂单药。含贝伐单抗的联合化疗方案是治疗持续性、复发性或转移性宫颈癌的首选方案。②一线单药化疗方案：顺铂是最有效的化疗单药。对于不能接受手术或放疗的复发宫颈癌患者，顺铂、卡铂、紫杉醇均可作为一线单药化疗方案，其中顺铂为首选方案。③免疫及靶向治疗：对于程序性死亡配体-1（PD-L1）阳性或高度微卫星不稳定/错配修复缺陷（dMMR）肿瘤的二线治疗药物首选帕博利珠单抗。高肿瘤突变负荷（TMB-H）肿瘤可选择帕博利珠单抗，拉罗曲替尼和恩曲替尼用于NTRK基因阳性的肿瘤。
8.术后辅助治疗
根治性子宫切除术后的辅助治疗取决于疾病分期、术中所见和术后病理。Ⅰ A2、Ⅰ B1和Ⅱ A1期宫颈癌术后若淋巴结阴性、切缘阴性、宫旁阴性同时也没有其他高危因素者，可以随访观察。高危因素包括盆腔淋巴结阳性、切缘阳性和宫旁阳性，有其中任何一个高危因素均推荐术后盆腔外照射+含铂同期化疗±阴道近距离放疗。阴道近距离放疗对于阴道切缘阳性的患者有益。中危因素包括肿瘤大小、间质浸润深度、LVSI阳性，按照Sedlis标准（见表6-2）补充治疗盆腔外照射±含铂同期化疗（同期化疗为2B类证据）。而宫颈腺癌可参考四因素模型：腺癌、肿瘤最大径＞3cm、LVSI阳性、宫颈外1/3间质浸润，存在上述任何两种因素者，术后辅助放疗均有益。
表6-2 鳞状细胞癌根治性子宫切除术后淋巴结阴性、切缘阴性、宫旁阴性患者辅助盆腔外照射的Sedlis标准（肿瘤最大径为临床检查结果）
虽然有学者对肿瘤最大径＞4cm的局部晚期宫颈癌采用新辅助化疗，待病灶缩小后再行根治性手术，但有资料显示与同期放化疗相比，新辅助化疗并不能提高患者的生存率，美国国家综合癌症网络（NCCN）专家组也不推荐新辅助化疗。而FIGO认为在缺少放疗设备和技术的地区可以先行新辅助化疗，然后再行根治性手术来治疗局部晚期宫颈癌。
9.意外发现的宫颈癌的治疗
某些情况下，因其他良性疾病而行筋膜外全子宫切除术后病理发现浸润性宫颈癌，一经诊断应给予全面的体格检查及辅助检查，包括胸部X线片、CT、MRI或PET/CT等。此类浸润性宫颈癌无须分期，但须注明。
（1）Ⅰ A1期且LVSI阴性宫颈癌：根据术后病理发现宫颈癌Ⅰ Al期，且LVSI阴性者可观察随访。
（2）Ⅰ A1期且LVSI阳性或Ⅰ A2/Ⅰ B期或切缘阳性/有肉眼残留病灶者：治疗策略根据切缘状态和有无高危、中危因素而定，需先完善影像学检查。①若切缘阴性且影像学检查阴性，可行盆腔外照射±含铂同期化疗+阴道近距离放疗；对于切除的子宫病理不符合Sedlis标准者，可行广泛宫旁切除+阴道上端切除+盆腔淋巴结切除±腹主动脉旁淋巴结切除（腹主动脉旁淋巴结切除为2B类证据），若术后淋巴结阴性且无残留病灶者可随访观察，若有任何一项高危因素则行盆腔外照射（若腹主动脉旁淋巴结阳性则行腹主动脉旁淋巴结外照射）+含铂同期化疗±个体化阴道近距离放疗（阴道切缘阳性者）。②若切缘阳性，有肉眼残留病灶，影像学检查阳性或原发肿瘤特征符合Sedlis标准者，行盆腔外照射（腹主动脉旁淋巴结阳性者加行延伸野外照射放疗）+含铂同期化疗±阴道近距离放疗（阴道切缘阳性者）。
10.复发宫颈癌的治疗
规范手术治疗后1年、规范放疗后半年出现新的病灶称为复发，短于上述时间称为未控。宫颈癌50%的复发出现在治疗后1年内，80%的复发出现在治疗后2年内。复发需经活检组织学证实。局部/区域复发宫颈癌可选择放疗和/或化疗、手术等个体化策略：①复发部位无放疗史或既往放疗区域之外的复发，能手术切除者可考虑手术切除，术后给予个体化盆腔外照射放疗±全身治疗±阴道近距离放疗；②有既往放疗史的中心性复发患者可选择盆腔脏器廓清术±术中放疗（术中放疗为3类证据），或者对于最大径＜2cm的小病灶患者行根治性子宫切除或阴道近距离放疗；③有既往放疗史的非中心性复发患者给予个体化盆腔外照射放疗±全身治疗，或手术切除±术中放疗，或全身治疗。