四、治疗
肌张力障碍的治疗流程见（表7-2）。
表7-2 肌张力障碍的治疗流程
由于缺乏有效的根治手段，因而治疗的关键就是选择控制症状的药物。对症治疗的最初目标是减少疼痛和痉挛，减轻异常运动，阻止挛缩，实现运动功能的最大改善，而且不良反应最小。
1．药物治疗
多巴胺反应性肌张力障碍是由于14号染色体上GTP环水解酶Ⅰ基因突变所致，在儿童期出现一次或多次的姿势异常、肌张力障碍、PD综合征，并有昼夜变化。这些患儿常常被误诊为脑瘫，小剂量的多巴胺有明显的疗效，能使大部分功能恢复正常。一般情况下左旋多巴的剂量应达到600 mg/d。
肌张力障碍若伴有其他非典型的症状，如青年发病、其他神经系统症状、精神症状、系统性症状，需要排除肝豆状核变性。所进行的检查应包括血浆铜蓝蛋白、24 h尿铜、裂隙灯检查有无K-F环。该病可以通过减少饮食中铜的摄入，应用青霉胺增加铜的排除来缓解症状。
治疗原发性肌张力障碍的药物有：抗胆碱能药物、多巴胺能药物、苯二氮䓬类、多巴胺耗竭剂、多巴胺拮抗剂等。在美国，治疗肌张力障碍的抗胆碱能药物是苯海索。每日的剂量为6～80 mg，对40%～50%的7～9岁患者有效。还有研究表明对9～32岁的全身性肌张力障碍，安坦的有效率达71%，平均服药长达2.4年的患者安坦有效率为42%。每日的最大剂量是30 mg，但有些人提出其治疗剂量可达5～120 mg/d，平均达40 mg/d。国外有文献报道，某些患者需要80～120 mg/d的有效剂量。不良反应包括视力模糊、口干，短暂且轻微。越年轻的患者对大剂量和不良反应的耐受越好。这一药物比巴氯芬和氯硝西泮的效果更理想。抗胆碱能药物治疗肌张力障碍的作用机制不清。
苯二氮䓬类药物如氯硝西泮、地西泮、劳拉西泮对于治疗肌张力障碍可能有用，尤其是作为辅助治疗时。氯硝西泮可能对肌阵挛性肌张力障碍尤其有效，剂量为1～4 mg/d，由于镇静作用限制了其剂量的使用的大小。有效作用主要体现在可减少焦虑、痉挛、疼痛。
巴氯芬是一种GABAB型激动剂，通过口服和鞘内给药对肌张力障碍有效。口服剂量范围30～120 mg/d，但其镇静和戒断作用限制了其使用，儿童全身型肌张力障碍和成人局灶性肌张力障碍患者可能对巴氯芬有不同的反应，对不良反应的耐受性也不一致。鞘内巴氯芬注射对全身性肌张力障碍，尤其是伴随痉挛和疼痛的患者有效。鞘内给药采用永久性泵置入。
多巴胺耗竭剂如丁苯那嗪和甲酪氨酸已被用于缓解肌张力障碍的症状。但前者仅仅在加拿大和欧洲使用，而在美国并没有批准使用。这一药物的主要不良反应是镇静和抑郁，限制了其临床应用。
多巴胺受体拮抗剂曾经被经常用于治疗肌张力障碍，但因其不良反应如迟发性运动障碍、镇静作用、PD综合征而限制了其在临床的广泛使用。据文献报道，氯氮平，一种非典型的D4多巴胺受体拮抗剂，能改善30%的局灶性和全身性肌张力障碍患者的症状及评分。镇静和低血压是常见的不良反应，还可伴有粒细胞减少，需要每周进行血细胞检查。
据报道其他如美西律和抗心律失常药物能改善肌张力障碍。美西律具有类似于利多卡因的抗心律失常作用药物，能改善部分睑痉挛和颈肌张力障碍的症状。静脉注射剂量的利多卡因，能短暂和快速的减少肌肉收缩，其常见不良反应是胃肠道不适、头晕、镇静作用。但这一结果没有得到进一步证实。
抗惊厥药物最常用于发作性非运动诱发性张力障碍。利鲁唑为一种谷氨酸受体拮抗剂被用于对药物耐受和BTXA耐受的颈肌张力障碍，对部分患者有效。(https://www.daowen.com)
临床使用的常见药物见（表7-3）。
表7-3 临床常用药物
早在1980年，BTX注射戏剧性地改善了肌张力障碍症状，尤其是局灶型肌张力障碍，从而广泛应用于临床。BTX来源于肉毒梭状芽孢杆菌，存在于A～G 7种免疫血清学中。BTX的作用机制是阻止突触前膜乙酰胆碱释放入神经肌接头，从而导致局灶的肌肉无力，起到类似的化学去神经作用。BTX由二硫键结合的一个重链和轻链组成。重链与突触前终末受体位点结合，起转运毒素到细胞的作用。轻链的功能是作为锌指结构蛋白水解酶作用。BTXA早在1989年就被美国食品和药品管理局（FDA）批准用于治疗斜视、睑痉挛、偏面痉挛。2000年，BTXA、BTXB被批准用于治疗颈肌张力障碍。
BTX的相对禁忌证常常基于不同的个体，若患者有渐冻症（MND）或神经肌接头疾病如重症肌无力（MG）、Lambert-Eaton综合征需要注意。和氨基糖苷类药物共同使用时，由于氨基糖苷类药物增强了BTX的作用，使用时尤需注意。日前还不清楚BTX是否在人类乳汁中分泌，因而妊娠时要慎用。许多研究证明BTX注射对于局灶性肌张力障碍是安全而且有效的。事实上，尤其是眼睑痉挛、口下颌张力障碍和喉肌张力障碍，BTX可以作为首要选择，许多颈肌张力障碍和局部肢体肌张力障碍的患者可以结合口服药物一起治疗，效果较好。BTX的有效率达70%～100%。通常在最初的两周出现症状改善，持续大约3个月。不良反应见表7-4。注射局部的症状：疼痛、瘀斑、血肿为共同的不良反应。
2．外科治疗
对于药物治疗和BTX治疗无效的患者，还有外科方法可供选择。外科治疗肌张力障碍有周围和中枢两种方法。BTX注射大部分替代了颈肌张力障碍的周围神经切断术。此外，随着对PD外科治疗的病理生理机制的逐渐了解，脑深部电刺激可以用于肌张力障碍的治疗。
表7-4 BTX的不良反应
选择性的周围神经切断术被用于初发的颈肌张力障碍，不良反应包括颈肌无力和吞咽困难。部分患者手术后还需要注射BTX。选择性的肌切除术可用于眼睑痉挛和颈肌张力障碍，但大部分已经被BTX注射替代。丘脑毁损术最初用于治疗PD的开关现象，且对PD震颤和肌张力障碍等症状有改善作用。现已被用来治疗全身或局灶的肌张力障碍，其有效率达60%左右。但不良反应也很显著，包括15%轻偏瘫和构音障碍，尤其见于双侧丘脑毁损术，其他的外科方法还有苍白球毁损术，不良反应相对较轻，但双侧苍白球的毁损也可能增加发生构音障碍和吞咽困难的风险。日前神经外科用得较多的是脑深部电刺激（丘脑或苍白球），因为脑深部电刺激具有可重复性和没有明显的发生吞咽困难和构音障碍的风险。对药物和BTX注射效果差的患者有效率达50%左右，尤其是对DYT1基因突变所导致的原发的全身性肌张力障碍以及继发的全身性肌张力障碍等效果较好。不良反应包括电极所致的感染和小的硬膜下血肿等。
3．非药物治疗
理疗可作为药物和外科治疗的辅助治疗，已证明是有效的。虽然理疗的长期疗效有待进一步研究，但这种非侵入性的治疗方法具有潜在的增强其他治疗效果的作用。
4．结论
近年来，肌张力障碍的治疗选择包括有药物、外科手术和支持治疗。对肌张力障碍的病理生理机制的了解也逐步深入。当前，外科治疗，尤其是脑深部电刺激对那些药物治疗效果差的严重的肌张力障碍，已戏剧性地改变了以往的治疗方法和选择。