二、子宫内膜癌
子宫内膜癌是发达国家最常见的妇科恶性肿瘤，且发病率仍呈上升趋势。90%以上的子宫内膜癌发生于50岁以上的女性患者，平均年龄63岁，然而有约4%的子宫内膜癌患者年龄＜40岁。由于子宫内膜癌的症状容易识别，所以80%的病例诊断时处于Ⅰ期。传统上，子宫内膜癌分为Ⅰ型（雌激素依赖型）和Ⅱ型（非雌激素依赖型）。Ⅰ型为内膜样型，占子宫内膜癌的大部分，低级别、激素受体阳性、预后较好；Ⅱ型包括非内膜样亚型如浆液性癌、透明细胞癌、未分化癌和癌肉瘤，高级别、非整倍体、激素受体阴性、易复发和转移、预后较差。但由于肿瘤异质性，该分类法已无法满足临床治疗决策的需要，随着分子生物学研究的进展及根据基因组序列分析，子宫内膜癌分为POLE突变型、MSI-H、高拷贝数和低拷贝数4种亚型。这种以分子为基础的分类对低、中、高风险子宫内膜癌的预后具有指导意义，建议对所有子宫内膜癌进行分子分型。
（一）病因及发病机制
子宫内膜癌在发达国家发病率增加可能与这些国家肥胖人群多、代谢综合征发病率较高以及人口老龄化有关。大多数子宫内膜癌患者有明显的雌激素过多的来源，通常表现为一个特征性的临床表现，包括高体重指数（body mass index，BMI）、其他代谢性疾病如高血压病、糖尿病等。其他因素如初潮早、绝经晚、未产以及使用他莫昔芬等也是子宫内膜癌的高危因素。左炔诺孕酮宫内缓释系统对子宫内膜是一种保护性因素。
代谢综合征的妇女患子宫内膜癌的相对风险（relative risk，RR）为1.89，其中肥胖（BMI≥30kg/m2）的RR为2.21，且RR随BMI的增加而增加；高血压的RR为1.81，高三酰甘油血症的RR为1.17。2型糖尿病也是子宫内膜癌的独立危险因素，但由于2型糖尿病患者常常是肥胖的，所以考虑到此混杂因素的存在，2型糖尿病本身是否子宫内膜癌的独立危险因素尚存疑问。
乳腺癌患者因治疗或预防目的而服用他莫昔芬者，发生子宫内膜癌的RR为2.53，且有时间与剂量依赖性；此风险与绝经状态有关，绝经前患者风险无增加，而绝经后患者RR为4.0。
年龄也是子宫内膜癌的一个重要的危险因素，90%以上的子宫内膜癌发生于50岁以上的女性患者，平均年龄63岁。年轻患者主要是存在肥胖或未生育，与老年患者相比，年轻患者肿瘤分化较好、期别早。
Ⅰ型子宫内膜癌多有癌前病变，发生子宫内膜增生（单纯增生、复杂增生、不伴不典型增生、不典型增生）继而发生癌变，常见PTEN、PIK3CA或KRAS基因突变。Ⅱ型子宫内膜癌与雌激素无关，多由基因突变引起，包括TP53突变、Her2/neu基因过表达、P16失活等。
3%～5%的子宫内膜癌是遗传性子宫内膜癌，其发病年龄要比散发性子宫内膜癌患者平均年龄小10～20岁。林奇综合征（Lynch syndrome）是一组常染色体显性遗传病，主要由错配修复基因（MMR）MLH1、MSH2、MSH6和PMS2突变引起。女性林奇综合征首发肿瘤多为子宫内膜癌，是子宫内膜癌的高危人群，发病率高达60%，因此强烈建议女性林奇综合征患者通过阴道超声和子宫内膜活检密切监测子宫内膜，筛查子宫内膜癌。对于＜50岁或者有家族史的子宫内膜癌或结肠癌患者建议进行基因检测和遗传咨询（见图6-7）。
图6-7 子宫内膜癌患者筛查林奇综合征流程图
（二）子宫体的解剖学特征
1.子宫
子宫是位于盆腔内的腹膜间位器官，位于盆腔中部，前有膀胱后有直肠，是产生月经和孕育胎儿的场所。正常非孕状态下子宫长7～8cm、宽4～5cm、厚2～3cm，容量约为5ml。子宫外形似倒置的梨样，上部较宽为宫底，两侧为宫角与输卵管相连，下部为宫颈与阴道相连，宫颈与宫体之间狭窄的部分称为峡部，在孕期峡部逐渐拉伸形成子宫下段。
2.子宫体
子宫体由浆膜、肌层和内膜层构成。浆膜层为盆腔腹膜的一部分，在子宫峡部浆膜层与肌层连接较疏松，向前返折覆盖膀胱形成膀胱子宫腹膜返折，向后返折覆盖直肠形成子宫直肠腹膜返折，也称为道格拉斯窝（陷凹），是盆腔最低处。子宫肌层是子宫的主体部分，主要由平滑肌细胞组成，还包括少量弹力纤维和胶原纤维。子宫最内层为子宫内膜层，分为基底层和功能层，其中功能层随卵巢分泌的激素的变化而发生周期性变化，周期性脱落形成月经。
3.子宫韧带
子宫由4对韧带来维系子宫的位置。
（1）圆韧带：起自于两侧宫角前部，主要由平滑肌和结缔组织组成，穿行于阔韧带内，向前下方走行，穿过腹股沟止于大阴唇前端。圆韧带长12～14cm，可保持子宫的前倾位置。圆韧带内有血管和淋巴管分布。
（2）阔韧带：覆盖于子宫前后壁的腹膜向子宫两侧延伸达两侧盆壁，其上缘包绕部分输卵管形成输卵管系膜，下缘与盆底腹膜相延续。阔韧带内含有丰富的血管、神经和淋巴管，称为宫旁组织。
（3）主韧带：又称宫颈横韧带，位于阔韧带下部，由平滑肌和纤维结缔组织组成，起自阴道上部宫颈两侧，止于两侧盆壁，起到固定宫颈防止子宫脱垂的作用。此韧带内有子宫动静脉和输尿管穿行。
（4）宫骶韧带：起自宫颈峡部后方，绕过直肠止于第2～3骶椎前面的筋膜，由平滑肌和纤维结缔组织组成，起到维持子宫前倾的作用。
4.子宫的血管系统
子宫主要由子宫动脉供应，也有小部分血供来自卵巢动脉。子宫动脉为髂内动脉前干的分支，沿盆壁向前下方走行，穿过阔韧带基底部于子宫峡部外侧约2cm处在输尿管上方跨过输尿管至子宫侧缘，然后分为上行支和下行支，上行支较粗，沿途分出细小分支供应宫体，分出宫底支、卵巢支和输卵管支分别供应相应器官，下支分出宫颈支和阴道支分别供应宫颈和阴道上段。静脉与动脉伴行，最后汇入髂内静脉。
进入子宫肌层的弓形动脉在进入子宫内膜基底层后分出基底动脉供应基底层，进一步分支形成螺旋动脉，螺旋动脉随月经周期可延长，以供应功能层子宫内膜。
5.子宫的淋巴系统
子宫内膜、子宫肌层和子宫浆膜层内均有淋巴管分布，子宫内膜的毛细淋巴管网与肌层内的毛细淋巴管网相通，汇集形成集合淋巴管，然后穿过肌层进入子宫浆膜层与浆膜层的集合淋巴管汇合，或直接汇入局部淋巴结，子宫浆膜层的淋巴管相互吻合形成集合淋巴管，伴随血管汇入局部淋巴结。
子宫上部和宫底的淋巴管沿固有韧带和子宫动脉卵巢支走行，经骨盆漏斗韧带沿卵巢动静脉上行注入腰淋巴结，腰淋巴结主要分布于腹主动脉和下腔静脉周围；宫底部部分淋巴管可沿子宫圆韧带注入腹股沟淋巴结，此通路可能为代偿性通路，当其他淋巴回流通路受阻后起循环代偿作用；子宫中下部淋巴管可汇入闭孔、髂内、髂外和髂总淋巴结；子宫的淋巴管与膀胱和直肠的淋巴管相交通，子宫前壁淋巴管可注入膀胱淋巴结，子宫后壁淋巴管可注入直肠淋巴结。
（三）转移途径
多数子宫内膜癌进展较慢，可较长时间局限于子宫内，而部分特殊类型子宫内膜癌可早期发生转移。子宫内膜癌主要通过直接侵犯邻近器官、淋巴转移和血行转移，其中淋巴转移是子宫内膜癌主要的转移方式。
1.直接浸润
癌灶沿子宫内膜向上浸润可累及输卵管和卵巢；向下浸润可累及宫颈和阴道；向周围肌层浸润可累及浆膜层，甚至穿透浆膜而累及宫旁组织并种植于盆腹腔脏器。
2.淋巴转移
淋巴转移是子宫内膜癌主要的转移方式。由于子宫不同部位的淋巴引流途径不同，所以子宫内膜癌的淋巴转移途径随肿瘤生长部位的不同而有所不同：子宫上部和宫底的肿瘤主要沿卵巢动静脉转移至卵巢，继续上行可转移至腹主动脉旁淋巴结；部分宫底部肿瘤也可沿宫角部集合淋巴管经圆韧带转移至腹股沟淋巴结；子宫下部的肿瘤或侵犯宫颈的肿瘤其淋巴转移途径与宫颈癌相同，可转移至闭孔淋巴结、髂内淋巴结、髂外淋巴结和髂总淋巴结；约10%的子宫内膜癌可沿淋巴结逆行累及阴道壁，晚期子宫内膜癌可转移至锁骨上淋巴结、纵隔淋巴结等远处淋巴结。
3.血行转移
晚期子宫内膜癌可直接浸润血管发生血行转移，也可通过各级淋巴结汇入胸导管进入颈静脉从而发生血行转移。肺是子宫内膜癌血行转移最常见的器官，肿瘤期别晚、深肌层浸润、低分化是子宫内膜癌发生肺转移的高危因素。
（四）临床分期
子宫内膜癌采用手术病理分期，FIGO分期见表6-3。
表6-3 子宫内膜癌手术病理分期（FIGO，2009）
注 术中留取腹水或盆腹腔冲洗液行细胞学检查，腹水细胞学结果不改变分期，但应单独注明。
（五）临床表现
1.症状
（1）异常阴道流血：子宫内膜癌最常见的症状是异常阴道流血。绝经前患者可表现为月经异常：经量过多、月经周期紊乱、经间期出血、经期延长等。绝经后患者多表现为间断或持续阴道流血，甚至是少量咖啡色阴道分泌物。
（2）阴道排液：部分患者可有阴道排液，合并感染者可有脓性阴道排液、排脓，排出物中可见到组织物。
（3）盆腔疼痛：如患者颈管狭窄或由于肿瘤阻塞宫颈致引流不畅，可引起下腹痛，如有感染积脓可伴有发热。肿瘤累及宫旁组织或累及其他器官可引起盆腔疼痛或腰骶部痛。
2.体征
早期患者体格检查可无明显异常，晚期患者可有子宫体积增大，合并宫腔积脓时可有子宫压痛，发生宫旁转移时子宫固定。
（六）诊断
子宫内膜癌的诊断需有病理学证据。90%的子宫内膜癌患者表现为异常阴道流血，对于绝经前月经异常、绝经后阴道流血者应排除子宫内膜癌之后再按良性疾病处理。
（1）识别子宫内膜癌高风险人群：包括是否有高危因素、有无异常阴道流血，详细询问病史及体格检查、超声检查。根据超声检查所见或者虽然超声检查无异常但症状持续者进行子宫内膜活检。
（2）子宫内膜活检或诊断性刮宫：子宫内膜癌的诊断流程包括盆腔超声检查、子宫内膜活检或诊断性刮宫，宫腔镜下子宫内膜活检是子宫内膜癌诊断的“金标准”。一项根据2900例患者的综述数据表明，对于绝经后出血的患者，以超声测量子宫内膜厚度5mm为界值，诊断子宫内膜癌的灵敏度和特异度分别为90%和54%；而若以3mm为界值，则灵敏度和特异度分别为98%和35%。研究人员得出结论认为，以阴道超声检测子宫内膜厚度3mm为界值，可以可靠地排除绝经后出血妇女患子宫内膜癌的可能。而绝经后无症状的子宫内膜增厚患者子宫内膜癌的发生率较低，关于其子宫内膜厚度的界值尚无一致结论。(https://www.daowen.com)
（3）其他辅助检查：MRI并不作为子宫内膜癌的初始检查方法，但其在疾病分期方面起重要作用，可清楚显示肿瘤的肌层浸润深度、子宫外扩散和淋巴结转移情况。重要的是要评估子宫肌层内结合带，如果MRI检查显示结合带是完整的则可排除肌层浸润。肌层浸润在CT上没有很好的显示，但CT对判断淋巴结肿大和转移性疾病的存在很有帮助。PET/CT对于诊断肌层浸润、宫颈浸润和淋巴结转移具有较高的准确度。有子宫外扩散者血清癌抗原12-5（CA12-5）水平可升高。
（七）淋巴脉管癌栓对子宫内膜癌预后的影响
子宫内膜癌大多于早期得以诊断，预后较好，患者5年总生存率可达80%以上。子宫内膜癌的预后因素包括细胞分化程度、肌层浸润深度、年龄、淋巴结转移、LVSI阳性、肿瘤大小和肿瘤累及子宫下段。虽然国际妇产科联盟（FIGO）未将LVSI归为子宫内膜癌的预后因素，也不参与肿瘤分期，但大量研究发现LVSI阳性与肿瘤复发和淋巴结转移相关，被认为是子宫内膜癌转移的第一步。8%～10%的FIGO Ⅰ期子宫内膜癌中存在LVSI，且随细胞级别、肌层浸润深度和年龄的增加而增加。在预测Ⅰ期子宫内膜癌患者的生存率方面，使用LVSI状态进行的区分可能比Ⅰ A期和Ⅰ B期之间的区分更为相关。
Gadducci等研究表明在Ⅰ期和Ⅱ期子宫内膜癌患者中，LVSI和外1/3肌层浸润是发生远处转移的显著、独立危险因素。妇科肿瘤组99（GOG-99）的研究也表明LVSI与淋巴结转移显著相关，LVSI阳性患者发生淋巴结转移的比值比（odds ratio，OR）为11.04（95%CI：6.39～19.07，P＜0.0001），LVSI的阴性预测值为95.6%，多因素分析显示LVSI阳性者的PFS和总生存期比LVSI阴性者均显著缩短（P＜0.0001）。LVSI阳性也是子宫内膜样腺癌腹主动脉旁淋巴结转移的独立预测因素（OR=8.1，P=0.022）。Jorge等基于美国国家癌症数据库的大样本资料分析，共25907例FIGO Ⅰ期子宫内膜样腺癌纳入研究，其中3928例（15.2%）LVSI阳性，LVSI阳性患者中21%有淋巴结转移，而LVSI阴性者仅有2.1%发生淋巴结转移（P＜0.0001）；再按肿瘤分期和细胞分级进行分层分析，LVSI阳性者淋巴结转移的风险分别增加了3～16倍。多因素分析显示，无论Ⅰ A期和Ⅰ B期，LVSI均是淋巴结转移的独立危险因素，其RR值分别为9.29和4.26。即使在调整有无淋巴结转移之后，LVSI仍是Ⅰ期子宫内膜癌生存率的独立预测因素，LVSI阳性者生存率显著降低。
法国的一项多中心队列研究发现在高危子宫内膜癌中LVSI也是一个强预测因素，无论组织学类型和淋巴结状态如何，LVSI阳性者复发率高、无复发生存期和总生存期均显著缩短，其中LVSI阳性者和LVSI阴性者3年无复发生存率分别为45.5%（95%CI：35.8～57.9）和76.1%（95%CI：68.4～84.8），差异有统计学意义（P＜0.0001）；多因素分析表明辅助治疗和LVSI状态均是3年无复发生存率的独立相关因素。Weinberg等更认为，对于中高危早期子宫内膜癌，LVSI是疾病复发率和存活率唯一的显著独立预后因素，建议对LVSI阳性患者行全身辅助治疗。dos Reis等研究发现，即使在早期低危子宫内膜癌患者中，LVSI阳性也与无复发生存期和总生存期缩短显著相关（P=0.002，P=0.013）。
一项多中心研究对FIGO Ⅰ期子宫内膜癌基于LVSI状态的分层能否更好地预测病死率进行分析，研究发现LVSI阳性和阴性的Ⅰ期子宫内膜癌患者的总生存率差异显著，分别为81%和97%（P=0.009），LVSI比浸润肌层深度能更好地判断预后。同样是Ⅰ期，但LVSI阳性与阴性患者5年总生存率差异显著，而Ⅰ A期和Ⅰ B期之间差异不显著，所以可以根据LVSI状态对Ⅰ期子宫内膜癌患者进行分层处理。
还有学者对LVSI进行半定量分类，比较常用的是Fujimoto等提出的三层分类法：无LVSI（肿瘤周围未观察到LVSI）、局灶LVSI（肿瘤周围见到单个LVSI灶）和大量LVSI（肿瘤周围见到弥散性或多灶性LVSI）。欧洲的PORTEC试验（post operative radiation therapy in endometrial carcinomatrials）显示大量LVSI是子宫内膜癌盆腔复发、远处转移和总生存率的独立预后因素，对于有大量LVSI的Ⅰ期子宫内膜癌患者，尤其是细胞分化差的患者，术后应辅助盆腔外放射治疗和/或化疗。
LVSI不仅是子宫内膜样腺癌淋巴结转移和预后的影响因素，对于浆液性腺癌，LVSI仍是淋巴结转移的显著相关因素。研究88例子宫内膜浆液性腺癌患者行全子宫+双侧附件切除+选择性盆腔淋巴结切除术，手术病理分期Ⅰ期占41%，Ⅱ期占8%，Ⅲ期占32%，Ⅳ期占19%，44例患者LVSI阳性，36例患者有淋巴结转移。一张切片中有1～2处LVSI灶称为局灶性LVSI，多张切片中有≥3处LVSI灶称为广泛性LVSI。单因素分析显示，肌层浸润深度、LVSI、肿瘤大小和宫颈间质浸润与淋巴结转移显著相关；而多因素分析表明，仅LVSI（OR=6.25，95%CI：2.2～18.0，P=0.01）和宫颈间质浸润（OR=3.33，95%CI：1.10～10.0，P=0.03）与淋巴结转移显著相关。对于LVSI阳性的患者，与局灶性LVSI相比，广泛性LVSI与淋巴结受累的风险增加有关（90%vs 29%，P=0.04）。
多数子宫内膜癌为早期，复发风险低，仅手术治疗即可，根据临床病理特征具有复发高危因素者宜接受辅助治疗。一项回顾性研究表明，LVSI阳性的早期子宫内膜癌患者辅助化疗有益。日本的一项多中心Ⅲ期随机临床研究发现，对特定的高-中危子宫内膜癌辅助化疗（环磷酰胺+阿霉素+顺铂）优于盆腔放疗。欧洲肿瘤学会（ESMO）建议高危子宫内膜癌患者术后辅助化疗：“Ⅰ期G3伴有危险因素（患者年龄、LVSI和肿瘤体积大）的子宫内膜癌患者和Ⅱ～Ⅲ期患者可考虑辅助铂类为基础的化疗”。也有研究认为即使无G3因素存在，仅LVSI就足以表明预后较差，仍应考虑辅助治疗。欧洲肿瘤学会-欧洲肿瘤放射治疗学会-欧洲妇科肿瘤学会（ESMO-ESGO-ESTRO）指南将LVSI阳性的低-中危患者归为高-中危患者，建议高-中危Ⅰ期子宫内膜癌患者的辅助治疗包括：LVSI阳性、因种种原因未行淋巴结切除者辅助外放射治疗以减少盆腔复发；G3及LVSI阴性者辅助阴道近距离放疗以减少阴道复发；全身化疗意义尚不确定。Bendifallah等的多中心队列研究针对高危子宫内膜癌LVSI状态和辅助治疗方案进行研究，LVSI阳性/淋巴结阴性的患者比淋巴结阳性的患者预后更差。研究认为，结合LVSI状态和其他因素可能会发现更多的高危患者，患者的预后较差，需要辅助治疗。对于LVSI阳性的Ⅰ B期患者，即使没有淋巴结转移，辅助化疗也很重要。
（八）治疗策略
子宫内膜癌的治疗以手术治疗为主，辅以放疗、化疗和激素治疗。
1.手术分期
子宫内膜癌的分期是手术病理分期，手术的目的是确定病变程度、切除子宫和双侧附件、系统的淋巴结切除，以决定术后是否需要辅助放疗或化疗。手术分期原则如下：①进腹后首先取腹水或腹腔冲洗液行细胞学检查，细胞学结果阳性并不改变分期但应单独报告。全面探查盆腹腔，对可疑部位取活检。②对于明显局限于子宫的子宫内膜癌，除非患者要求且适合保留生育功能，均需行全子宫+双侧附件切除+淋巴结切除。切除组织应避免在腹腔内粉碎，应完整取出。③手术路径可选择开腹、腹腔镜（包括机器人辅助腹腔镜）、经阴道手术，但由于微创手术具有住院时间短、手术切口感染率低、静脉血栓发生率低等优点，不影响肿瘤结局，故首选微创手术。④对于局限于子宫的肿瘤，淋巴结评估包括盆腔淋巴结切除±腹主动脉旁淋巴结切除。盆腔淋巴结包括闭孔、髂内、髂外和髂总淋巴结。具有高危因素者应行腹主动脉旁淋巴结切除，如深肌层浸润、细胞分化差、浆液性癌、透明细胞癌或癌肉瘤。⑤切除所有增大或可疑的淋巴结。可以考虑前哨淋巴结显影。⑥浆液性癌、透明细胞癌或癌肉瘤常规行大网膜活检。
2.局限于宫体者
（1）能耐受手术者：行分期手术，全子宫+双侧附件切除术+手术分期。手术路径可选择微创手术、经腹及经阴道手术，首选微创路径。手术分期原则见上述，手术分期的范围取决于术前及术中所见，对于病灶局限于内膜或浅肌层，且为高、中分化的子宫内膜样腺癌患者，淋巴结转移率较低，是否需行常规淋巴结切除尚存争议。具备下列任一条件者：①盆腔淋巴结阳性；②深肌层浸润；③G3；④特殊组织学类型如浆液性癌、透明细胞癌、癌肉瘤均需行盆腔淋巴结和腹主动脉旁淋巴结切除（至少至肠系膜下动脉水平，最好至肾血管水平），也可进行前哨淋巴结活检以替代系统性淋巴结切除。
（2）年轻患者：要求保留卵巢者，符合下列条件者可考虑保留双侧卵巢。①年龄＜40岁；②Ⅰ A期，G1；③腹腔冲洗液细胞学阴性；④术前术中评估无淋巴结转移；⑤依从性好，具备随访条件。
（3）不能耐受手术者：可给予盆腔外照射和/或阴道近距离放疗（首选）或在一些患者给予全身化疗或激素治疗。激素治疗通常用于低级别子宫内膜样腺癌，最好用于肿瘤体积小或生长缓慢的患者，可选择药物有醋酸甲羟孕酮、醋酸甲地孕酮、芳香化酶抑制剂、左炔诺孕酮宫内缓释系统等。
3.宫颈浸润或可疑宫颈浸润
（1）可疑宫颈浸润者：行宫颈活检和盆腔MRI，结果阴性者按局限于宫体者处理，行全子宫切除+双侧附件切除+手术分期。
（2）宫颈活检阳性或肉眼可见宫颈累及者：①如适合初始手术则行根治性子宫切除+双侧附件切除+手术分期或先给予盆腔外照射+阴道近距离放疗（A点剂量75～80 Gy）（2B类证据），然后行全子宫+双侧附件切除+手术分期；②不能手术者给予盆腔外照射放疗+阴道近距离放疗±全身治疗；③不能手术者也可先给予全身治疗（2B类证据）然后评估，能手术者给予手术切除，仍不能手术者给予盆腔外照射+阴道近距离放疗。
4.可疑子宫外扩散者
术前检测CA12-5、影像学检查：①若未发现子宫外扩散的证据则按照局限于宫体者处理。②腹腔/盆腔局限性病灶可切除者，则行全子宫切除+双侧附件切除+手术分期/肿瘤细胞减灭术（也可考虑术前新辅助化疗）。③有远处脏器转移者，给予全身治疗和/或盆腔外照射和/或立体定向放疗，病灶可切除者也可考虑姑息性全子宫切除+双侧附件切除。④子宫外局部区域性病灶初始手术无法切除者，可给予盆腔外照射±阴道近距离放疗±全身治疗，然后再次评估可否手术切除；远处转移者先给予全身治疗然后再次评估进行手术切除和/或放射治疗。
5.高危类型子宫内膜癌
高危类型子宫内膜癌包括浆液性癌、透明细胞癌、未分化癌和癌肉瘤，恶性程度高，易早期发生LVSI和子宫外转移。术前诊断病例发现高危类型子宫内膜癌，术前评估包括CA12-5检测及影像学检查。
（1）可施行初始手术者给予全子宫切除+双侧附件切除+手术分期/肿瘤细胞减灭术。手术病理分期Ⅰ A期者辅助：①全身治疗+阴道近距离放疗（首选）；②盆腔外照射放疗±阴道近距离放疗（2B类证据）；③选择非浸润性病例给予阴道近距离放疗；④观察随访（仅限于切除的子宫标本中无残留病灶的浆液性癌和透明细胞癌病例）。Ⅰ B期及以上者，术后辅助全身治疗±盆腔外照射放疗±阴道近距离放疗。
（2）不可手术者可给予：①盆腔外照射放疗+阴道近距离放疗±全身治疗，之后再评估手术切除；②全身治疗，之后再评估手术切除和/或放疗。
6.辅助治疗
（1）Ⅰ期子宫内膜癌：全面的手术分期可以为术后选择辅助治疗提供重要依据。Ⅰ期子宫内膜癌根据危险因素（如年龄、LVSI阳性、肌层浸润深度和组织学分级等）进行分类，辅助治疗的方案见表6-4。盆腔外照射放疗应于阴道残端愈合后尽快实施，最好不要超过术后12周。Ⅰ B期G3子宫内膜癌预后较差，尽管术后辅助盆腔放疗，仍有相当一部分病例发生远处转移，所以有学者建议在此基础上增加全身治疗，首选卡铂+紫杉醇。
表6-4 子宫内膜癌手术分期后辅助治疗
（续表）
注 a.如果这两个危险因素同时存在则强烈建议给予阴道近距离放疗；
b.如果高-中危因素符合GOG-249标准：年龄50～69岁伴有2个危险因素，或年龄＜50岁伴有3个危险因素，或年龄≥70岁伴有1个危险因素。危险因素包括：G2或G3、浸润肌层外1/2、LVSI阳性。
c.潜在危险因素包括：年龄≥60岁、肌层浸润深度、LVSI。
d.导致盆腔外照射放疗±全身治疗的危险因素有：年龄、LVSI、肌层浸润深度。年龄越大（尤其是＞60岁），LVSI范围越广，肌浸润越深（＞50%），则复发风险越高；而且危险因素越多，则复发风险越高。
e.阴道近距离放射治疗对于手术分期阴性或微小浸润的低级别病变也是一种选择。对于手术切缘阴性的根治性子宫切除术患者，也可选择观察随访。
f.联合治疗依赖于局部和远处转移风险的评估。Ⅲ C期疾病首选联合治疗。
（2）Ⅱ期子宫内膜癌：术后辅助治疗的宫颈危险因素包括：间质浸润深度、分级、LVSI。那些影响Ⅰ期子宫内膜癌辅助治疗的危险因素如肌层浸润深度和LVSI同样也影响Ⅱ期子宫内膜癌术后的辅助治疗。
（3）Ⅲ～Ⅳ期子宫内膜癌：子宫内膜癌出现子宫外病灶者复发风险增加，需要给予全身治疗为基础的辅助治疗。如转移病灶局限于淋巴结或附件则给予盆腔或延伸野放疗。
7.保留生育功能的子宫内膜癌治疗
虽然子宫内膜癌的初始治疗包括全子宫切除，但对于年轻、希望保留生育功能的早期子宫内膜癌患者，若符合一定条件者、经与生殖医学专家讨论后可以行保留生育功能治疗，而且病理类型、细胞分化等病理结果须经病理专家会诊证实。只有符合以下全部条件方可保留生育功能：①病理类型为子宫内膜样腺癌；②G1；③MRI检查（首选）或阴道超声检查发现病灶局限于子宫内膜；④影像学检查未发现转移灶；⑤无药物治疗或妊娠禁忌证；⑥患者应充分了解保留生育功能的手术并非子宫内膜癌的标准治疗方式。治疗前应咨询生殖学专家并对合适的患者进行遗传咨询。
保留生育功能治疗方案包括：甲地孕酮80～160mg/d，口服；醋酸甲羟孕酮250～500mg/d，口服；左炔诺孕酮宫内缓释系统。并进行体重控制和改进生活方式。每3～6个月进行诊刮或子宫内膜活检，若病变持续存在6～12个月则需放弃保留生育功能，行全子宫+双侧附件切除+分期手术；若6个月后病变完全缓解则鼓励患者受孕，若暂无受孕计划则予孕激素维持治疗并定期监测，生育完成后或病变有进展则需行全子宫+双侧附件切除+分期手术。
8.复发或转移性子宫内膜癌的治疗
（1）局部区域复发、影像学检查无远处转移者：对于仅局限于阴道或盆腔的复发病例，二线治疗可能有效，包括放疗和/或手术或全身治疗。①复发部位此前无放疗史者，建议给予盆腔外照射放疗±阴道近距离放疗或手术切除±术中放疗（术中放疗为3类证据）。孤立的阴道复发者术后给予盆腔外照射放疗±阴道近距离放疗；盆腔淋巴结复发者、腹主动脉旁或髂总淋巴结复发者术后补充盆腔外照射放疗±全身治疗；上腹部腹膜复发，术后有镜下残留灶者补充盆腔外照射放疗±全身治疗，有肉眼残留病灶而无症状或雌激素受体/孕激素受体阳性者首选激素治疗，有症状或G2～G3或体积较大者给予全身治疗±姑息盆腔外照射放疗。②复发部位此前仅接受阴道近距离放疗者，建议手术切除，根据术后情况同前述无放疗史者处理。③复发部位此前接受过盆腔外照射放疗者，建议手术切除和/或全身治疗±姑息放疗，或阴道近距离放疗±全身治疗。
（2）孤立转移病灶：考虑手术切除和/或盆腔外照射放疗，也可考虑全身治疗（2B类证据）。对于原发灶已控制的1～5个转移病灶的患者可行消融放疗。不能接受局部治疗或再次复发者按照播散性转移处理。
（3）播散性转移：对于低级别、无症状、激素受体阳性的弥散性转移患者，可选择全身治疗（首选激素治疗作为初始治疗）；有症状、中高级别或大块转移灶患者，可给予全身治疗±姑息性盆腔外照射放疗。
（4）全身治疗：晚期、复发和高危类型肿瘤可行全身化疗。联合化疗方案包括：首选卡铂+紫杉醇、卡铂+紫杉醇+曲妥珠单抗（用于Ⅲ/Ⅳ期或复发的HER2阳性的子宫浆液性癌）。其他化疗方案包括：顺铂+阿霉素、顺铂+阿霉素+紫杉醇、卡铂+紫杉醇+贝伐单抗等；单药多选择顺铂、卡铂、紫杉醇、脂质体阿霉素等。卡铂+紫杉醇已称为转移及复发子宫内膜癌的标准治疗，反应率40%～62%，中位PFS13个月，总生存期37个月。
（5）激素治疗：激素治疗仅适用于低级别内膜样腺癌，不适用于高级别内膜样癌、浆液性癌、透明细胞癌和癌肉瘤。激素治疗转移癌的反应预测因素有：①细胞高分化；②雌激素受体/孕激素受体阳性；③长无病间期；④盆腔外转移的部位和程度。所用药物包括孕激素、他莫昔芬、芳香化酶抑制剂、氟维司群（选择性雌激素受体调节剂）等。临床上把化疗作为复发和转移子宫内膜癌的一线治疗，激素治疗用于体力状态较差的患者或作为二线三线治疗。
（6）靶向及免疫治疗：通过检测微卫星不稳定性（MSI）状态评估肿瘤DNA错配修复功能有助于指导靶向治疗的选择。美国FDA批准了帕博丽珠单抗用于治疗所有MSI-H肿瘤，是MSI-H子宫内膜癌患者有效的二线治疗方案。最近FDA加速批准了一种新的联合疗法，酪氨酸激酶抑制剂仑伐替尼+帕博丽珠单抗。对于二线三线治疗失败的患者，可选择的治疗方案包括贝伐单抗、紫杉醇、阿霉素等。未来可通过二代测序进行体细胞突变检测识别出作为治疗靶点的突变，包括PI3K信号通路突变或同源重组修复信号通路突变。
9.全子宫切除后意外发现的子宫内膜癌（不全分期）
根据肌层浸润深度、细胞分级和LVSI情况、年龄等综合因素判断。
（1）Ⅰ A期+G1～2+LVSI阴性+年龄＜60岁者或Ⅰ A期+G3+年龄＜60岁+LVSI阴性+无肌层浸润者可观察随访。
（2）Ⅰ A期+G3+年龄≥60岁+LVSI阴性者或Ⅰ B期+G1～2+年龄≥60岁+LVSI阴性者先行影像学检查，补充阴道近距离放疗。
（3）Ⅰ A期+G1～3+LVSI阳性者、Ⅰ B期+G1～2+LVSI阳性者、Ⅰ B期+G3±LVSI者、Ⅱ期患者可选择影像学检查或手术再分期。影像学检查阴性Ⅰ期患者按前述Ⅰ期辅助治疗，Ⅱ期患者按前述Ⅱ期辅助治疗；影像学检查可疑或阳性者手术再分期，根据最后的分期给予相应的辅助治疗。