3.3　溶栓治疗方案和抗凝/抗血小板治疗

目前，在临床应用的主要溶栓药物包括非特异性纤溶酶原激活剂和特异性纤溶酶原激活剂两大类，前者包括尿激酶和链激酶。因为非特异性纤溶酶原激活剂溶栓药物的溶栓再通率低、使用不方便，尤其不适合院前溶栓治疗，2018年版的《ST段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识》明确提出不建议应用。而特异性纤溶酶原激活剂适合院前溶栓治疗使用［14，15］。(https://www.daowen.com)

纤维蛋白特异性纤溶酶原激活剂的作用机制是将血栓内的纤维蛋白降解为纤维蛋白片段而溶解血栓，并不降解循环中的纤维蛋白原。由于急性心肌梗死早期体内促使血栓形成的凝血系统活性很高，凝血及纤溶系统处于动态平衡之中，在溶栓药物溶解的同时或之后仍然不断有新的血栓形成。因此，溶栓治疗期间及之后必须联合使用抗凝和抗血小板治疗，以抑制新的血栓形成，防止再闭塞。目前，建议应用于急性心肌梗死抗凝的药物有普通肝素、依诺肝素、磺达肝癸钠及比伐卢定。鉴于证据级别的原因及备药的便捷性，2018年版的《ST段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识》明确提出不建议院前溶栓治疗患者常规使用磺达肝癸钠和比伐卢定进行抗凝治疗。应选择普通肝素或依诺肝素作为院前溶栓治疗的辅助抗凝药物。2018年版的《ST段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识》明确提出双联抗血小板治疗是所有STEMI患者的基础治疗。所有STEMI患者若无禁忌证均应在诊断明确后尽早开始双联抗血小板治疗。对于发病前没有长期规律服用阿司匹林的患者，应立即嚼服300mg阿司匹林；对于长期服用阿司匹林的患者，再追加150mg。在阿司匹林基础上，所有溶栓患者均应口服300mg负荷剂量氯吡格雷（维持剂量75mg，每日1次）或180mg替格瑞洛（维持剂量90mg，每日2次）［16］。