四、术后护理
（一）术后常规处理
ICU近年有了重大的发展，已成为临床医学的一门新兴学科，专业技术队伍不断壮大，仪器设备不断史新，监测项目更加完善。冠状动脉搭桥术后患者均被安置在心外监护室内进行严密监护。术后监护的目的是让患者尽快恢复到正常的生理状态，可转至普通病房开展治疗护理，并尽可能避免术后并发症的发生。
1.术后早期处理
（1）术后患者入ICU前：应做好准备工作。包括：清洁防压疮床垫的床单位，准备妥当：运行正常的治疗和监测设备，如呼吸机（按照患者体重完成初调，并试用无误）、监护仪、负压吸引器、人工呼吸器、氧气装置、吸痰管等，使患者及时地处于监测条件下，一旦出现意外时，能及时发现和得到处理；配备控制升压药或血管扩张剂的微量输液泵、急救复苏的电除颤等装置、急救或常规必用的药物、常用的输液及冲洗管道的肝素液、主动脉球囊反搏机，各种观察记录表格。
（2）术终回室：患者手术结束后会由手术室送至ICU。回室后，由平车搬到病床之前，要注意血压是否平稳，各管道是否连接牢固。搬动患者时要分工明确，专人托住患者头部，轻抬轻放，避免管道脱落。抬到病床上后，马上连接呼吸机、心电导线、动脉血压、血氧饱和度，听诊双肺呼吸音以确定呼吸机送气正常。待血压处于平稳状态后，更换术中带回药物至ICU输液泵上，理清并保持每条输液管道的通畅。选择中心置管较粗的分支监测中心静脉压，三通连接口处应标示该路输注液体。标示引流刻度，记录各项指标。回室30 min后采集血气分析，根据化验回报再次调节呼吸机。
（3）与术中工作人员的交接班：向麻醉师与外科医生了解手术过程是否平稳，术中所见冠状动脉病变程度、分布，冠状动脉血运重建的满意度以及是否经过体外循环。同时需要交接术中血压、心功能情况、尿量、电解质和酸碱，以及用药的反应及其用量，手术过程的特殊情况，目前正在使用的药物剂量及配制方法。与手术室护士交接患者的衣物，带同的血制品和药品，交接患者的皮肤情况，各管路是否通畅等内容，并共同填写交接记录单。冠心病患者在ICU的监护项目（表6-1）。
表6-1 冠心病患者在ICU的监护项目
2.冠状动脉旁路移植术后处理
与一般心脏手术后的处理原则相同，即维持生命体征的平稳，其特殊性是必须保持心脏血氧供需平衡、水与电解质平衡及酸碱平衡。针对左心功能状态不同的患者，术后处理侧重点有所不同。左心功能良好的患者，术后生命体征大多平稳，处理的重点是保持心脏血氧供需平衡，减慢心率和放宽负性肌力药物的运用。左心功能不全的患者，如缺血性心肌病，合并大的室壁瘤及严重的瓣膜病变，术后着重维护和提高心功能，通过维持适当的血压水平及保证心脏供血来实现心脏血氧供需平衡，减慢心率。
（1）保持心脏血氧供需平衡，补充血容量：冠心病的病理基础是由于冠状动脉发生严重粥样硬化性狭窄或阻塞而引起的心脏氧供需不平衡，术后保证心脏氧供，减少氧的消耗非常重要。导致心脏供氧量减少的原因通常包括：血容量不足、低心排综合征、心包填塞、循环负荷过重、呼吸道阻塞、胸腔积液等。而血压高、心率快、躁动、高热等原因导致了搭桥术后患者的氧耗量增多。针对上述原因，冠状动脉搭桥术后早期应控制收缩压在90～120 mmHg，观察患者引流量的多少，如无出血倾向，可控制收缩压至150 mmHg以下。由于冠心病患者术前多有高血压病史，术后可静脉应用硝酸甘油、亚宁定、硝普钠等药物控制血压。维持CVP在6～12 cmH2O，保持容量平衡，纠正低心排，保持呼吸道通畅，给予患者充分的镇静、镇痛，必要时可应用肌松剂。持续监测体温，如体温过高时，给予物理降温，若降温效果不佳时，可遵医嘱用药退热。
保持电解质和酸碱平衡：冠状动脉搭桥术后，维持电解质平衡对于预防心律失常非常重要。通常每4 h查血钾1次，如果有异常，应1～2 h复查1次。血清钾的浓度应控制在4.0～5.0 mmol/L之间。低血钾症应在短时间内纠正，可在中心静脉处持续泵入6%氯化钾溶液，在肾功能不良和尿量较少时，应适当减速。成人患者，每补给2mmol氯化钾可提高血钾0.1 mmol/L。当血钾高于6.0 mmol/L时，则有心脏骤停的危险，应给予利尿剂、高渗葡萄糖加胰岛素、钙剂、碱性药物，使血钾迅速降至正常水平。临床上一般容易忽视对镁剂的补充，它对室性心律失常有抑制作用，并能扩张冠状动脉。血清镁应维持在1.3～2.1 mmol/L范围，在2～4 h内可补充硫酸镁5 g。
（2）呼吸系统的管理：搭桥术后患者，通常给予呼吸模式的设置为容量控制。术后早期，如果患者病情稳定，清醒并配合治疗的患者，可应用间歇通气，潮气量设置为8～12 mL/kg，频率10次/min，呼气末正压（PEEP）5～8 cmH2O，以防止肺不张。使用呼吸机期间必须加强气道湿化，湿化液须使用蒸馏水，有利于肺部气体交换，防止纤毛干燥而不利于痰液的排除。若湿化使用生理盐水，会导致氯化钠颗粒沉积在气管壁上，影响纤毛活动。湿化吸入温度要求控制在28～32℃，相对湿度＜70%。调整呼吸机参数后，应定时复查血气分析。冠状动脉搭桥术后的患者，患者清醒，循环稳定时，应使患者尽早拔除气管插管，脱离呼吸机，脱机过程太长是最常见的错误。搭桥术后早期拔管可改善静脉回流，降低右心负荷，并增加左心室充盈，从而增加心排血量。可促进患者更早咳痰，排出痰液，减少肺部并发症，缩短住ICU时间，最终节省医疗开支。拔除气管插管的指标，应根据患者的具体临床表现及各项监测指标决定，当患者神志清醒，可完全配合治疗，肌力正常后，即可考虑拔除气管插管。另外，需要血流动力学稳定、无出血并发症、无酸中毒及电解质紊乱，具体拔管指征见表6-2。
表6-2 拔管指征
据文献报道，冠状动脉搭桥术后患者常于术后16～18 h拔管。对于非体外循环下心脏不停跳搭桥患者，由于没有体温循环的打击，机体生理影响不大，平均拔管时间可缩短至术后4～6 h。拔除气管插管后，可给予鼻导管吸氧或储氧面罩吸氧。每日给予雾化吸入2～3次，每次15 min。在不影响患者休息的情况下，间断给予体疗。对于术前患有慢性阻塞性肺病患者，由于痰液多且黏稠，往往较难咳出，可遵医嘱静脉应用大剂量氨溴索化痰。拔除气管插管的患者，早期要严密观察生命体征。注意呼吸形态，观察是否存在鼻翼扇动，呼吸浅快、呼吸困难，三凹征、发绀、烦躁不安等缺氧现象。对于呼吸状态不佳的患者，可考虑使用序贯通气。序贯通气时，患者感觉舒适，可以经口进食，避免了气管插管带来的相关损伤，保护了气道的防御功能，降低了院内肺部感染的发生率。
（3）血流动力学的监测：冠状动脉搭桥术后患者常需植入Swan-Ganz导管监测血流动力学和持续监测心排量。对于血流动力学改变和处理见表6-3。
表6-3 血流动力学改变和处理
（二）术后并发症的观察与处理
1.低心排血量综合征
冠状动脉搭桥术后出现LOS是非常危险的，它会引起血管收缩或移植血管的痉挛，加之血管移植物内血流量的减少，从而加重心肌缺血，进一步导致心排血量的减少，最后造成难以扭转的低血压状态。低心排可增加手术死亡率和术后并发症发生率，如呼吸衰竭、肾衰竭、神经系统并发症等。冠状动脉搭桥术后，发生LOCS的最常见原因为低血容量，可由过度利尿、失血、外周血管过度扩张、心肌收缩功能不良、外周循环阻力增强等原因造成。其他常见原因还包括心包压塞、心律失常和张力性气胸。
临床表现：烦躁或精神不振、四肢湿冷发绀、甲床毛细血管在充盈减慢、呼吸急促、血压下降、心率加快、尿量减少＜0.5 mL/（kg·h）、血气分析提示代谢性酸中毒。
预防和处理：术后早期应用正性肌力药物（如多巴胺、多巴酚丁胺）等扩血管药，补足血容量，纠正酸中毒，预防LOCS的发生。一旦临床表现提示出现低心排血量综合征，应立即报告医生，详细分析，找出原因，尽早做出相应处理。补充血容量，纠正酸中毒、减轻组织水肿、保持容量平衡。每隔30～60 min复查血气，观察分析器发展趋势，给予相应治疗。若药物治疗无效，要及时应用IABP，改善冠状动脉灌注，保护左心功能。
2.心律失常
（1）心房颤动和扑动：心房颤动是冠状动脉搭桥术后最常见的心律失常。美国胸外科学会（STS）报道，房颤发生率约为20%～30%。一般发生在术后2～3天，通常为阵发性，但可反复发作。多数心脏外科医生认为，冠状动脉搭桥术后房颤是一个较严重的问题，它对血流动力学有一定的影响。心房颤动通常由以下几个方面引起：外科损伤；手术引起的交感神经兴奋；术后电解质和体液失平衡；缺血性损伤；体外循环时间过长等。
预防和处理：①心律的监测：术后心律、心率的变化，对高龄、术前有心功能不良或房颤病史等的高危患者进行重点监护。②术后尽早应用β肾上腺素能受体拮抗剂，预防性给予镁剂。若患者已出现房颤，治疗的重要任务是控制心室率，然后再进行复律治疗，尽量恢复并维持室性心律。(https://www.daowen.com)
（2）室性心律失常：冠状动脉搭桥术后的偶发室性期前收缩，其通常不需要治疗。而出现室性心律失常如室性心动过速、心室颤动，术后并不常见，一般发生在术后1～3天。产生的主要原因如下：围术期心肌缺血和心肌梗死；电解质紊乱，如低血钾和低血镁症；血肾上腺素浓度过高；术前已有左心室室壁瘤和严重的收缩功能减退。对大多数患者来说，术后室性心律失常及其诱发因素是能被纠正的。
预防和处理：①维持水、电解质及酸碱平衡：术后早期常规每4 h检查血气离子一次，根据化验回报补充离子、调整内环境。常规应用镁剂，即使血镁正常，应用镁剂不仅可有效控制室性心律失常，还时以扩张冠状动脉，增加冠状动脉血流。②给予患者充分镇静，由于强心药物，并应用利多卡因等抗心律失常药物。
3.急性心肌梗死
由于手术技术和心肌保护技术的改善，冠状动脉搭桥术后的心肌梗死已不常见。不稳定性心绞痛患者其术后心肌梗死发生率高于稳定性心绞痛患者。发生的原因可能与以下因素有关：心肌血管重建不彻底；术后血流动力学不稳定；移植血管病变。
预防和处理：减少心肌氧耗，保证循环平稳。血流动力学支持、标准的药物治疗、纠正电解质紊乱和心律失常。术后早期，给予患者保暖有利于改善末梢循环并稳定循环，继而保护心肌供血，能有效防止心绞痛及降低心肌梗死再发生。对于心肌梗死继发低心排血量的患者，应尽早放置主动脉内球囊反搏或心室辅助装置，提供流动力学支持，减轻心脏负荷。
4.出血
冠状动脉搭桥术后的出血发生率约为1%～5%，主要原因为外科手术因素和患者凝血机制障碍、长时间体外循环、高血压和低温等。患者引流量大于每小时200 mL，持续3～4 h，临床上即认为有出血并发症。
预防和处理：术前对于稳定性心绞痛患者，提前一周停用抗血小板药物。对于不稳定性心绞痛患者，可改为低分子肝素抗凝。术后严格控制收缩压在90～1 000 mmHg。定时挤压引流，观察引流的色、质、量，静脉采血检查ACT（活化凝血酶原时间），使其达到基础值范围，确认肝素已完全中和。若出现大量快速出血，血压下降，应立即床旁紧急开胸止血。
5.急性肾衰竭
患者行冠状动脉搭桥术之前，若存在肾功能不全、高龄、瓣膜手术、糖尿病、严重左心室功能不全等情况，术后极易出现急性肾衰竭的并发症。它在术前血清肌酐正常的患者的发生率为1.1%，而术前血清肌酐升高患者的发生率为16%，其中20%的患者需行CRRT治疗。急性肾衰竭增加手术死亡率，可高达40%左右，并延长住院时问，增加患者负担。
预防和处理：对于有肾衰竭危险因素的患者，术前应避免使用肾毒性的药物。若术前出现血清肌酐升高者，在病情允许的情况下，可适当延迟手术时间，待血清肌酐值控制在较合适的范围内时，再行手术治疗。术前需合理限制液体入量以减少肾脏损害。术后小剂量的应用多巴胺2～3μg/（ kg·min），可扩张肾动脉，增加肾灌注。若患者出现严重的急性肾衰竭症状时，应及早给予CRRT支持，不能等到出现血流动力学紊乱、多脏器功能衰竭时才开始应用，宜早不宜迟。
6.脑卒中
脑卒中是造成冠状动脉搭桥术后并发症和死亡的主要原因之一。据Puskas多中心调查研究，脑卒中发生率为6%～13%。临床上将脑损害分为I型和Ⅱ型。Ⅰ型为严重的永久的神经系统损伤，发生率3%，死亡率可达到21%。Ⅱ型为轻度脑卒中，患者出院时可恢复神经系统和肢体功能，发生率为3%，死亡率为10%。
预防和处理：早期的脑卒中治疗只是支持疗法，预防才是关键。造成术后脑卒中的原吲有：升主动脉粥样硬化；房颤；术前近期心肌梗死和脑血管意外；颈动脉狭窄：体外循环等。术后需每小时观察并记录瞳孔及对光反射，麻醉清醒患者，观察其四肢活动情况。出现脑卒中的患者中，需给予头部冰帽降温，降低氧耗；防止或减轻脑水肿；使用甘露醇、激素、利尿剂、白蛋白；神经细胞营养剂和全身营养支持。若患者出现抽搐时，应立即给予镇静剂和肌松剂抑制抽搐。定时给予患者翻身、叩背，促进痰液排除防止肺部感染。
7.主动脉球囊反搏的应用
主动脉球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）是机械辅助循环方法之一，系通过动脉系统植入一根带气囊的导管到降主动脉内做锁骨下动脉开口远端，在舒张期气囊充气，主动脉舒张压升高，冠状动脉流量增加，心肌供氧增加；在心脏收缩前气囊排气，主动脉压力下降，心脏后负荷下降，心脏射血阻力减少，心肌耗氧量下降，以此起到辅助衰竭心脏的作用。对于冠状动脉搭桥术后出现心力衰竭、心肌缺血及室性心律失常等并发症而药物不能控制者，应及早使用IABP。但是由于IABP是有创植入性操作，并且使用期间需维持ACT在较高的水平。因此，在使用IABP期间易出现并发症，延长患者的住院时间。据文献报道，应用IABP的并发症发生率为13.5% ～36%，可出现下肢缺血、球囊破裂、感染、出血、血肿、栓塞、动脉穿孔、主动脉夹层等并发症。
预防与处理：
①下肢缺血：下肢缺血为多见的并发症，由于IABP管堵塞动脉管腔或血管内血栓脱落栓塞影响下肢供血有关。表现为IABP术后，患侧疼痛、肌肉萎缩、颜色苍白、末梢变凉、足背动脉消失。
术前应选用搏动较好的一侧植入导管；选择合适的型号；适当抗凝；持续搏动，不能停，以防止停搏时在气囊表面形成血栓在搏动时脱落。术后每15 min对比观察双侧足背或胫后动脉搏动，注意患肢皮肤的温度、颜色变化。抬高下肢，4～6 h行功能锻炼，以促进下肢血液循环遵医嘱给予肝素化，每2～4 h监测ACT，调整ACT在正常值的1.5倍左右。给予患者翻身时，避免患侧屈膝屈髋，防止球囊管打折引起停搏。若出现机器报警，应立即处理，避免机器停搏导致患者出现生命体征变化。
②球囊破裂：主要原因为在插入气囊导管时，尖锐物擦划气囊；动脉粥样硬化斑块刺破气囊；动脉内壁有突出的硬化斑块，气囊未全部退出鞘管或植入锁骨下动脉内形成打折、弯曲，该部位膜易打折破裂。
术前应常规检查气囊有无破裂，避免接受尖锐、粗糙物品。了解患者血管造影是否有斑块，了解术中置IABP管是否困难。临床表现为反搏波形消失，导管内有血液流出。一旦发现，需立即停止反搏，拔出气囊导管，否则进入气囊内的血液凝固，气囊将无法拨出，只能通过动脉切开取出。
③感染：常见于动脉切开植入导管。术后需加强无菌操作，及时更换被血、尿污染的敷料，并密切观察IABP置管处伤口有无红、肿、热，痛等感染征象。同时每日监测体温、血象的动态变化情况，如有异常及时报告。遵医嘱全身及切口局部应用抗生素。
（三）术后康复护理
冠状动脉搭桥术后患者，尽早进行科学的康复锻炼对术后顺利恢复有很大的帮助。有效的康复锻炼可以扩张冠状动脉，在一定程度上预防冠脉搭桥的狭窄和闭塞，促进血液循环，促进伤口愈合，促进心功能恢复，预防肺部、消化道等各器官并发症发生，使患者尽快恢复正常生活。并且，随着患者活动量的逐步增加可有效预防深静脉血栓形成，还能改善血流动力学状态。患者在ICU转回病房后，病情趋于平稳，除进行必要的抗生素和相关药物治疗外，需加强康复护理。
为了有效地进行肺部扩张，尽早恢复吹气球训练，方法同术前，可防止肺不张，减轻肺间质水肿。据报道，此项训练能明显改善缺氧和二氧化碳潴留。吹气球训练的同时，配合定时雾化吸入每日4次，每次15 min。雾化吸入后痰液稀释，较易咳出，此时可鼓励患者咳嗽，惧怕切口疼痛是患者不愿意咳嗽的主要原因，可采取胸带同定伤口、护士协助按压伤口等方法缓解咳嗽时引起的疼痛。同时，可教会患者采取“抱胸式”咳嗽的方法，即鼓励患者深吸气后双手交叉抱于胸前，每当用力咳出时，双手用力向身体内抱胸，此方法可减轻咳嗽时震动引起的疼痛，并且患者可自行控制抱胸的时机和力度。
鼓励患者进食高蛋白、高热量饮食，既为康复训练储备能量也可促进手术刀口的愈合。南ICU转回病房24～48 h后，在患者体力允许情况下，护士协助患者在床上慢慢坐起，待适应后再缓慢移到床边，直到搀扶站起。切记，患者由于卧床时间较长，初次活动会感到乏力、头晕、四肢无力，同时还有谨防直立性低血压的发生。早期活动可搀扶离床短距离步行，72 h后根据患者体力和心功能的恢复情况逐渐加大活动量，可沿病房走廊步行。若扩胸运动导致患者牵拉伤口引起疼痛，为防止关节僵硬，可鼓励患者多做一些柔软的伸展运动，例如，上肢缓慢抬起，举过头顶或者两手缓慢平举，以不引起疼痛为宜，逐步增加动作幅度。鼓励患者生活自理包括洗脸、刷牙、自己进餐和大小便等。可促进上肢功能锻炼，又在一定程度上增加了运动量。此时，嘱患者多进食蔬菜、水果等易消化饮食，排便时切勿用力，如厕时动作宜迟缓，防止血压骤升骤降发生意外。患者一旦生活自理能力恢复后，既满足了患者自我实现的需求，也增加了患者的自信心，利于患者心态的调整，病情的恢复。
在进行康复锻炼时，要求患者逐渐加大运动量，不可急于求成，应以患者能自我耐受、不感过度疲劳、无心慌气短、不诱发心律失常和剧烈胸痛为度。