病态窦房结综合征

八、病态窦房结综合征

由于病态窦房结综合征临床表现有以下几个特点:①多见于中老年人;②以心悸、昏厥、乏力、水肿、喘息为主要症状,舌质多淡或紫暗,脉沉缓无力;③心电图主要包括持久而显著的心动过缓、窦房阻滞、慢性房颤、过缓-过速心律失常综合征等。中医辨证以阴证、寒证、虚证为主。因此,治疗大法多立益气、温阳之原则,常用黄芪、党参、制附子、细辛、桂枝等药。临证治法如下:

1.益气温阳补肾法

病窦综合征表现为虚证、寒证主要是由于气虚阳微,病位在心,但病本在肾,心肾阳虚,阴寒内聚,心脏气阳两虚是本病的根本原因,故在温振心阳的同时,配合温壮肾阳药。代表方为麻黄附子细辛汤。该方出自《伤寒论》温经助阳是其主要功效,麻黄一般用量为3~5g,制附子6~10g,细辛2~3g,亦可加用甘草3~5g,本方治疗病窦综合征可提高心率,改善症状,疗程一般为2周至1个月,方中附子为温肾壮阳之主药,入心、脾、肾经,附子煎剂有强心作用,新近的电生理学观察表明,本品能增加窦房结的自律性,改善窦房结传导,从而增快心率。麻黄的主要成分是麻黄碱,麻黄碱能使心率增快,外周血管收缩,血压升高,且作用缓和持久。细辛性温,主要含挥发油,对心脏有正性肌力和正性频率作用。此为本方治疗病窦综合征的电生理基础。

附子制成的附子注射液治疗本病亦有明显效果,附子注射液每支2ml。含生药4g,一般每日量4~6ml,加入5%葡萄糖500ml静脉滴注,10~20滴/min。用药后胸闷、心悸、头晕都能改善,心率有所提高。

细辛有一定的毒性,对肾功能不全者慎用,使用的量一般为3g,不宜用大剂量,使用细辛可使各种自觉不适症状减轻或消失,但对快慢综合征兼阵发性房颤者宜小剂量短期使用,大剂量可诱发或加重房颤或快速心率,应予注意。

除麻黄附子细辛汤外,还可使用阳和汤治疗,阳和汤由熟地黄、白芥子、鹿角胶、炮姜炭、麻黄、肉桂、生甘草组成,对于形寒肢冷较甚者可加用制附子,临床有较好的疗效。

临床对温阳法、益气法、益气温阳法、温补肾阳法和温通心阳法用药的治疗观察表明,益气温阳法和温阳法均优于单纯益气法;益气温阳法加用麻黄,基础心率提高最显著;温补肾阳法与温通心阳法疗效无显著差异,单纯益气法不能显著提高心率,必须益气法和温阳法同用,温阳药常用制附子、细辛、淫羊藿、补骨脂、鹿角片、肉桂、巴戟天、锁阳、桂枝、干姜、麻黄;益气药常用黄芪、党参、人参、炙甘草。(https://www.daowen.com)

2.益气温阳养阴法

根据阴阳互根的观点,阳虚的同时,可出现阴虚的病理变化,而且心的主血功能又决定了阴血对心脏的营养、濡润作用,单纯使用温阳益气的药物辛热有余,有耗液伤阴之弊,因此,当以益气温阳法治疗病窦综合征效果不明显或有明显的阴虚时,可用本法治疗。

临床上常用的益气养阴方是生脉散。基本组成是人参、麦冬、五味子,亦可用党参代替人参。生脉散不仅有良好的养阴生津敛液作用,药理研究还证实对心血管系统疾病有良好的治疗效果,可以改善心功能,有正性肌力作用,可以恢复心脏正常的节律,以方制成的注射液常用以治疗心源性休克、急性心肌梗死,对实验性休克有保护、强心、升压作用。

常用的治疗方药有麻黄附子细辛汤合生脉散加减:制附子、细辛、五味子、炙甘草、党参、麻黄、麦冬、玉竹、黄芪、淫羊藿、鹿角胶,还可以下列养阴药:枸杞子、阿胶、生地黄、熟地黄、制何首乌等,也可用六味地黄丸或炙甘草汤治疗。

当病人阳虚表现不明显而以气阴两虚为主时,可以减用或不用温阳药,单用益气养阴法也可奏效,除生脉散外,还可用参杞阿胶丸(党参、黄芪、阿胶、枸杞子)。

3.益气温阳活血法

活血化瘀药能改善血液循环,提高窦房结功能和窦房结的自律性,对病窦综合征病史长、久治无效或兼有瘀血表现者用本法治疗颇为适用。常用的活血药物有红花、川芎、乳香、没药、桂枝、赤芍、丹参等,常用的方剂有保元汤(人参、黄芪、肉桂、甘草、生姜),通窍活血汤(麝香、赤芍、川芎、桃仁、红花、生姜、大枣、黄酒),活心血汤(曾学文经验方)(党参、黄芪、桂枝、郁金、玉竹、丹参、川芎、香附、当归、山楂、益母草)。