三、上皮性卵巢癌
卵巢恶性肿瘤包括多种组织学亚型，上皮性卵巢癌（以下简称卵巢癌）占所有卵巢恶性肿瘤的90%左右，卵巢癌是所有妇科恶性肿瘤中病死率最高的。虽然在过去的几十年内，卵巢癌患者的生存率有所升高，但仍有约2/3的患者在诊断后10年内死亡，而晚期卵巢癌（FIGO Ⅲ～Ⅳ期）患者的5年生存率也不足20%。多数病例早期可无任何特异性症状，大多就诊时已处于晚期，治疗后约70%的患者会复发，难以治愈。卵巢癌多发生于中老年患者，平均年龄60岁，已成为威胁妇女生命健康的主要恶性肿瘤。
（一）病因及发病机制
浸润性上皮性卵巢癌有5种不同的组织病理学亚型：高级别浆液性卵巢癌（high grade serous ovarian carcinoma，HGSOC；约占70%）、低级别浆液性卵巢癌（low grade serous ovarian carcinoma，LGSOC；＜5%）、子宫内膜样卵巢癌（endometrioid ovarian cancer，ENOC；约10%）、卵巢透明细胞癌（clear cell carcinoma of orary，CCOC；约10%）和黏液性卵巢癌（mucinous ovarian cancer，MOC；约3%）。
卵巢癌病因尚不明确。遗传性卵巢癌占卵巢癌的5%～15%，尽管发现的卵巢癌易感基因数量在不断增加，但约60%的过度家族风险（excess familial risk）仍然无法解释。BRCA1/2突变是最常见的基因突变，80岁以下的人患浸润性上皮性卵巢癌的终生（累积）风险分别为44%（BRCA1）和17%（BRCA2）。BRACA1具有DNA修复、转录调节和有丝分裂等多种功能，而BRACA2则在DNA双链断裂的同源重组修复中起作用，BRCA1/2突变可导致HGSOC。其他少见的基因突变有RAD51C、RAD51D、BRIP1和错配修复基因MLH1、MSH2、MSH6等。卵巢癌家族史是已知的卵巢癌最强的单一危险因素，一级亲属中有卵巢癌患者的妇女罹患卵巢癌的风险增加3倍。抑癌基因TP53突变可增加卵巢癌的风险，常见于HGSOC。
激素、生育情况及生活方式对卵巢癌的发生和发展也起到一定的作用，口服避孕药、妊娠、哺乳和输卵管结扎都是公认的卵巢癌保护性因素，相反，未产和不孕都增加卵巢癌风险，这些因素也证实了卵巢癌的“持续排卵假说（incessant ovulation hypothesis）“。
子宫内膜异位症可使CCOC、LGSOC和ENOC风险增加，但不增加HGSOC和MOC的风险，及时治疗子宫内膜异位症可有效减低卵巢癌患病风险。
吸烟和暴露于环境因素如滑石粉和杀虫剂等也增加卵巢癌风险，即使停止吸烟其危险作用依然持续存在。
关于上皮性卵巢癌的起源，有多种假说：①卵巢表面的生发上皮来源：持续排卵导致卵巢表面生发上皮不断损伤及修复，卵巢表面反复暴露于雌激素丰富的卵泡液中，诱发细胞恶性变；②卵巢或腹膜内的苗勒管系统来源：盆腔腹膜具有向苗勒管分化的潜能，卵巢旁的第二苗勒系统发生恶变形成肿瘤扩散到卵巢组织；③输卵管黏膜上皮来源：HGSCO来源于输卵管上皮。研究表明，HGSCO的前体似乎是从输卵管伞端的隐匿性上皮内癌发展而来，并累及卵巢；另一种可能的机制输卵管正常的纤毛上皮种植于排卵时破裂的卵巢表面，导致皮质包涵体囊肿的形成。
（二）解剖
卵巢是女性体内产生卵子和分泌女性激素的腹膜内位器官。
1.卵巢的结构
卵巢位于输卵管下方，以卵巢系膜与阔韧带后叶连接，此处称卵巢门，是血管、神经和淋巴管进出卵巢的部位。卵巢的子宫端由固有韧带与子宫相连，由平滑肌和纤维组织组成，内含血管，表面有阔韧带包绕；卵巢盆侧以骨盆漏斗韧带与盆壁相连，骨盆漏斗韧带内含卵巢血管，表面有阔韧带腹膜包绕。卵巢借助固有韧带和骨盆漏斗韧带固定。
卵巢表面为单层立方上皮称为生发上皮，其下为一层薄的纤维组织即白膜。白膜下方为卵巢皮质，皮质内含有大量不同发育程度的卵泡。卵巢的中心部位即为卵巢髓质，含有丰富的血管、神经和淋巴和疏松结缔组织，与卵巢门相连。
2.卵巢的血供
卵巢的血供主要来自卵巢动脉，还有部分血供来自子宫动脉的卵巢支。卵巢动脉起自腹主动脉，沿腰大肌下行进入盆腔，跨越输尿管及髂总动脉后在骨盆漏斗韧带内下行，经卵巢门进入卵巢，进入卵巢前发出分支供应输卵管，终末支与子宫动脉的卵巢支吻合。卵巢静脉与动脉伴行，右侧卵巢静脉汇入下腔静脉，左侧卵巢静脉回流至左肾静脉。
3.卵巢的淋巴系统
卵巢皮质内含有丰富的淋巴管网，髓质内毛细淋巴结汇聚成淋巴管经卵巢门汇入髂内淋巴结和髂外淋巴结，然后经髂总淋巴结汇入腹主动脉旁淋巴结；也可沿骨盆漏斗韧带汇入腹主动脉旁淋巴结。
（三）转移途径
直接蔓延和种植以及淋巴转移是卵巢癌主要的转移方式，血行转移较少见，晚期可转移至肺、肝等远处器官。卵巢癌转移特点是易早期发生转移，盆腹腔内广泛种植，可累及大网膜、腹膜、横膈、肠、肝等器官表面以及腹膜后淋巴结。相比于其他恶性肿瘤，卵巢癌更易扩散到腹膜后盆腔淋巴结和腹主动脉旁淋巴结。
（四）临床分期
卵巢癌采用FIGO的手术病理分期（见表6-5）。
表6-5 卵巢癌的手术病理分期（FIGO，2014）
（续表）
（五）临床表现
卵巢癌早期常无明显症状，即使有症状也往往是非特异性症状，易误认为消化道疾病引起。随疾病进展患者可表现为腹胀、食欲不振、下腹不适或坠胀感，肿瘤较大者出现压迫症状，引起腰痛、下肢疼痛、下肢水肿等，晚期患者出现腹水、胸腔积液、恶病质、消化道梗阻表现。肿瘤如发生扭转或破裂会出现急腹症。
（六）诊断
1.病史
存在卵巢癌的高危因素包括：排卵时间较长的妇女患卵巢癌的风险增加，其中包括那些从未生育过的妇女、开始排卵时年龄较小的妇女以及绝经年龄较晚的妇女。有乳腺癌、结肠癌、子宫内膜癌个人史或卵巢癌家族史者，都是卵巢癌的高危因素。
2.症状
见“（五）临床表现”。
3.体征
体格检查所见多种多样，往往包括可扪及的卵巢包块，所以绝经前妇女出现的不可解释的卵巢增大和绝经后妇女卵巢可扪及者均需考虑卵巢癌的可能性。体格检查可见腹部膨隆、下腹部扪及包块，有远处转移者可扪及浅表淋巴结肿大。有大量腹水者可表现为移动性浊音阳性。妇科检查可扪及盆腔附件区包块，包块多不规则、结节状、活动性差或固定不动、边界不清。三合诊检查可于子宫直肠陷凹扪及结节。晚期卵巢癌患者出现消瘦甚至恶病质。
4.辅助检查
可疑或扪及盆腔包块并存在上述临床表现者，需行以下辅助检查：①腹部/盆腔检查；②超声检查、腹部/盆腔增强CT或增强MRI检查，必要时PET/CT检查；③胸部增强CT或X线片检查；④肿瘤标志物检测；⑤如有消化道症状或其他指征者行胃镜肠镜进行消化道评估。
（七）淋巴脉管内癌栓对卵巢癌转移途径及预后的影响
直接腹膜播散是卵巢癌常见的转移方式，多数患者已处于晚期阶段，虽经最大程度治疗死亡率仍较高。与晚期卵巢癌不同，Ⅰ期卵巢癌预后较好，5年生存率可达80%～90%，但仍有约10%的病例会复发，LVSI是其中一个危险因素。Matsuo等的一项多中心研究，回顾分析了434例行全面分期手术的ⅠA～Ⅰ C期卵巢癌，结果显示17.5%的患者LVSI阳性；LVSI与组织学类型相关：LVSI阳性患者中HGSOC（10.5%vs 7.8%）、透明细胞癌（53.9%vs 38.5%）较LVSI阴性者多（P=0.042）；LVSI与疾病分期相关：LVSI阳性患者中Ⅰ B～Ⅰ C期的比例比LVSI阴性患者Ⅰ B～Ⅰ C期的比例高（78.9%vs 66.5%，P=0.044）；LVSI状态与细胞分级无关，与腹水细胞学结果无关。单因素分析显示，LVSI与无病生存率和总生存率显著下降有关，但多因素分析显示LVSI与无病生存率和总生存率无相关性；LVSI阳性患者术后接受辅助化疗，而接受＜6个疗程化疗的患者其无病生存率显著小于接受≥6疗程化疗的患者（HR=4.59，95%CI：1.20～17.5，P=0.015）。所以，LVSI是判断Ⅰ期卵巢癌复发风险的重要组织学特征。
Chen等的一项回顾性研究分析了LVSI状态与492例Ⅰ～Ⅳ期原发性卵巢癌复发和预后的关系，研究发现LVSI阳性率为58.5%，且与期别晚、细胞分化差、高级别浆液性组织学类型和淋巴结转移显著相关（P＜0.001）。研究还发现，LVSI仅与早期卵巢癌患者的无复发生存率和总生存率显著相关，而与晚期患者的无复发生存率和总生存率无相关性，LVSI阳性的早期患者无复发生存率和总生存率显著下降；多因素分析仍显示LVSI是早期卵巢癌患者无复发生存率和总生存率的相关因素。
Matsuo等在另一项研究中证明，在Ⅰ期卵巢癌中LVSI预测淋巴结转移的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值及准确率分别为100%、66.3%、11.1%、100%和68.5%，LVSI与无复发生存率下降显著相关。单因素分析显示HGSCO、肿瘤期别和LVSI是无复发生存率的预测因素，多因素分析控制HGSCO和肿瘤期别之后，LVSI仍是无复发生存率的显著相关因素（HR=2.06，95%CI：1.01～4.24，P=0.048）。
LVSI不仅在HGSOC中很常见，是HGSOC预后差的独立危险因素。有研究还显示，在LGSOC中，LVSI也与大网膜转移、盆腔淋巴结转移和癌性腹水显著相关，可显著增加淋巴结的复发风险（OR=2.62，95%CI：1.08～6.35，P=0.047），降低无复发生存率（校正HR=1.57，95%CI：1.06～2.34，P=0.026）。对于Ⅰ期CCOC，LVSI与年龄（＞60岁）、肿瘤大小（＞10cm）和期别（ⅠC 2～3期）显著相关；多因素分析显示，LVSI和ⅠC 2～3期是复发和死亡风险增加的独立危险因素；LVSI与期别相结合进行分析，结果显示与ⅠA期/LVSI阴性患者相比，ⅠC 2～3期/LVSI阳性患者无病生存率和总生存率显著降低。
Matsuo等首次对LVSI促进卵巢癌进展和转移的机制进行研究。在HGSOC中，雌激素受体高表达，而LVSI是HGSOC预后差的独立危险因素。通过在HGSOC中检测雌激素受体和LVSI发现，在所有生物标志物中（雌激素受体、P53、HER2、EGFR等），仅雌激素受体与LVSI显著正相关；在控制淋巴结转移和满意的肿瘤细胞减灭术这两个因素之后，雌激素受体仍然是一个与LVSI风险增加相关的显著变量，说明雌激素通路可能在肿瘤通过淋巴脉管间隙转移的过程中起关键作用。(https://www.daowen.com)
LVSI只是隐匿性小体积转移性肿瘤的预测指标，当肿瘤仍然局限于局部区域时，原发肿瘤的LVSI可能表明肿瘤细胞已经侵入周围组织，并且已经通过脉管系统进入循环，预示着复发和转移的高风险。然而，当这些播散细胞发展成明显的淋巴结、大网膜或全身转移灶后，LVSI不再是肿瘤进展的预测指标，所以LVSI是早期而非晚期卵巢癌的风险预测指标。
关于LVSI对术后化疗的影响，一项针对Ⅰ期透明细胞癌的研究表明，应用紫杉醇+铂类、伊立替康为基础的二联以及其他方案化疗的LVSI阳性和阴性患者，其DFS和OS均相似，且无论LVSI状态如何，三种化疗方案之间亦无显著差异。根据LVSI状态比较，术后化疗≥6个疗程与＜6个疗程的无病生存率差值在LVSI阳性组（5年生存率84.4%vs 51.9%）显著大于LVSI阴性组（5年生存率95.1%vs 87.1%），总生存率差值也得到同样的结果。紫杉醇+铂类与伊立替康为基础的二联方案比较，不考虑疗程因素则两者效果相似，考虑疗程因素则两组均表现为化疗≥6个疗程的效果显著优于＜6个疗程化疗效果。多因素分析显示，术后化疗≥6个疗程仍是提高无病生存率的独立预测指标。
抗血管内皮生长因子（VEGF）单克隆抗体（贝伐单抗）抗血管生成治疗是治疗卵巢癌等实体肿瘤的有效方法，贝伐单抗治疗卵巢癌的效果以术后残留肿瘤体积较大的患者更为显著，表明在残留肿瘤中的微血管是重要的治疗靶标，所以血管生成抑制剂在LVSI阳性的HGSOC患者中治疗作用值得研究。
Gru等报道了2例卵巢LGSOC患者发生肺肿瘤血栓性微血管病变（PTTM）后死亡的病例，尸检显示PTTM的典型特征是肿瘤淋巴管扩散及肺动脉内有微小的癌栓栓塞，肿瘤细胞转移至肺血管系统并黏附于血管内皮，破坏内皮细胞并创造促凝环境，导致内皮细胞和成纤维细胞增殖的生长因子被释放，从而导致腔内狭窄和闭塞，进行性和不可逆的血管阻塞会导致严重的肺动脉高压。PTTM是恶性肿瘤扩散过程中罕见并发症，多发生于胃肠道肿瘤，发生于妇科肿瘤者罕见。
（八）卵巢癌的处理策略
对可疑卵巢癌的初始治疗包括手术分期和肿瘤细胞减灭术，大多数患者尚需术后辅助全身化疗。手术治疗是卵巢癌的主要治疗手段，手术的彻底性与肿瘤预后密切相关。建议术后进行体系和胚系BRCA 1/2基因检测和同源重组修复缺陷（HRD）检测。
发现盆腔可疑包块和/或腹水和/或伴有恶性相关临床症状者，行腹部和盆腔体格检查、影像学检查（CT、MRI、PET/CT）、包括肿瘤标志物在内的实验室检查。怀疑早期卵巢癌的患者应避免细针穿刺进行诊断以防肿瘤破裂致肿瘤播散。必须排除消化道等其他来源的肿瘤。
卵巢癌手术总原则：推荐由妇科肿瘤专科医生实施手术；绝大多数怀疑卵巢/输卵管/腹膜恶性肿瘤的患者需选择开腹手术，取下腹正中纵切口；有经验的医师选择合适的病例也可实施微创手术，可用于经选择的早期患者的分期手术、经选择的中间型肿瘤细胞减灭术患者、晚期患者腹腔镜评估能否进行满意的肿瘤细胞减灭术等情况；进入腹腔后首先留取腹水或腹腔冲洗液行细胞学检查；全面探查盆腔和腹腔，对潜在转移的腹膜组织或粘连组织需切除或活检，若没有可疑病灶需行腹膜随机活检。
1.全面分期手术
局限于卵巢的早期卵巢癌应行全面分期手术，包括全子宫切除+双侧附件切除+大网膜切除+腹膜多点活检+盆腔淋巴结切除±腹主动脉旁淋巴结切除±阑尾切除。在部分要求保留生育功能的局限于一侧卵巢的Ⅰ期（Ⅰ A和Ⅰ C）卵巢癌患者，可行一侧附件切除+全面分期手术。对于Ⅰ B期要求保留生育功能的患者也可行双侧附件切除+全面分期手术而保留子宫以备将来行辅助生育。
2.肿瘤细胞减灭术
晚期上皮性卵巢癌行肿瘤细胞减灭术，切除原发灶并尽可能切除所有转移灶，以获得满意的肿瘤细胞减灭术，即残留病灶最大经线或厚度＜1cm，目标是完全切除肉眼可见病灶（R0），必要时切除部分肠管或膀胱等脏器。可疑或扪及肿大的淋巴结均应切除，盆腔外病灶≤2cm者应行盆腔淋巴结切除术+腹主动脉旁淋巴结切除。减瘤术后残留病灶较小的卵巢上皮性癌或腹膜癌是腹腔化疗的适应证，可考虑术中术后腹腔热灌注化疗。
3.新辅助化疗和中间型肿瘤细胞减灭术
对于晚期、评估发现无法进行满意的肿瘤细胞减灭的卵巢癌患者，可先行3～4疗程（不超过4个疗程）的全身化疗，即新辅助化疗，然后再行肿瘤细胞减灭术，即中间型肿瘤细胞减灭术，也可根据妇科肿瘤医师判断给予4～6疗程的新辅助化疗，反应良好或稳定者进行中间型肿瘤细胞减灭术。新辅助化疗联合中间型肿瘤细胞减灭术可获得与初始肿瘤细胞减灭术同样的治疗效果，但手术的可操作性明显提升及手术并发症明显减少。给予新辅助化疗前需有组织学依据，通过细针穿刺细胞学检查、腹腔镜下组织活检、腹水穿刺细胞学检查等。
中间型肿瘤细胞减灭术无须系统清扫淋巴结，仅切除可疑或扪及肿大的所有淋巴结。新辅助化疗前有可疑淋巴结转移，中间型肿瘤细胞减灭术术中即使未见淋巴结肿大仍应切除该处的淋巴结。
4.术后辅助治疗
大部分上皮性卵巢癌患者术后需辅助全身化疗。对于Ⅰ A期或Ⅰ B期高分化卵巢内膜样癌，由于全面分期术后生存率可达90%以上，这部分患者可以术后仅观察随访，其他患者均需辅助化疗，包括中间型肿瘤细胞减灭术后的化疗。
（1）化疗途径：可以选择静脉化疗或静脉+腹腔联合化疗。Ⅲ期卵巢癌行满意的肿瘤细胞减灭术后推荐给予静脉+腹腔联合化疗。也有研究认为，Ⅱ期卵巢癌行满意的肿瘤细胞减灭术后也可行腹腔化疗，但不建议Ⅰ期和Ⅳ卵巢癌接受腹腔化疗。
（2）NCCN推荐化疗方案：①紫杉醇175mg/m2静脉滴注，维持3h；然后给予卡铂（AUC=5～6）静脉滴注1h，每3周1个疗程。②剂量密集型：紫杉醇80mg/m2静脉滴注1h，第1天、第8天、第15天给药；卡铂（AUC为5～6）静脉滴注1h，第1天给药，每3周1个疗程。③周疗方案：紫杉醇60mg/m2静脉滴注1h，然后给予卡铂（AUC=2）静脉滴注30min，每周1个疗程，共18周。④多西他赛60～75mg/m2静脉滴注1h，然后给予卡铂（AUC=5）静脉滴注1h，每3周1个疗程。⑤卡铂（AUC=5）静脉滴注1h；然后脂质体阿霉素30mg/m2静脉滴注，每4周1个疗程。⑥紫杉醇+卡铂+贝伐单抗+贝伐单抗维持（ICON-7研究）：紫杉醇175mg/m2静脉滴注，然后给予卡铂（AUC=5～6）静脉滴注，贝伐单抗7.5mg/kg静脉滴注，3周1个疗程共5～6个疗程，然后继续贝伐单抗维持12个疗程。⑦紫杉醇+卡铂+贝伐单抗+贝伐单抗维持（GOG-218研究）：紫杉醇175mg/m2静脉滴注，卡铂（AUC=6）静脉滴注，3周1个疗程共6个疗程；在第2疗程的第1天开始加用贝伐单抗15mg/kg静脉滴注，每3周1个疗程共22个疗程。⑧IV/IP方案：第1天给予紫杉醇135mg/m2静脉滴注，维持3h；第2天给予顺铂75～100mg/m2静脉滴注；第8天给予紫杉醇60mg/m2腹腔化疗；每3周1个疗程。
（3）高龄和/或有合并症的患者化疗方案：①紫杉醇135mg/m2静脉滴注+卡铂（AUC=5）静脉滴注，每3周1个疗程共3～6个疗程。②第1、8、15天给予紫杉醇60mg/m2静脉滴注1h+卡铂（AUC=2）静脉滴注30min，每3周1个疗程共6个疗程（18周）。③卡铂单药：卡铂（AUC=5）静脉滴注，每3周1个疗程。
（4）化疗疗程：推荐的化疗疗程数因疾病分期不同而有所不同。对于晚期（Ⅱ～Ⅳ期）卵巢癌，推荐6个疗程的静脉化疗，早期卵巢癌推荐3～6个疗程的化疗。对于接受NACT+中间型肿瘤细胞减灭术的卵巢癌患者，应至少6个疗程化疗，其中包括中间型肿瘤细胞减灭术后至少3个疗程化疗。
5.复发卵巢癌的治疗
卵巢癌大多就诊时已处于晚期，治疗后约70%的患者会复发，难以治愈，其中初次复发的卵巢癌25%会出现铂类耐药。广义的复发性卵巢癌分为两种情况，即复发和未控，复发指经治疗后达到完全临床缓解，间隔半年后再次出现肿瘤；未控指经治疗后达到完全临床缓解，半年内再次出现肿瘤，或经治疗后肿瘤持续存在。NCCN将复发性卵巢癌分为两类：①铂类敏感型复发：初始治疗后达到完全临床缓解，治疗结束后间隔超过6个月以上复发；②铂类耐药性复发：初始治疗后达到完全缓解，治疗结束后6个月以内复发。另外根据有无病灶出现又将复发分为两类：①生化复发：仅有CA12-5水平升高，影像学和临床检查未发现病灶且无临床症状者；②影像学/临床复发：影像学检查或体格检查发现病灶或出现临床症状者。
（1）复发性卵巢癌的诊断：①血清CA12-5水平持续升高；②出现胸腔积液或腹水；③影像学检查发现病灶；④体格检查发现病灶；⑤出现不明原因的肠梗阻。同时存在以上2项即可诊断。
（2）复发性卵巢癌的治疗原则：①铂类敏感型复发患者，特别是临床缓解时间较长者，对再次化疗反应良好，可再次给予铂类为基础的联合化疗或二次肿瘤细胞减灭术；②铂类耐药型复发可选用二线化疗方案，推荐单药化疗或支持治疗或参加临床试验；③生化复发患者可等待至影像学/临床复发再行治疗或立即给予治疗或参加临床试验。
（3）复发性卵巢癌的化疗。①铂类敏感型复发：建议应用铂类为基础的联合化疗，化疗方案首选卡铂+紫杉醇±贝伐单抗、顺铂+吉西他滨、卡铂+吉西他滨±贝伐单抗、卡铂+多柔比星脂质体±贝伐单抗。靶向药物单药：贝伐单抗、奥拉帕利、尼拉帕利、卢卡帕利。其他治疗可能有效，包括针对MSIH或dMMR肿瘤给予帕姆单抗免疫治疗；针对LGSCO给予氟维司琼激素治疗；针对NTRK基因融合阳性者恩曲替尼或拉罗替尼治疗。②铂类耐药性复发：推荐二线单药化疗，化疗方案有：多西他赛、依托泊苷口服、吉西他滨、多柔比星脂质体、紫杉醇周疗+贝伐单抗、拓扑替康、拓扑替康+贝伐单抗。靶向药物单药：贝伐单抗、奥拉帕利、尼拉帕利、卢卡帕利。其他治疗可能有效，包括针对MSI-H或dMMR肿瘤给予帕姆单抗免疫治疗；针对LGSCO给予氟维司琼激素治疗；针对NTRK基因融合阳性者恩曲替尼或拉罗替尼治疗。③生化复发：初始治疗未接受化疗者，可开始按照初始方案给予治疗；曾接受化疗者可等待至影像学/临床复发再行治疗或立即给予治疗或参加临床试验。
（4）复发性卵巢癌的手术治疗：手术在复发性卵巢癌治疗中的作用尚存争议，NCCN指南推荐再次肿瘤细胞减灭术的指征包括：①初次化疗结束后间隔超过6～12个月复发；②估计可切除的孤立病灶（或局限的融合病灶）；③无腹水。最近的临床研究表明，铂敏感复发卵巢癌二次减瘤术达到R0切除+化疗效果优于单纯化疗和未达到完全切除者，NCCN也推荐铂敏感复发卵巢癌行二次减瘤术。
6.不全分期卵巢癌的治疗
若患者之前接受了不全分期或分期记录不完整或良性疾病术后病理发现卵巢恶性肿瘤者，应由妇科肿瘤医师重新评估，完善辅助检查包括影像学检查、肿瘤标志物、家族史、复核病理切片等。①如无残留肿瘤证据、疑为Ⅰ A或Ⅰ B期拟观察者，需完成全面分期手术；无残留肿瘤证据、疑为Ⅰ C～Ⅳ期者可直接行铂类为基础的化疗。②如疑有残留病灶，估计可切除者则行减瘤手术，然后根据手术结果给予相应的辅助治疗；如估计不可切除，则可给予新辅助化疗，之后再行中间型肿瘤细胞减灭术。
7.少见上皮性卵巢癌的治疗
（1）癌肉瘤：恶性程度高，预后差，行全面手术分期或减瘤术，所有期别均需接受化疗，首选紫杉醇+卡铂化疗方案。
（2）CCOC：归类为高级别肿瘤，初始行全面手术分期或减瘤术，Ⅰ A期给予铂类为基础的静脉化疗或观察；Ⅰ B～Ⅰ C期给予铂类为基础的静脉化疗；Ⅱ～Ⅳ期给予全身系统性治疗（化疗）。
（3）MOC：预后相对较好，患者的5年生存率可达80%～90%。初始行全面手术分期或减瘤术，术前应行消化道评估，检测CEA和CA19-9，无须常规切除阑尾，阑尾外观有异常者需切除。Ⅰ A～Ⅰ B期术后可观察，部分患者可保留生育功能；Ⅰ C期可观察或化疗，部分患者可保留生育功能；Ⅱ～Ⅳ期需化疗。
（4）ENOC G1：可能与子宫内膜异位症有关。Ⅰ A～Ⅰ B期术后可观察；Ⅰ C期术后观察（2B类证据）或给予化疗；Ⅱ～Ⅳ期术后可化疗，化疗后可观察或给予激素维持治疗，或初始就给予激素治疗（2B类证据），如芳香化酶抑制剂、他莫昔芬等。
（5）LGSOC：多出现于年轻患者，侵袭性不强，对化疗相对不敏感，初始治疗给予全面分期手术，术后治疗同ENOC G1。
（6）交界性肿瘤：生物学行为介于良性和恶性肿瘤之间，为低度恶性肿瘤，对化疗不敏感。完全切除肿瘤而无浸润性种植者可予术后观察，有浸润性种植者根据低级别和高级别浆液性癌分别处理。之前曾行不完全分期手术者，按有无残留病灶分别处理：无残留病灶者观察即可，有残留病灶者：①再次手术完成分期并切除残留肿瘤；②要求保留生育功能者行保留生育功能的分期手术并切除残留病灶；③患者不能耐受手术或残留病灶无法切除者则按照低级别和该级别浆液性癌给予辅助治疗。
8.卵巢癌的维持治疗
维持治疗指在完成充分减瘤手术和化疗，肿瘤得到最大程度缓解后再延长治疗，使患者保持获益的治疗方法。推荐晚期和复发卵巢癌患者在接受初次手术和化疗后6～8周内开始维持治疗。建议卵巢癌患者在初次治疗时留取肿瘤组织标本和血液进行包括BRCA1/2在内的基因检测、dMMR/MSI检测，还可考虑行HRD检测。对于初治卵巢癌患者，若存在BRCA胚系或体系突变，则是筛选PARP抑制剂维持治疗获益人群的指标。对于复发的卵巢癌患者，铂敏感的患者可从PARP抑制剂维持治疗中获益。
维持治疗方案包括：抗血管生成维持治疗和PARP抑制剂维持治疗。抗血管生成剂贝伐单抗的一线维持治疗是和细胞毒性药物常规化疗同时应用，在常规化疗结束后贝伐单抗继续维持治疗。具体见前述NCCN推荐化疗方案。二线维持治疗应用15 mg/kg静脉滴注，每3周1个疗程直至疾病进展或不可耐受。铂耐药复发也可使用10 mg/kg静脉滴注，每2周1个疗程。
PARP抑制剂一线维持治疗适用于初始应用含铂化疗后达到完全缓解或部分缓解、Ⅱ～Ⅳ期、BRCA胚系或体系突变的卵巢癌患者（见表6-6）。二线维持治疗适用于铂敏感复发的患者，无须检测BRCA突变状态，无论既往有无接受贝伐单抗治疗，当复发后含铂化疗达到完全缓解或部分缓解后维持治疗，直至疾病进展或不可耐受毒性。
表6-6 Ⅱ～Ⅳ期上皮性卵巢癌初始化疗后达到完全缓解或部分缓解后的维持治疗方案
