肝细胞癌合并HVTT/IVCTT首次治疗方法推荐
治疗原则：肝细胞癌合并HVTT/IVCTT的治疗应以肝功能基础为前提，根据肿瘤情况和HVTT/IVCTT分型，首次治疗尽量选择能最大程度去除或控制肝细胞癌原发病灶及HVTT/IVCTT的方法，强调通过联合多学科的综合治疗手段，延长生存期和改善生活质量。
1.手术治疗
手术切除是肝细胞癌合并Ⅰ、Ⅱ型HVTT/IVCTT患者有可能获得根治机会的方法，切除肝细胞癌原发灶及清除HVTT/IVCTT同时还可解除流出道梗阻，后者在一定程度上可改善患者的肝功能和生活质量。研究显示［12-15］，HVTT/IVCTT的手术疗效优于非手术治疗，尤其Ⅰ、Ⅱ型较Ⅲ型更适合手术治疗（证据级别Ⅱb），围手术期死亡率小于5%。日本的一项纳入1021例HVTT/IVCTT患者的回顾性调查结果显示，手术治疗组OS达41.0个月，明显高于非手术治疗组的21.7个月（P＜0.05）［12］；上海东方肝胆外科医院报道276例肝细胞癌合并HVTT/IVCTT患者，105例手术组的中位生存期达19.4个月，明显高于171例TACE治疗组的14.7个月（P＜0.05）［13］；Komatsu等对比了手术及放疗对于肝细胞癌合并HVTT患者的疗效，结果显示Ⅲ b期HVTT患者手术组OS达24.9个月，明显高于放疗组的9.1个月［14］；Wakayama等［16］报道13例接受手术的HVTT/IVCTT患者，其中5例行根治性切除患者的中位生存期达30.8个月，明显高于8例接受非根治性切除患者的10.5个月。
（1）手术适应证为：①Child-Pugh A级，ECOG 0～1分，除外肝外转移；②肝脏原发肿瘤可切除；③HVTT/IVCTT分型为Ⅰ、Ⅱ型。
（2）手术方式：对于Ⅰ型HVTT/IVCTT，在肝外阻断肝静脉或全肝血流阻断的情况下可通过解剖性肝切除将肿瘤及受累肝静脉一并切除；Ⅱ型HVTT/IVCTT必须采用全肝血流阻断，且在癌栓平面以上阻断下腔静脉，在解剖性切除肝肿瘤及受累肝静脉后，通过肝静脉断端将IVCTT取出或切开下腔静脉取栓。全肝血流阻断时间不应超过30min，以免影响肝、肾等功能；Ⅲ型HVTT/IVCTT癌栓近端已超过膈肌平面，若手术则需打开纵隔，切开心包，于右心房下阻断肝上下腔静脉，完成取栓；若已延伸到右心房时则一般采用心肺转流的体外循环技术来完成直视下心房切开取栓，目前认为此类患者手术风险高且受益有限，建议优先选择非手术治疗，降期后再考虑再手术。
（3）注意事项：术中操作轻柔，防止在分离时挤压患者肝静脉和下腔静脉导致癌栓脱落引起肺栓塞；术前经食管超声可能对评估下腔静脉癌栓脱落风险有益，但术前是否需要放置一次性下腔静脉滤器仍有争论。
降低HVTT/IVCTT患者术后转移复发率主要有以下措施：①辅助性TACE［17］：术后辅助性TACE可降低HVTT患者的术后复发率，延长生存时间（证据级别Ⅱ b）；②术前HAIC［18］（证据级别Ⅱ b）、辅助性靶向治疗或放化疗可能对延长患者生存期有益（证据级别Ⅲ）。
推荐1：肝功能Child-Pugh A级、ECOG 0～1分、肝细胞癌原发病灶可切除、HVTT/IVCTT Ⅰ、Ⅱ型的患者可选手术切除（Ⅱ b，B），Ⅲ型患者建议各中心谨慎选择。
推荐2：建议HVTT/IVCTT患者术后行辅助性TACE（Ⅱ b，B）。
2.非手术治疗
HVTT/IVCTT的非手术治疗适用于肝肿瘤不可切除、伴肝外转移或者Ⅲ型HVTT/IVCTT的患者，目的在于控制肝内病灶及癌栓生长，防止癌栓脱落造成严重并发症，延长患者生存时间。
（1）经皮肝动脉化疗栓塞（TACE）：是治疗不可切除肝癌合并HVTT/IVCTT的常用方法，但疗效报道不一［12，15，19］。日本的一项回顾性调查结果显示HVTT/IVCTT患者行TACE后的中位总体生存期为19.2个月，优于保守治疗组的6.0个月［12］；上海东方肝胆外科医院报道HVTT/IVCTT患者行TACE治疗后中位总体生存时间仅为4.5个月，与保守治疗组的5个月无明显差异［15］。而文献报道TACE与其他治疗方法如放疗、靶向治疗等联用则可能取的更佳的疗效，如韩国的一项回顾性调查结果［20］显示TACE联合放疗治疗肝癌合并HVTT/IVCTT患者，其中位生存期可达11～14.8个月。Koo等［21］报道了42例肝细胞癌合并HVTT/IVCTT患者，13例TACE联合放疗组的中位生存期为11.7个月，明显高于29例单纯TACE组的4.7个月（P＜0.05）；Gao等［22］报道了2例接受TACE联合索拉非尼治疗的IVCTT患者，生存时间分别为44个月和35个月。因此，建议TACE与其他治疗方法联用来提高疗效。
注意事项：肝动脉不是HVTT/IVCTT的唯一血供，文献报道［23］若IVCTT已侵犯腔静脉直径的一半，其出现额外血供的概率高达100%，因此TACE术中还需注意行左/右膈下动脉、胃左动脉等造影明确。
推荐3：肝功能Child-Pugh A或B级、ECOG 0～1分、肝细胞癌原发病灶不可切除或HVTT/IVCTT Ⅲ型的患者可选择TACE（Ⅱ b，B），术中需注意癌栓的多重血供，且建议与其他治疗如放疗、靶向治疗等联用。
（2）放射治疗：随着放疗技术的进步，3D-CRT、IMRT和SBRT等的发展可以提高靶区剂量的同时，最大限度保护正常肝组织，降低癌栓脱落风险甚至降期，可适用于肝细胞癌合并所有类型HVTT/IVCTT患者。Li等［24］回顾性研究了108例肝细胞癌合并HVTT/IVCTT患者手术和放疗的疗效，结果发现手术组和放疗组的OS无明显差异（14.5月vs 12.8月，P＞0.05）；Zeng等［25］报道了33例肝细胞癌合并HVTT/IVCTT患者，14例放疗组的位生存期达22个月，明显高于19例未接受放疗组的4个月（P＜0.05）；杨维竹等［26］报道了26例接受腔静脉支架联合放疗的IVCTT患者，其1年支架通畅率达100%，而22例仅接受腔静脉支架的IVCTT患者的通畅率仅为11.76%，证实腔静脉支架联合放疗是安全有效的。因此，建议肝肿瘤不可切除或者Ⅲ型IVCTT的肝细胞癌患者选择放射治疗，并可与其他治疗方式如手术、TACE、腔静脉支架等联用。(https://www.daowen.com)
靶区定位建议采用CT和MRI图像融合技术，来确定肝癌大体肿瘤（GTV）的范围。临床肿瘤体积（CTV）为GTV外加5～10mm。计划靶区应结合内靶区移动度、各中心摆位误差以及随机误差确定。放疗的范围目前尚存争议，应视情况决定靶区。对于原发灶小并且紧邻HVTT/IVCTT，放疗应包括原发灶和HVTT/IVCTT，总有效率可达47.6%～96%［27，28］。如果原发灶体积大、散在或远离HVTT/IVCTT，则考虑单独进行HVTT/IVCTT放疗。关于放疗最佳的剂量和分割，目前尚无足够证据，文献报道［24-29］放射总剂量为40～76Gy，分割剂量为2～7.6Gy。
目前国内报道的内放射治疗为125I粒子支架［30］，将125I粒子条固定在腔静脉支架上持续照射HVTT/IVCTT达到降低脱落风险甚至降期的效果，但临床报道较少且尚无统一的内放射剂量标准，需要进一步开展相关临床研究证实。
推荐4：肝功能Child-Pugh A或B级、ECOG 0～1分、肝细胞癌原发病灶不可切除或HVTT/IVCTT Ⅲ型的患者可选择放射治疗（Ⅱ b，B），建议同时联合TACE（Ⅱ b，A），放疗靶区可包括原发灶和HVTT/IVCTT或仅HVTT/IVCTT。
推荐5：肝功能Child-Pugh A或B级、ECOG0～1分、肝细胞癌原发病灶不可切除或HVTT/IVCTT Ⅲ型的患者可选择125I粒子支架（Ⅱ b，B）。
（3）其他治疗方法。抗病毒治疗HBV持续感染是乙肝相关肝癌发生发展、复发的重要危险因素，更是肝细胞癌患者死亡的危险因素，抗病毒治疗有助于减少术后复发及改善肝癌患者生存［31］。HVTT/IVCTT虽已是肝细胞癌发展的中晚期阶段，抗病毒治疗仍不容忽视，如何选用药物及时机已在《HBV/HCV相关性肝细胞癌抗病毒治疗专家共识》［32］中有详细论述（Ⅰa，A）。
索拉非尼［33］和仑伐替尼［34］已被CFDA批准为不可手术或转移性肝细胞癌的一线治疗药物，可适用于Child-Pugh A级所有类型肝细胞癌合并HVTT/IVCTT患者（Ⅰ a，A）。瑞戈非尼［35］适用于索拉非尼耐药后的二线治疗（Ⅰ a，A）。
EACH研究［36］结果显示含奥沙利铂的化疗方案（FOLFOX）对晚期肝细胞癌可获得部分客观疗效，患者耐受性尚好，一般情况较好或者已合并肝外转移的患者可考虑应用（Ⅰ b，A），建议同时对癌栓进行区域性治疗。
免疫检查点阻断剂（CTLA-4阻断剂、PD-1/PD-L1阻断剂等）有一定的抗肿瘤作用，但其在肝细胞癌合并HVTT/IVCTT治疗中作用尚待大规模的临床研究加以验证。
对于肝功能Child-Pugh C级，合并大量腹腔积液或消化道出血、肝性脑病表现的患者，因无法耐受针对肿瘤的治疗，建议仅行最佳支持治疗。若进行支持治疗后肝功能有好转，则可依据诊疗路径考虑相应的治疗。
此外，对于不可切除肝癌伴HVTT/IVCTT患者，建议可采用适宜的中医中药改善症状，减轻放化疗不良反应，提高生活质量。
推荐6：合并HVTT/IVCTT肝细胞癌患者检测HBV-DNA阳性，应给与核苷类似物（NAs）抗病毒治疗，并选择强效高耐药屏障药物（Ⅰ a，A）；检测HBV-DNA阴性者应高度重视治疗过程中的HBV再激活。
推荐7：索拉非尼/仑伐替尼可作为合并HVTT/IVCTT肝细胞癌患者的基本药物（Ⅰ b，A），并可与其他治疗方法如手术、TACE、放疗等联用；瑞戈非尼可用于索拉非尼耐药的二线治疗。
推荐8：全身化疗适用于合并肝外转移，肝功能Child-Pugh A或B级的肝癌合并HVTT/IVCTT患者（Ⅱ b，B），建议同时对HVTT/IVCTT进行区域化治疗。
推荐9：对于肝功能Child-Pugh C级，合并大量腹腔积液或消化道出血、肝性脑病表现的患者，建议仅行最佳支持治疗（Ⅰ a，A）。