肝癌合并BDTT诊断与分型

1.诊断及鉴别诊断

BDTT的术前诊断主要依靠影像学，肝脏占位性病变及癌栓梗阻平面以上胆管扩张是其主要影像学特征，确诊依据术后病理学检查。

（1）影像学检查手段：①超声及超声造影：超声能较好显示肝癌部位，大小及形态及梗阻以上平面胆管扩张。对肝外胆管及一级分支BDTT能较好显示，位于Ⅱ级分支以上BDTT较难显示。BDTT表现为扩张胆管内可见实性回声，呈条状及结节状，与肝癌病灶相连。超声造影可见病灶动脉期高增强，静脉期及延迟期呈低增强，部分病例消退不明显。②CT检查：平扫期，肝癌病灶和BDTT表现为低密度影，癌栓梗阻平面以上胆管扩张；动脉期肝癌病灶和BDTT快速强化，呈高密度影；门静脉期及肝静脉期快速退出，呈低密度影［11］。肝内胆管扩张在静脉期更为明显，但癌栓仅累及亚肝段时，可不伴有胆管扩张。③MRI及MRCP：癌栓梗阻平面以上胆管扩张是MRCP的主要特征，MRCP能较好显示BDTT在肝内外胆管内的位置和分布，BDTT位于肝外胆管，左右肝管及部分Ⅱ级胆管，在MRCP上表现为充盈缺损；Ⅱ级胆管以上癌栓充盈缺损较难发现，但可以通过对梗阻平面以上胆管扩张来间接判断BDTT位置。④正电子发射断层显像（PET/CT）：PET/CT主要用于排外其他部位有无转移灶，细小病灶显示率较低，针对Ⅰ b型和Ⅱ型BDTT，PET/CT可见其摄取值与原发肝癌病灶一致［12］。⑤PTC或ERCP：PTC和ERCP都属于有创检查，不作为诊断BDTT优先检查方法。PTC穿刺通常选择从健侧肝内胆管入路，一方面可以充分引流胆道，减少胆道压力，有利于健侧肝功能恢复［13］；另一方面可以作为术后胆道引流，避免放置T管。ERCP能较为直观显示胆管梗阻的部位和狭窄程度，对部分病人还可以做病理活检或相应治疗。

推荐意见1：建议肝癌合并BDTT患者的影像学诊断学方法首选MRI及MRCP（Ⅲ，A）。(https://www.daowen.com)

（2）BDTT需与以下常见情况相鉴别：①肝癌病灶压迫胆管：肝癌可压迫肝内胆管可致远端胆管扩张，影像可见肿瘤紧贴受压胆管，但BDTT所致胆管扩张，肿瘤与扩张胆管起始部有一定距离，这是两者主要区别。②肝门部胆管癌：与位于第一肝门区肝癌合并BDTT表现相似，都可表现肝门部胆管内占位和左右肝胆管扩张。肝门部胆管癌表现为肝门部胆管壁增厚，胆管肿瘤增强造影表现为渐进性强化，而肝癌及BDTT常见表现为快进快出，胆管肿瘤相关标志物升高有利于鉴别诊断［14，15］。③肝内胆管细胞癌：肝内胆管细胞癌可表现为肝占位和远端胆管扩张，病灶在CT或MRI表现与肝癌特点不同，甲胎蛋白和CA199有助于鉴别诊断。④肝癌合并胆道出血：肝癌合并胆道出血表现为腹痛，黄疸及上消化道出血。肝癌合并BDTT可表现为梗阻性黄疸，无剧烈腹痛和上消化道出血。胆管内新鲜出血在CT上表现为高密度，BDTT为低密度，前者动脉期无强化，后者静脉期有强化，有助于两者鉴别。⑤肝癌伴肝功能衰竭：终末期肝癌常伴有肝功能衰竭，也可表现为黄疸，但无肝内外胆管扩张。

2.分型

目前BDTT的分型有Ueda分型［16］、Satoh分型［17］、日本肝癌研究小组分型［18］等，这3种分型仅以癌栓分布范围为依据，且分型与预后关联性不强。程树群教授团队的研究结果［19］显示胆红素水平和BDTT侵犯范围均与治疗手段及预后密切相关。本共识编写委员会综合分析国内及国际各BDTT分型的病情评估、治疗选择和预后判断等因素后，推荐使用程树群教授团队提出的BDTT分型。该分型是唯一同时兼顾BDTT范围及胆红素水平的临床分型，提出将BDTT分为肝内型和肝外型：①肝内型（Ⅰ型），即癌栓局限于肝内，其中Ⅰ a型为胆管二级分支及以上癌栓，Ⅰ b为胆管二级分支癌栓；②肝外型（Ⅱ型），即癌栓位于肝/胆总管内，其中Ⅱ a型为总胆红素＜300μmol/L，Ⅱ b型为总胆红素≥300μmol/L。