四、脑血栓形成
脑血栓形成是指脑动脉主干血栓形成、血管狭窄或闭塞、引起脑局部血流减少或供血中断，脑组织缺血缺氧导致软化坏死，出现局灶性神经系统症状和体征。
（一）病因和发病机制
1.病因
（1）动脉壁病变：最常见的是动脉粥样硬化，其次为动脉类。
（2）血液成分改变：高凝状态、高血糖、血黏度增加，红细胞增多症等。
（3）血动力学异常：血流过缓，血压下降，心功能不全。
2.发病机制
动脉粥样硬化等病因使脑血管受损，粥样斑块导致血管管腔狭窄。在睡眠、失水、心律失常、心衰、休克等原因使血流缓慢、血压下降、血液黏滞度增高时，在病变的动脉壁狭窄处易形成血栓，使原已狭窄的血管阻塞，短时间内就出现脑功能障碍。
（二）临床表现
1.发病特点
动脉粥样硬化性脑血栓形成多见于50岁以上原有脑动脉硬化史者，常伴有高血压、冠心病、糖尿病。而脑动脉炎等因素引起的脑血栓形成以中青年多见。常在安静、休息或睡眠时发病，晨起时发现肢体活动不灵，言语不利。部分患者病前1～2天可有TIA表现或头痛、头昏、眩晕及肢体麻木等前驱症状。患者一般意识清楚，脉搏、呼吸、血压大多无改变，颅内压增高症状较轻。临床表现取决于梗死灶的大小和部位，神经系统局灶性症状多在发病后10余小时或1～2天内达到高峰。当大脑大面积梗死或基底动脉闭塞病情严重时，意识不清，甚至出现脑疝，引起死亡。
（1）临床类型。①完全型：指发病6小时内症状即达高峰者，常为完全性偏瘫，病情一般较重，甚至昏迷。②进展型：局限性脑缺血症状在48小时内逐渐进展，呈阶梯式加重，直至完全出现偏瘫或意识障碍等严重神经功能缺失。③缓慢进展型：起病2周后症状仍进展，常与全身或局部因素所致的脑灌流减少、侧支循环代偿不良、血栓向近心端逐渐扩展有关。④可逆性脑缺血发作或称可逆性缺血性神经功能缺损缺血：发病后神经功能缺失症较轻，但持续存在，可在3周内恢复，不留后遗症。
（2）不同部位脑血管闭塞的临床特点。①大脑前动脉：皮层支闭塞出现病变对侧下肢运动及感觉障碍，同时伴大小便功能障碍，面部少有受累。深穿支闭塞出现病变对侧中枢性面、舌和上肢轻瘫，而下肢一般较轻。双侧大脑前动脉闭塞时，可出现淡漠、欣快等精神症状及摸索动作、强握反射等。②大脑中动脉：主干闭塞出现对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲（即三偏征），若在优势半球可有失语。皮层支闭塞出现的偏瘫及感觉障碍以面部和上肢为重，非优势半球可出现对侧偏侧忽视症等体象障碍。深穿支闭塞出现上、下肢程度一致的偏瘫，一般无感觉障碍和偏盲。③大脑后动脉：皮层支闭塞出现病变对侧同向偏盲，若在优势半球，还可出现失读、失写、失记等。深穿支闭塞可出现典型的丘脑综合征，对侧深浅及精细感觉消失，伴自发性疼痛，可有轻偏瘫，还可出现锥体外系症状，如手足徐动、舞蹈、震颤等。④椎-基底动脉：椎-基底动脉主干闭塞，是危及生命的严重脑血管事件，可出现四肢瘫痪、延髓麻痹、高热、昏迷，常迅速死亡。
2.辅助检查
（1）神经影像学检查：应常规进行脑CT检查，虽早期有时不能显示病灶，但对排除脑出血至关重要。多数病例发病6小时内可出现正常，24小时后病灶区呈低密度改变。
（2）脑MRI可清晰显示早期缺血性梗死、脑干及小脑梗死、静脉窦血栓形成等，梗死后数小时即出现T1低信号、T2高信号病灶，出血性梗死显示其中混杂T1高信号。功能性MRI弥散加权成像可早期诊断缺血性卒中，发病2小时内即显示缺血病变，为早期治疗提供重要信息。
（三）诊断和鉴别诊断
1.诊断
50岁以上，有短暂性脑缺血发作或高血压、糖尿病等危险因素。常于安静状态或休息时出现偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍，失语等局部损害症状，发病急起，可缓慢加重。一般无意识障碍，大多无明显头痛和呕吐。脑脊液检查基本正常，24小时后病灶区在CT扫描中呈低密度灶。
2.鉴别诊断(https://www.daowen.com)
主要与以下疾病鉴别。
（1）脑出血：脑血栓形成有时与小量脑出血的临床表现相似，但活动中起病，病程进展快，CT可以确诊也可以鉴别，见表7-1。
表7-1 高血压性脑出血与脑血栓形成的鉴别
（2）脑栓塞：起病急骤，常有心脏病史，有栓子的来源如风心病、冠心病、心肌梗死、亚急性细菌性心内膜炎，特别是合并心房纤颤。
（四）治疗与预防
1.急性期治疗原则
发病后立即就诊，力争在起病6小时内的治疗时间窗内溶栓治疗；根据每个患者年龄、缺血性卒中类型、病情程度和基础疾病等采取支持疗法、对症治疗和早期康复治疗的治疗方案。
2.急性期治疗措施
（1）一般治疗及护理：患者早期应绝对卧床休息，取平卧位。进流质或半流质饮食，不能进食者应鼻饲。加强基础护理与心理护理，防治褥疮、泌尿道和呼吸道感染等各种并发症。
（2）早期溶栓治疗。适应于：①75岁以下患者。②急性缺血脑卒中无昏迷。③发病3小时内或在MRI脑扫描发病后6小时无异常者，或CT未显示低密度病灶。④已排除颅内出血。⑤患者本人或家属同意。禁忌证：①降血压治疗血压仍＞185/110mmHg。②有蛛网膜下腔出血或CT扫描发现出血和水肿。③有血液病出血素质，凝血障碍或使用抗凝药物。④出血凝血检查异常，血小板计数＜100×109/L。
常用溶栓药物有尿激酶（UK），25万～100万U，加入5%葡萄糖或0.9%氯化钠中静脉滴注，30分钟至2小时滴完，剂量应根据患者的具体情况来确定。也可采用DSA（数字减影血管造影）监视下超选择性介入动脉溶栓。
（3）抗凝治疗：目的在于防止血栓扩展和新血栓形成。常用药物有肝素、低分子肝素及华法林等（用法见TIA治疗）。
（4）血液稀释疗法：在血黏度过高或血容量不足时，可适当使用低分子右旋糖酐-40。低分子右旋糖酐-40的常用量为500mL静脉滴注，一天1次，连续7～10天。
（5）降纤治疗：早期应用降纤酶、巴曲酶、安克洛酶等降解血中纤维蛋白原。
（6）血管扩张剂：没有血压过低、脑内血管盗血现象等时可应用桂利嗪（脑益嗪）、尼莫地平等药。
（7）血压缺血性卒中后血压升高通常不需紧急处理，病后24～48小时收缩压＞29.3kPa（220mmHg）、舒张压＞16.0kPa（120mmHg）或平均动脉压＞17.3kPa（130mmHg）时可用降压药，如卡托普利6.25～12.5mg含服；即使有降压治疗的指征，也需慎重降压。血压过高［舒张压＞18.7kPa（140mmHg）］可用硝普钠0.5～10μg/（kg·min），维持血压在22.7～24.0/12.7～13.3kPa（170～180/95～100mmHg）水平。
（8）手术治疗：大片脑梗死，出现颅内压增高造成脑疝前，可去颅骨骨瓣减压。
3.恢复期治疗
恢复期主要是促进神经功能的恢复。对瘫痪肢体应加强被动运动及按摩，防止关节畸形。可根据条件在脑水肿消退后就开始进行，一般在发病后第十天左右在病者意识清楚下进行，可选用理疗、超声波疗法、针灸等，还可选用通经活络的中药。同时鼓励患者进行肢体活动锻炼。有失语者应进行语言功能训练。