一、肺炎概述
肺炎（pneumonia）是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由多种病因引起，如感染、理化因素、免疫损伤等。尽管新的强效抗生素不断投入应用，但肺炎的发病率和病死率仍很高，究其原因可能有病原体变迁、病原学诊断困难，易感人群结构改变，如社会人口老龄化、部分人群贫困化加剧等。老年人、伴有基础疾病或免疫功能低下者，如COPD、应用免疫抑制剂、糖尿病、尿毒症、艾滋病等并发肺炎时病死率高。
（一）病因与分类
本病以感染为最常见原因，如细菌、真菌、病毒、寄生虫等，还有理化因素、免疫损伤、过敏及药物等。
1.按病因分类
病因学分类对于肺炎的治疗有决定性意义。
（1）细菌性肺炎：是最常见的肺炎，病原菌为：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌等需氧革兰阳性球菌；肺炎克雷白杆菌、铜绿假单胞菌等需氧革兰阴性杆菌；棒状杆菌、梭形杆菌等厌氧杆菌。
（2）非典型病原体所致肺炎：常由支原体、军团菌和衣原体等引起。
（3）病毒性肺炎：由冠状病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等引起。
（4）真菌性肺炎：由白念珠菌、曲菌、放线菌等引起。
（5）其他病原体所致肺炎：由立克次体（如Q热立克次体）、弓形虫（如鼠弓形虫）、原虫（如卡氏肺囊虫）、寄生虫（如肺包虫、肺吸虫、肺血吸虫）等引起。
（6）理化因素所致肺炎：放射性损伤可引起放射性肺炎，重者可发展为肺广泛纤维化；胃酸吸入可引起化学性肺炎；吸入刺激性气体、液体等化学物质，亦可引起化学性肺炎，重者出现呼吸衰竭。
2.按患者环境分类
由于病原体检出在技术及实施上有时存在困难，结果报告相对滞后，而在不同环境下肺炎病原体的分布和临床表现有各自不同的特点，处理和预后也有差异。因此，按患病环境可将肺炎分为：
（1）社区获得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）：也称医院外获得肺炎，是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。传播途径为吸入飞沫、空气或血源传播。致病菌中肺炎链球菌比例虽在下降，但仍为最主要的病原体；非典型病原体所占比例在增加；耐药菌普遍。
（2）医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP）：简称医院内肺炎，是指患者在入院时既不存在、也不处于潜伏期，而是在住院48小时后发生的感染，也包括出院后48小时内发生的肺炎。其中以呼吸机相关肺炎最多见，治疗和预防较困难。误吸口咽部定植菌是HAP最主要的发病机制。常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、大肠杆菌、肺炎克雷白杆菌等。除了医院，在老年护理院和慢性病护理院生活的人群肺炎易感性亦高，临床特征和病因学分布介于CAP和HAP之间，可按HAP处理。
3.按解剖分类
（1）大叶性肺炎：病原体先在肺泡引起炎症，经肺泡间孔（Cohn孔）向其他肺泡扩散，致使病变累及部分肺段或整个肺段、肺叶，又称肺泡性肺炎。主要表现为肺实质炎症，通常不累及支气管。致病菌以肺炎链球菌最为常见。
（2）小叶性肺炎：指病变起源于支气管或细支气管，继而累及终末细支气管和肺泡，又称支气管性肺炎。X线显示病灶融合成片状或大片状阴影，密度深浅不一，且不受肺叶和肺段限制，区别于大叶性肺炎。致病菌有肺炎链球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原体等。
（3）间质性肺炎：以肺间质炎症为主，包括支气管壁、支气管周围间质组织及肺泡壁。由于病变在肺间质，呼吸道症状较轻，异常体征较少。可由细菌、支原体、衣原体、病毒或肺孢子菌等引起。
（二）诊断要点
根据症状、体征、实验室及胸部X线等检查可确定肺炎诊断。
1.症状和体征
一般急性起病，典型表现为突然畏寒、发热，或先有短暂“上呼吸道感染”史，随后咳嗽、咳痰或原有的呼吸道症状加重，并出现脓性痰或血痰，伴或不伴胸痛。胸部病变区叩诊呈浊音或实音，听诊有肺泡呼吸音减弱，或管样呼吸音，可闻及湿啰音。
2.实验室及其他检查
（1）血常规：细菌性肺炎可见血白细胞计数和中性粒细胞增高，并有核左移，或细胞内见中毒颗粒。年老体弱、酗酒、免疫功能低下者白细胞计数可不增高，但中性粒细胞比例仍高。
（2）胸部X线：可为肺炎发生部位、严重程度和病原学提供重要线索。如呈肺叶、段分布的炎性浸润影，高度提示为细菌性炎症；非均匀浸润，呈斑片状或条索状阴影，密度不均匀，沿支气管分布，则多见于细菌或病毒引起的支气管肺炎：空洞性浸润，常见于葡萄球菌或真菌感染。病变吸收与年龄、免疫状态和病原体有关，如超过1个月未完全吸收者，多与伴有慢支、肺气肿等基础疾病有关。
（3）病原学检查：最常用的病原学检测方法是痰涂片镜检及痰培养，具有简便、无创等优点。痰涂片革兰染色有助于初步诊断，但易受咽喉部寄殖菌污染。为避免上呼吸道寄殖菌污染，应在漱口后取深部咳出的痰液送检，或经纤支镜取标本检查，结合细菌培养，诊断敏感性较高。必要时做血液、胸腔积液细菌培养，以明确诊断。
3.我国制订的重症肺炎的标准
（1）意识障碍。
（2）呼吸频率＞30次/分。
（3）PaO2＜60 mmHg＞PaO2/FiO2＜300，需行机械通气治疗。
（4）血压＜90/60 mmHg。
（5）胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48小时内病变扩大≥50%。
（6）尿量＜20 mL/h，或＜80 mL/4小时或急性肾衰竭需要透析治疗。
（三）治疗
1.抗感染治疗是肺炎治疗的最主要环节
选用抗生素应遵循抗菌药物治疗原则，即对病原体给予针对性治疗：根据本地区肺炎病原体的流行病学资料，按社区获得性肺炎或医院感染肺炎选择抗生素进行经验性治疗，再根据病情演变和病原学检查结果进行调整。抗生素治疗后48～72小时应对病情进行评价，治疗有效表现为体温下降、症状改善、白细胞逐渐降低或恢复正常，而X线胸片病灶吸收较迟。
2.对症和支持治疗
对症和支持治疗包括祛痰、降温、吸氧等治疗。
3.预防(https://www.daowen.com)
及时处理并发症。
（四）常见护理诊断/问题
1.体温过高
与肺部感染有关。
2.清理呼吸道无效
与气道分泌物过多、痰液黏稠、胸痛等有关。
3.潜在并发症
感染性休克。
（五）护理措施
1.基础护理
（1）休息与环境：高热患者应卧床休息，以减少氧耗量，缓解头疼、肌肉酸疼等症状。病房保持安静、并维持适宜的温湿度。
（2）饮食护理：提供足够热量、蛋白质和维生素的流质或半流质饮食，以补充高热引起的营养物质消耗。鼓励患者多饮水，每日1～2 L，以保证足够的入量并有利于稀释痰液。
（3）口腔护理：鼓励患者经常漱口，保持口腔清洁，口唇疱疹者局部涂抗病毒软膏，防止继发感染。
2.专科护理
（1）病情观察：监测并记录生命体征，以便观察患者热型，协助医生明确诊断。重症肺炎不一定有高热，重点观察儿童、老年人、久病体弱者的病情变化。
（2）高热护理
①观察病情：观察体温、脉搏、呼吸、血压变化情况，尤其是儿童、老年人、久病体弱者。
②保暖：寒战时可用热水袋、添加被褥予以保暖，若用热水袋时避免烫伤；遵医嘱使用异丙嗪及地塞米松等药物。
③降温护理：高热时可物理降温，如乙醇（酒精）擦浴、冰袋（冰帽）冰敷，或遵医嘱给小剂量退热药降温。在降温过程中注意观察体温和出汗情况，儿童注意防止惊厥，过度出汗应及时补充水分以防脱水，大量出汗者协助患者温水擦浴，及时更换衣服和被褥。
④及时补充营养及水分：发热时机体分解代谢增加，患者消化吸收功能减低，宜进食高热量、易消化的流食或半流食，鼓励患者多饮水，失水明显或暂不能进食者遵医嘱静脉补液。
（3）促进排痰：采取有效咳嗽、翻身、拍背、雾化吸入等，必要时遵医嘱予患者祛痰剂等方法促进排痰。
3.用药护理
遵医嘱使用抗生素，观察疗效和不良反应。用头孢唑林钠可出现发热、皮疹、肠道不适等不良反应，偶见白细胞减少和丙氨酸氨基转移酶增高；喹诺酮类药物（氧氟沙星、环丙沙星）偶见皮疹、恶心等；氨基糖苷类抗生素有肾、耳毒性，老年人或肾功能减退者，应特别注意观察是否有耳鸣、头晕、唇舌发麻等不良反应的出现。
4.潜在并发症：感染性休克。
（1）病情监测
①生命体征：有无心率加快、脉搏细速、血压下降、脉压变小、体温不升或高热、呼吸困难等，必须进行心电监护。
②精神和意识状态：有无精神萎靡、表情淡漠、烦躁不安、神志模糊等。
③皮肤、黏膜：有无发绀、肢端湿冷。
④出入量：有无尿量减少，疑有休克应监测每小时尿量。
⑤实验室检查：有无血气分析等指标的改变。
（2）感染性休克抢救配合：发现异常情况，立即通知医生，并备好抢救药品和抢救物品，并积极配合抢救。
①体位：患者取仰卧中凹位，抬高头胸部约20°、抬高下肢约30°，有利于呼吸和静脉血同流。
②吸氧：给予中、高流量吸氧，维持PaO2＞60 mmHg，改善缺氧状况。
③补充血容量：快速建立两条静脉通道，遵医嘱给予右旋糖酐或平衡液以维持有效血容量，降低血液黏滞度，防止弥散性血管内凝血。严密监测患者生命体征、意识状态的变化，必要时留置导尿管以监测每小时尿量；补液速度的调整应考虑患者的年龄和基础疾病，可用中心静脉压作为调整输液速度的指标，中心静脉压＜5 cmH2O时可适当加快输液速度，中心静脉压达到或超过10 cmH2O时，输液速度不宜过快，以免诱发急性心力衰竭。下列数据提示血容量已补足：口唇红润、肢端回暖、收缩压＞90 mmHg、尿量＞30 mL/h以上。如血容量已补足，尿量仍＜20 mL/h，尿比重＜1.018，应及时报告医生，警惕急性肾衰竭的发生。
④用药护理：a.遵医嘱输入多巴胺等血管活性药物。根据血压调整滴速，以维持收缩压在90～100 mmHg为宜，保证重要器官的血液供应，改善微循环。输注过程中注意防止药液外渗，引起局部组织坏死和影响疗效。b.联合使用广谱抗菌药物控制感染时，应注意药物疗效和不良反应。
5.心理护理
由于起病急、症状明显、病情较重，往往会给患者带来种种心理问题，如怕耽误工作或学习、担心预后等。护理人员要安慰患者，解除患者顾虑，使患者能以积极心态配合治疗、护理，早日康复。
6.健康指导
（1）疾病预防：指导避免上呼吸道感染、过度疲劳、酗酒等诱因。加强体育锻炼，增加营养。长期卧床者应注意经常改变体位、翻身、拍背，促进痰液的排出。易感人群如年老体弱者、慢性病患者可接种流感疫苗、肺炎疫苗等，以预防发病。
（2）疾病知识指导：对患者及家属进行有关肺炎知识的教育，使其了解肺炎的病因和诱因。指导患者遵医嘱服药，出院后定期随访。出现高热、心率增快等症状及时就诊。