一、诊断与分型

HVTT/IVCTT是肝细胞癌发生发展过程中的表现之一，对HVTT/IVCTT的诊断必须结合肝细胞癌的诊断，若肝细胞癌诊断明确，并有HVTT/IVCTT的征象，则肝细胞癌合并HVTT/IVCTT的诊断成立。除癌栓完全阻塞下腔静脉出现布卡综合征外，HVTT/IVCTT的临床表现与未合并HVTT/IVCTT的肝细胞癌相似，诊断主要依靠其影像学表现。HVTT/IVCTT的影像学检查方法包括超声、CT平扫及增强、MRI的T1WI/T2WI/DWI及增强等，其中增强需包括动脉期、门静脉期、静脉期及延迟期，即四期扫描，癌栓在门静脉期、静脉期及延迟期显示较为清楚。磁共振血管成像可全面了解肝静脉及下腔静脉走行，特别对HVTT/IVCTT的全貌显示较好。规范化的检查方法是全面了解肝癌及HVTT/IVCTT的技术保证，是正确诊断的基础。一般在肝细胞癌诊断的基础上，若有下列影像学特征者，则HVTT/IVCTT的诊断成立：①超声示血管内栓子和主瘤灶的回声相似，多呈稍低或稍高回声，超声造影可见与主瘤同呈“快进快出”改变；彩色多普勒测定示血管腔内有血流且呈动脉性频谱，但当癌栓较小或仅有血管壁侵袭时则较难判断；②CT平扫提示肝静脉或下腔静脉内低密度或等密度病灶，少数可因癌栓内出血形成高密度病灶。增强检查的特征为肝静脉或下腔静脉内的低密度充盈缺损，癌栓呈轻度不均匀强化或无明显强化，下腔静脉壁可出现环形强化（“戒指”征）；③MRI示血管占位性病变T1加权像中呈腔内等或低信号，质子像及T2加权像中呈条状高信号，增强示充盈缺损，表现与CT相似；磁共振血管成像及冠状部可观察HVTT/IVCTT侵犯范围及癌栓头部情况，为分型及手术方式提供依据，部分下腔静脉癌栓向上生长可进入右心房，即右心房内结节样充盈缺损；④正电子发射断层显像（PET/CT）：主要用于明确是否伴有全身转移，亦可用于血栓的鉴别，因肝细胞癌合并HVTT/IVCTT易于出现远处转移，建议有条件的患者可术前行此检查。(https://www.daowen.com)

HVTT/IVCTT发生的部位、范围与预后密切相关。目前，针对HVTT/IVCTT的分型标准有日本的V v分型［6］和中国各分型［10，11］。国内HVTT/IVCTT分型标准尚不统一，包括程树群教授、严茂林教授和李爱军教授等均提出了不同的分型，共识编写委员会综合分析国内各分型及日本Vv分型的病情评估、治疗选择和预后判断等因素后，推荐使用程树群教授团队提出的HVTT/IVCTT分型。程树群教授综合癌栓近心端在下腔静脉内所处的解剖位置和预后的关系，将HVTT/IVCTT分为3型：①肝静脉型（Ⅰ型），即癌栓局限于肝静脉内；②膈下型（Ⅱ型）：癌栓位于肝后下腔静脉内，但在横膈平面以下；③膈上型（Ⅲ型）：Ⅲ a型即癌栓已经越过膈肌平面的下腔静脉，Ⅲ b型即癌栓已进入右心房内。