MSLT研究结果在中国黑色素瘤人群中应用的争议

联合MSLT-1和MSLT-2研究的结果提示，对于无临床转移征象的皮肤恶性黑色素瘤患者，需常规进行SNB以明确N分期，但对于前哨淋巴结阳性的患者，进一步的淋巴结清扫术不再常规进行。这意味着，对于临床Ⅰ、Ⅱ期皮肤恶性黑色素瘤的区域淋巴结的处理，可能出现SNB联合密切随访的新模式。但这一基于欧美人群临床试验得出的结果能否直接套用于中国人群，还有待进一步的探讨。

首先是MSLT-2研究本身存在的缺陷性。该研究在最初的随机分组完成后，清扫组中最终拒绝清扫的患者比例高达15%，可能会削弱淋巴结清扫的优势。其次在研究入组的人群来看，患者总体的肿瘤负荷较小，平均Breslow厚度2.7 mm的溃疡率不到40%，70%的患者仅1枚前哨淋巴结阳性，中位的淋巴结转移灶大小为0.6 mm，最后清扫组中非前哨淋巴结转移率仅11.5%，这些因素都可能使淋巴结清扫术的益处在一个相对早期预后较好的人群背景中被削弱。

根据我们对中国黑色素瘤患者的统计，原发灶平均的Breslow厚度＞3.5 mm，溃疡率可高达60%，SN阳性率近30%，清扫术后非前哨淋巴结的阳性率也近30%。因此，中国皮肤黑色素瘤患者的肿瘤负荷明显高于欧美患者，能否在临床实践中基于MSLT的结果，在前哨淋巴结微转移后直接摒弃掉CLND，还有待商榷[22，23]（图5-10）。

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图5-10　欧美和中国黑色素瘤患者淋巴结转移率的不同

因此，对于前哨淋巴结阳性后是否需要行CLND，还有待进一步的临床研究，特别是针对中国黑色素瘤的数据支持。未来可能出现的临床模式，是综合评估前哨淋巴结中的转移肿瘤负荷，包括SN阳性的数目、转移灶的直径、转移灶的部位，结合原发灶的浸润深度、溃疡、核分裂象等危险因素，以决定是否进行CLND[24，25]（图5-11）。

图5-11　未来临床Ⅰ、Ⅱ期黑色素瘤区域淋巴结的临床评估模式